1、-101-中国医学创新第 20 卷 第 5 期（总第 611 期）2023 年 2月经验交流 JingyanjiaoliuMedical Innovation of China Vol.20,No.5 February,2023福建医科大学附属漳州市医院福建漳州363000通信作者：曾群章经腹膜外途径永久性乙状结肠造口在腹腔镜下腹会阴直肠切除术中的应用曾群章韩琳方艺聪方素娟【摘要】目的：探讨在腹腔镜腹会阴直肠切除术（APR）中经腹膜外途径永久性乙状结肠造口与造口相关并发症，尤其是造口旁疝（PSH）之间的关系。方法：回顾性分析 2013 年 1 月-2019 年 12 月福建医科大学附属漳州市医
2、院收治的 67 例接受同一主刀医生操作的腹腔镜下 APR 手术患者的临床资料，按从腹膜外和经腹膜造口途径的不同分为经腹膜外（EP）组 34 例和经腹膜（TP）组 33 例。比较两组围手术期指标及与造口相关的并发症发生情况。结果：两组总手术时间、术中出血量和术后住院时间比较，差异均无统计学意义（P0.05）。EP 组 1 例（2.94%）和 TP 组 8 例（24.24%）患者出现了 PSH，两组 PSH 发生率比较，差异有统计学意义（P0.05）。结论：经腹膜外途径造口显著降低腹腔镜下 APR 手术后 PSH 的发生率，推荐腹腔镜下 APR 手术采用腹膜外途径永久性乙状结肠造口术。【关键词】腹
3、膜外途径造口旁疝腹腔镜下腹会阴直肠切除术直肠癌Application of Extraperitoneal Approach Permanent Sigmoid Colostomy in Laparoscopic Abdominal Perineorectomy/ZENG Qunzhang,HAN Lin,FANG Yicong,FANG Sujuan./Medical Innovation of China,2023,20(05):101-105AbstractObjective:To investigate the relationship between permanent sigmoi
4、d colostomy via extraperitoneal approach and stoma-related complications,especially parastomal hernia(PSH)in laparoscopic abdominal perineorectomy(APR).Method:The clinical data of 67 patients underwent laparoscopic APR operated by the same primary surgeon in Zhangzhou Affiliated Hospital of Fujian M
5、edical University from January 2013 to December 2019 were retrospectively analyzed,they were divided into 34 cases in the extraperitoneal(EP)group and 33 cases in the transperitoneal(TP)group according to the difference between extraperitoneal and transperitoneal stoma approachs.The perioperative in
6、dicators and complications associated with the stoma were compared between the two groups.Result:There were no significant differences in total operation time,intraoperative blood loss and postoperative hospital stay between the two groups(P0.05).PSH was found in 1 patient(2.94%)of EP group and 8 pa
7、tients(24.24%)of TP group.There was significant difference in the incidence of PSH between the two groups(P0.05).Conclusion:The incidence of PSH after laparoscopic APR surgery is significantly reduced by stoma via the extraperitoneal approach,and permanent sigmoidostomy by the extraperitoneal approa
8、ch is recommended for laparoscopic APR surgery.Key wordsExtraperitoneal approachParastomal herniaLaparoscopic abdominal perineorectomyRectal cancerFirst-authors address:Zhangzhou Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Zhangzhou 363000,Chinadoi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.05.024直肠癌作为临床常见的
