1、第 36 卷第 6 期2022 年12 月长治医学院学报JOUNALOFCHANGZHIMEDICAICOLLEGEVol36No6Dec2022 个例报道 作者单位:1 长治医学院第一临床学院(046000);2 山西医科大学第二医院妇产科;3 长治医学院附属和平医院妇科作者简介:冯秀秀，女，在读硕士，研究方向:妇科肿瘤;通信作者:靳双玲，女，硕士，主任医师，研究方向:妇科肿瘤的诊治，Email:jinshuan-glingdoc 163com。继发性阴道肠型腺癌及卵巢转移的结肠癌 1 例并文献复习冯秀秀1王志莲2靳双玲3关键词结肠癌;继发性阴道肠型腺癌;卵巢转移;病理;免疫组织化学中图分类
2、号781.4文献标识码A文章编号10060588(2022)0645003无症状或症状不明显的原发隐匿性结肠癌以阴道转移性腺癌为首发，并伴有同时性卵巢转移的报道十分罕见。本文报道 1 例女性生殖系统癌症为初始表现的原发隐匿性结肠癌病例，并进行文献复习，旨在探讨其临床诊治要点，为同行提供临床经验。1病例资料患者，女，67 岁，既往体健。因“右下腹针刺痛3+个月”于 2022 年 3 月 17 日入我院。绝经 14 年，入院前 3 月余(2022 年 1 月 1 日)无明显诱因出现右下腹针刺痛，持续数秒，自行缓解，间断再发作数次，不伴其他异常及不适症状。入我院前曾就诊于当地多家医院，多次查妇科 B
3、 超均提示右附件区混合性包块(约 4 cm4 cm)，未予特殊处理。于我院妇科门诊行妇科检查，外阴:经产型;阴道:畅，前壁中段见 3 cm3 cm 溃疡型病灶，质脆，触血(+);宫颈:光，充血，触血();宫体:萎缩;右附件区可扪及约 5 cm5 cm 实性包块，质硬，界欠清，不活动，触痛(+);左附件区未及明显异常;三合诊:道格拉斯窝空虚，右附件区包块同双合诊，宫旁可及增厚组织。我院妇科 B 超提示右附件区见大小约 4.3 cm3.3 cm 混合性包块，边界可见，彩色多普勒血流显像:未见明显血流信号。经阴道镜评估阴道溃疡型病灶后，行阴道前壁病灶活检术(20220228)，术后病理(202203
4、05):阴道壁:腺癌;免疫组化法检测:E()、P()、CK()、PAX8()、CDX2(+)、MUC6、MUC5AC()、Ki67(50%)，villin(+)，结合免疫组化助诊，考虑阴道转移性中分化腺癌，胃肠道来源。入院时神志清楚，心肺未及明显异常。患者育 2 子，既往史、家族史、个人史均无特殊。辅助检查:肿瘤标志物未见异常;液基细胞学检测:宫颈低度鳞状上皮内病变;HPV 检查:阴性。胸部 CT 及上腹部CT 增强未见明显异常。下腹部 CT 增强:乙状结肠上段管壁略增厚，周围系膜区稍增大淋巴结;盆腔 CT 增强:右附件区分叶状多房囊实性肿物(33.4 mm43 mm)，囊壁内见不规则实性结节
5、，考虑右附件恶性转移瘤可能或卵巢癌可能。胃镜、全结肠镜未见明显异常。CT 引导下右侧卵巢组织穿刺:病理见个别异型细胞。根据症状、体征及辅助检查，术前诊断考虑盆腔肿物(恶性可能)，来源于回盲部或卵巢可能;阴道前壁转移性中分化腺癌。经过充分的术前准备及多学科团队(Multidisciplinary team，MDT)讨论后行腹腔镜探查。术中见右侧回盲部肠管包绕粘连并固定于右侧腹壁，且呈外侵性改变，局部肠壁增厚 3 cm3 cm2 cm，质硬，右附件不可见，子宫萎缩，左附件外观正常，网膜、乙状结肠及直肠系膜表面见散在结节，直径 1.0 cm1.5 cm 不等，余腹腔脏器未见肿瘤累及;分离粘连，见右附
6、件区约4 cm4 cm 包块，术中送快速冰冻病理检查，提示右附件转移性腺癌。经外科会诊，并与家属充分的沟通病情后，决定由腹腔镜探查中转开腹后，行全子宫双附件、大网膜、阑尾切除、右半结肠姑息性切除术、肠系膜表面病灶切除、直肠表面病灶切除、右侧盆腔部分淋巴结切除术(髂外动、静脉间、闭口淋巴结)、阴道壁大部分切除术，术后阴道留054第 6 期冯秀秀等继发性阴道肠型腺癌及卵巢转移的结肠癌 1 例并文献复习存前壁约 1 cm，后壁约2 cm。术后病理检查:眼观肠管约长 17 cm，管径 23.5 cm，距一侧切缘 7 cm 可见一 4 cm3 cm 粗糙面;右卵巢灰白包块 1 个，大小 5.0 cm4.
