1、临床技术创新基金项目:广西科技计划项目(桂科 AD17195042);广西贵港市科学研究与技术开发计划项目(贵科攻 2021004)作者简介:李晓(1981 )，男，本科，副主任医师，研究方向:骨科与运动。经髌下入路与经髌上入路关节镜下螺钉固定治疗胫骨髁间棘闭合性骨折的疗效比较李晓杨克勤韦平欧秦豪梁俊杰陆声榆甘智陈家耀朱智鹏(贵港市人民医院骨科，广西贵港市537100)【摘要】目的比较经髌下入路与经髌上入路关节镜下螺钉固定治疗胫骨髁间棘闭合性骨折的疗效。方法回顾性分析41 例胫骨髁间棘骨折闭合性患者的临床资料，其中 21 例患者(髌下组)接受经髌下入路关节镜下螺钉固定治疗，20 例患者(髌上组
2、)接受经髌上入路关节镜下螺钉固定治疗。比较两组患者的手术时间、术后住院时间、螺钉置入数、术后螺钉与胫骨平台夹角。术后随访6 12 个月，评估两组患者不同时间点的膝关节疼痛模拟视觉量表(VAS)评分、膝关节 Lysholm 评分和国际膝关节文献委员会(IKDC)评分。结果相比于髌下组，髌上组的手术时间更短，螺钉置入数更多，术后螺钉和胫骨平台夹角更大(均 P 005)，而两组的术后住院时间差异无统计学意义(P 005)。两组的膝关节疼痛 VAS 评分均有随时间而降低的趋势(均 P 005);术后 1 d、7 d 时髌上组的膝关节疼痛 VAS 评分均低于髌下组(均 P 005)。两组的 Lyshol
3、m 评分、IKDC 评分差异均无统计学意义(均 P 005)，两组的 Lysholm 评分、IKDC 评分均有随时间而升高的趋势(均 P 005)。结论相比于经髌下入路，治疗胫骨髁间棘骨折患者时，经髌上入路行关节镜下螺钉固定的手术时间更短、置入的螺钉更多、固定效果更优，且对关节周围组织的创伤更小，但两种方法对膝关节功能的改善效果相当。【关键词】胫骨髁间棘骨折;关节镜下内固定;经髌下入路;经髌上入路;疼痛;膝关节功能【中图分类号】683 423【文献标识码】B【文章编号】0253-4304(2022)23-2817-04DOI:10 11675/j issn 0253-4304 2022 23
4、21膝关节内胫骨髁间棘骨折是临床上常见的骨折类型，其损伤机制为暴力经前交叉韧带传导至附着点处引起撕脱骨折，或股骨内外髁直接撞击髁间棘处导致骨折1。关节镜下闭合复位内固定治疗是目前胫骨髁间棘骨折的主要手术方法，其内固定技术有很多，包括克氏针固定、钢丝固定、螺钉固定、缝合线固定、带线锚钉固定等2 8，这些固定技术多在关节镜下经髌下入路或髌旁入路完成，而经髌上入路治疗胫骨髁间棘骨折的研究鲜有报告。本研究回顾性分析43 例胫骨髁间棘闭合性骨折患者的临床资料，比较采用经髌下入路与髌上入路两种不同手术入路在关节镜下螺钉固定治疗中的效果，现报告如下。1资料与方法11临床资料回顾性分析 2015 年 6 月
5、30 日至2020 年6 月30 日我院收治的43 例胫骨髁间棘闭合性骨折患者的临床资料，纳入标准:(1)Meyers-McKeever分型为 型的胫骨髁间棘骨折 9;(2)年龄 18 60岁;(3)采用关节镜下螺钉固定治疗;(4)患者对本研究知情同意。排除标准:(1)开放性骨折、股骨髁上髁间骨折或胫骨平台骨折者;(2)合并膝关节脱位者;(3)临床资料不全者。根据手术入路方式将患者分为髌下组 22 例(经髌下入路进行手术)与髌上组21 例(经髌上入路进行手术)，髌下组有 1 例患者术后因脑梗死致双侧肌力下降予以剔除，髌上组有 1 例患者因发生车祸致同侧股骨髁间骨折予以排除，最终纳入髌下组 21