9、消化道恶性肿瘤，发病率居高不下，其中低位直肠癌最为常见1。虽然直肠癌的括约肌保留手术正在迅速发展，然而，19%38%的低位直肠癌患者仍需要腹会阴直肠切除术（APR）2-3。随着结肠造口术的建立，有研究显示其造口相关并发症发生率为 16.3%53.8%，这-102-经验交流 Jingyanjiaoliu 中国医学创新第 20 卷 第 5 期（总第 611 期）2023 年 2月Medical Innovation of China Vol.20,No.5 February,2023极大地降低了结肠造口患者的生存质量4。因此，有必要考虑如何降低与造口相关的并发症发生率。造口旁疝（PSH）是最常见的
10、造口相关并发症之一。据报道，腹腔镜手术中末端结肠造口术后PSH 的发生率为 5.8%27.1%5。与 PSH 相关的问题从轻微的造口旁不适到肠绞窄坏死等危及生命的并发症。通常，大多数 PSH 可以使用造口支撑设备进行保守治疗。然而，有时需要手术治疗危及生命的并发症，例如肠梗阻、肠坏死或肠穿孔。或者当PSH 患者的生活质量受到严重影响时，也可以考虑手术。目前，局部组织修复、造瘘口异位重建和网片修复已被报道用于 PSH 的外科治疗中6-7。然而，治疗 PSH 仍存在诸多问题。如置入合成补片引起腹腔内的补片感染、肠管受侵蚀及修补术后复发导致处理更困难等7。因此，预防 PSH 是非常重要的。一些研究表
11、明，通过腹膜外途径进行乙状结肠造口术可以降低直肠癌 APR 后 PSH 和造口脱垂的风险4，8。基于这些发现，腹膜外途径进行乙状结肠造口术用于预防造口相关并发症，如 PSH，与开放性手术相比，腹腔镜手术的腹膜外结肠造口术在技术上更为困难。因此，必须明确腹腔镜下腹膜外途径乙状结肠造口是否具有治疗益处，尤其是对于预防 PSH。对此，笔者进行了一项回顾性研究，以明确腹腔镜下腹膜外途径造口的价值。1资料与方法1.1一般资料回顾性分析 2013 年 1 月-2019 年12 月福建医科大学附属漳州市医院收治的 67 例接受同一主刀医生操作的腹腔镜下 APR 手术患者的临床资料。纳入标准：（1）距肛缘5
12、cm 的低位直肠或肛管恶性肿瘤，包括直肠癌、直肠胃肠道间质瘤（GIST）、直肠恶性黑色素瘤、直肠肉瘤样癌；（2）行腹腔镜下 APR 手术并行末端乙状结肠单腔造口。排除标准：（1）直肠癌术后复发手术；（2）急诊手术；（3）既往腹部手术。按造口途径分为经腹膜外（EP）组 34 例和经腹膜（TP）组 33 例。研究方案经本院医学伦理审查委员会批准（伦理意见编号：2022LWB116）。1.2方法所有患者均接受同一治疗团队的腹腔镜下 APR。手术前，外科医生与伤口、造口术和失禁（WOC）专科护士标记计划的造口部位。手术步骤：气管插管全麻下取截石位，采用五孔法操作，腹腔镜下清扫第 253 组淋巴结，距离
13、根部 0.51 cm 血管夹夹闭并离断肠系膜下动脉，按 TME 原则游离直肠到肛提肌水平。裁剪乙状结肠系膜到预离断肠管处，用 60 mm 腔内直线切割闭合器离断乙状结肠后进行结肠造口术。EP 组：在皮肤切口前用超声刀将左侧结肠旁沟的腹膜与腹壁分离，游离左侧腹膜间隙为腹膜外隧道做一个内部开口。在系膜无扭转的情况下将近端乙状结肠残端对系膜缘朝外侧置于隧道内口，经主操作孔用腔镜持针器固定乙状结肠对系膜缘。在标记部位做一个直径 2530 mm 的圆形切口。切除皮肤、皮下组织，“十”字切开腹直肌前鞘，钝性分开腹直肌，小心解剖腹直肌后鞘，以免打开腹膜。弯血管钳将腹膜与腹壁轻轻分离，然后将这个空间与左侧结肠
14、旁沟先前解剖的空间相连通，创建完整的腹膜外隧道，用手指扩张腹膜外间隙到 3 横指宽。在不扭转肠管的情况下将结肠残端通过隧道提出腹腔高于皮肤 4 cm。使用慕斯缝线在上下左右四个点将肠壁固定在腹直肌前鞘上。在手术结束前打开结肠残端并与皮肤缝合。TP 组：切开皮肤至分离腹直肌步骤同腹膜外组，然后纵向切开腹直肌后鞘和腹膜，隧道直径扩大至两个手指宽度。通过隧道顺结肠系膜走形将结肠的残端提出腹腔，将直肠与腹膜和后鞘、前鞘、皮肤依次间断缝合 1216 针固定。1.3观察指标收集患者人口统计学特征 年龄、性别、体重指数（BMI）、病理类型、腺癌类型肿瘤分期、美国麻醉医师协会（ASA）分级、随访时间、合并症、
15、围手术期指标（总手术时间、术中出血量、术后住院时间）和造口相关并发症。比较两组术中出血量、总手术时间、术后住院时间及术后并发症发生情况，包括切口、盆腔感染；PSH；造口周围皮炎；造口黏膜皮肤分离；造口回缩；造口狭窄；造口脱垂及肠梗阻等。资料来源于外科医生和WOC 专科护士在患者住院及门诊随访和影像学检查期间定期评估患者的数据。1.4统计学处理数据分析处理采用 SPSS 21.0 软件，计量资料用（x-s）表示，组间比较采用 t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 2检验或Fisher 精确检验；等级资料比较采用 Mann-Whitney U检验。以 P0.05）。所有患者随访时间为 310
16、6 个月，中位随访时间为 21 个月。EP 组随访时间为 480 个月，中位随访时间为 29 个月；TP 组随访时间为 3106 个月，中位随访时间为26 个月。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P0.05），见表 1。2.2两组围手术期指标和术后并发症情况比较两组总手术时间、术中出血量和术后住院时间比较，差异均无统计学意义（P0.05）。术后并发症方面，EP 组 1 例（2.94%）和 TP 组 8 例（24.24%）患者出现了 PSH，两组 PSH 发生率比较，差异有统计学意义（P0.05）。两组患者的术后肠梗阻均为炎性肠梗阻，经保守治疗后治愈。见表 2。表1两组一般资料比较组别性别（例）年龄 岁，（x-s）BMIkg/m2，（x-s）病理类型（例）男女腺癌非腺癌TP 组（n=33）181560.759.7321.391.42312EP 组（n=34）1816 61.4112.2621.602.213312/t 值0.0170.2410.445P 值0.8950.8100.6580.614*表1（续）组别ASA（例）随访时间d，（x-s）糖尿病（例）慢性阻塞性肺疾病（例）高血压