7、5 cm2.2 cm，切面灰白，大部分实性，局部可见一囊腔，最大径2.0 cm，内为灰黄色液体。镜检结肠，于低倍镜下见肿瘤细胞呈腺管状分化，部分区域融合呈巢片状，高倍镜下见肿瘤细胞核大深染，异型性明显，可见核分裂象及坏死灶见图 1，肿瘤侵及肠壁浆膜外，癌细胞侵及卵巢及阴道壁右卵巢病理结果见图 2。复阅阴道溃疡病灶活检切片镜下观同上(见图 3)。阴道切缘阴性，子宫及左附件术后病理未见异常。图 1右半结肠病理为中分化腺癌(HE100)图 2右卵巢病理为中分化腺癌(HE100)图 3阴道溃疡型病灶病理为中分化腺癌(HE100)送检肠组织免疫组化法检测(见图 4、图 5):CK20(+)，CDX2(+
8、)，villin(+)，MUC 2(+)，MUC5AC()，MUC6()，P()，E()，PAX8()，WT1(+/)，CK7();右卵巢组织免疫组化法检测(见图 6、图 7):CK20(+)，CDX2(+)，MUC2(+)，MUC5AC()，MUC6()，CK7();结合病史及免疫组化结果，考虑结肠中分化腺癌，右侧卵巢浸润性中分化腺癌。图 4肠组织免疫组化结果 CK20(+)图 5肠组织免疫组化结果 villin(+)图 6右巢组织免疫组化结果 CDX2(+)图 7右巢组织免疫组化结果 CK20(+)综上所述，根据病理及免疫组化结果，考虑阴道腺癌及右卵巢中分化腺癌均为转移性病灶，来源于肠道可
9、能性极大，结肠癌变病灶为原发灶。术后诊断:右结肠中分化腺癌，卵巢转移性中分化腺癌，阴道转移性中分化腺癌。术后恢复顺利，住院时长 17 d，拟出院 2 周后补充治疗;术后 2 周随访患者一般情况好。2讨论原发性阴道癌极为罕见，占女性生殖道所有恶性病变的 2%1。绝大多数阴道癌为转移性，通常继发于宫颈腺癌2。绝经后或性交后阴道出血、恶臭的水样分泌物、盆腔肿块感或不适的泌尿或胃肠道症状为其主要临床表现。结直肠癌卵巢转移多见于单侧，且以腺癌多见3。女性结直肠癌患者卵巢转移发生率约 1.6%7.2%4，多发生于 4565 岁围绝经期妇女，其中同时性卵巢癌发生率为 0.6%4.1%5，临床表现常有腹胀、腹
10、痛、盆腔积液等。增强 CT 最常见的征象为卵巢体积增大，表现为囊性、实性或混合性包块(绝经前女性5 cm，绝经后女性2.5 3cm)。卵巢转移癌囊实性混合包块 B 型超声表现为边界清，3 个囊区，囊区呈类圆形且壁光整、内无乳头或实性回声，阻力指数低(0.5)6。大体病理表现为双侧受累，多数呈表面光滑、多发结节、包膜完整的囊实性肿物;典型的结直肠癌卵巢转移的分子分型表现为 CK7()，CK20(+)，CA125()，CEA(+)，CDX2(+)。结肠癌卵巢转移患者预后较差，经多学科讨论以手术为基础的个体化治疗方案可带来生存获益。154长治医学院学报2022 年第 36 卷结肠癌一般转移部位为肝脏
11、肺部，阴道转移极为罕见。目前认为，继发性阴道恶性肿瘤多来自相邻器官恶性肿瘤的直接蔓延、浸润以及淋巴转移，来 自 远 隔 器 官 的 血 行 转 移 较 少4。MACHAL2 等提出了 4 种假设解释癌症从结肠扩散到阴道的机制，第1 种为经坐骨直肠窝直接转移;第 2 种为肿瘤经淋巴管逆行转移;第 3 种为经输卵管和子宫侵入阴道，第4 种从结肠扩散到卵巢丛或者宫旁静脉，然后扩散到阴道静脉。同时性卵巢转移是指在结直肠癌确诊前、确诊时或术中发现的卵巢转移;异时性卵巢转移，即在结直肠癌根治术后或其他初始治疗后发生的卵巢转移，常发生在结直肠癌初次诊断后 2 年内7。林羽赫8、曲晶磊9、殷敏10 等先后报道
12、关于大肠癌转移至卵巢的案例，但以继发性阴道肠型腺癌为首发并同时性卵巢转移的大肠癌罕见报道。根据患者临床症状及诊疗过程，从临床表现方面分析，不伴有阴道分泌物增多、不规则阴道流血、排尿痛、血尿、肛门坠胀、排便困难等转移性阴道腺癌的表现;无右半结肠癌患者常见原因不明的贫血、乏力、消瘦、低热症状;更不伴有结直肠癌卵巢转移的腹胀、腹围增大、腹盆腔肿块、排便困难、腹盆腔积液等表现，且转移性卵巢病灶为单侧受累，此外，阴道转移性病灶发生部位及分化程度与上述周先容等3 的临床研究分析结果尚不一致。该病例临床症状、阴道及卵巢转移性病灶的部位、性质均不具有转移性阴道癌的一般性与规律性。辅助检查方面分析，术前全结肠镜
13、未见明显异常，但初步诊断考虑盆腔肿物有来源于肠道可能，术前考虑行消化道造影助诊，其是否会引发肠梗阻，使一般情况恶化有待研究。在入院前多次进行子宫附件超声检查，忽略了阴道溃疡型病灶，若在患者辗转诊治的过程中发生阴道病灶破溃致大量出血将造成严重的后果。因此，在临床诊疗过程中，准确、及时且仔细的妇科检查至关重要，对于阴道可疑病灶，行阴道镜评估并取病理组织十分必要。此病例得到了及时治疗，尚未造成严重不良后果。该病例病情复杂、常规检查不能确诊、分期，可选择 PET-CT 作为辅助检查。诊断方面分析，难点在于阴道溃疡型病灶为临床首发，首先应明确其性质，其次，判断阴道转移性腺癌的原发病灶及卵巢转移性癌的原发
14、病灶是否为同一来源，需依赖病理及免疫组化进行判断。但对于转移灶发生的先后顺序及转移的分子机制，目前尚无定论。由该病例可见，对于无症状或者症状不典型隐匿性原发性结肠癌患者，如何快速准确诊断以免延误病情，尚需进一步研究。治疗方面分析，结肠癌采用多学科联合治疗团队的诊疗模式11。针对以继发性阴道肠型腺癌伴卵巢转移目前尚无明确的治疗方案，需经 MDT团队对患者的一般状况、疾病诊断、分期、发展及预后做出全面评估，并根据当前国内外治疗规范和指南，制订并实施最适合、最优的个体化整合诊治方案7，11。参考文献 1ADAMSTS，OGES LJ，CUELLO MA Cancer of the vagina:20
15、21 updateJ Int J Gynaecol Obstet，2021，155(1):1927 2MACHAL F，LEOUX A，HOFFSTETTE S，et al Vaginalmetastasis revealing colon adenocarcinomaJ Int J Colorectal Dis，2006，21(8):861862 3陈怡，张颖，王颖结直肠癌卵巢转移的研究现状及进展J 中华结直肠疾病电子杂志，2020，9(5):498501 4于梦婷，蒋瑶，秦娟乙状结肠癌晚期卵巢转移 1 例并文献复习 C/贵州省中西医结合学会妇产专业委员会二届一次会议论文集，2021:176
16、182，23 5中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会阴道恶性肿瘤诊断与治疗指南(2021 年版)J 中国癌症杂志，2021，31(6):546560 6苏继莲，唐黎晶，应伟雯卵巢转移癌的超声图像特征J 中国医学影像学杂志，2009，17(2):111113 7王锡山，孙力，崔书中，等中国结直肠癌卵巢转移诊疗专家共识(2020 版)J 中华结直肠疾病电子杂志，2020，9(2):115121 8林羽赫，姚威，费倩，等大肠癌卵巢转移 2 例报道并文献复习 J中国医科大学学报，2022，51(2):187189 9曲晶磊，曲秀娟，张敬东，等乙状结肠癌卵巢转移一例J 中华结直肠疾病电子杂志，2019，8(1):8587 10殷敏，陈爱平妊娠合并结肠癌卵巢转移一例J中华妇产科杂志，2019(2):124125 11中国抗癌协会，中国抗癌协会大肠癌专业委员会中国恶性肿瘤整合诊治指南结肠癌部分J中华结直肠疾病电子杂志，2022，11(1):116(收稿日期:20220710;修回日期:20221020)254