6、 例、髌上组 20 例。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(均 P 0 05)，具有可比性，见表 1。表 1两组患者一般资料的比较组别n性别(n)男性/女性年龄(x s，岁)致伤原因(n)行走或骑行跌倒车祸高处坠落Meyers-McKeever 分型(n)型A 型B 型型髌下组2113/828 87 7 73127231062髌上组2012/829 12 8 55106439532/t/z 值1 3900 0720 7840 759P 值0 7711 3620 8810 9027182广西医学2022 年 12 月第 44 卷第 23 期1 2手术方法采用腰硬联合麻醉或全身麻醉，患者取
7、仰卧体位，患膝关节屈曲约 90。术者在患膝髌骨外下缘与髌腱移行处向外 5 mm 作前外侧入口，伸直患膝关节后置入关节镜并进入髌上囊，冲洗髌上囊积血后将关节镜顺着前膝内/外侧间沟轨迹送入关节腔内;在内侧膝眼处建立前内侧入口，清理关节腔内血凝块，探查前后交叉韧带、内外侧半月板、胫骨髁间棘骨折形态，评估骨折分型和移位方向，清理骨折块下嵌顿组织，利用探钩或小蚊式钳复位骨块，如发生膝横韧带及半月板前角嵌顿于骨折下方的情况，需对两者进行复位和固定，以免影响骨折愈合。(1)髌下组:取髌骨下极髌腱附着处正中入路，置入定位导针并套入空心钻，穿透骨折块与骨床的两层骨质，拧入空心埋头螺钉固定骨折块，拔出定位导针，使
8、用探钩检查骨块是否有移动或骨块崩裂，确定骨块稳定性满意后缝合切口，采用弹力绷带进行包扎，下肢支具屈曲 30进行固定。见图 1A、图 1B、图 1C。(2)髌上组:在髌上 15 mm 处建立入路，将患膝关节屈曲 90，使用 3 mm 钝性穿刺钉经膝关节内/外侧间沟轨迹进入膝关节腔并到达骨块上方，如髌骨内/外侧支持带过紧，可适当松解;更换5 mm 穿刺套管拔出钝性穿刺钉，借助探钩将撕脱骨块拉回骨床复位;经穿刺套管置入 1 5 mm 导针，用空心钻头经导针钻孔后依照导针方向将其插入直径为 3 4 mm 的空心埋头螺钉，调整套管方向置入第2 3 枚空心埋头螺钉，使用探钩检查骨块是否有移动或骨块崩裂，确
9、定骨块稳定性满意后缝合切口，采用弹力绷带进行包扎，下肢支具屈曲30进行固定。见图1D、图1E、图1F、图1G、图1H)。图 1部分手术示意图注:A 为建立髌下入路;B 为置入定位导针;C 为沿定位导针方向置入空心埋头螺钉;D 为在髌上 15 mm 处建立髌上入路并置入套管;E 为套管经髌上囊，髌股关节面到达骨块上方，利用蚊氏钳复位骨块;F 为经套管置入导针;G 为经导针置入空心埋头螺钉;H 为置钉结束，探查骨折稳定性。13术后康复术后转入普通病房后患者即可进行股四头肌等长收缩练习与踝泵恢复训练。下肢支具屈曲 30固定 2 4 周，4 周后可增加膝关节活动，膝关节活动范围为 0 90，在支具保护
10、下恢复肢体部分负重行走训练;术后 6 10 周膝关节活动范围可达0 120，可进行肌肉力量训练，在支具保护下进行负重行走训练，并嘱患者返院复查 CT 观察骨愈合情况;术后 12 14 周膝关节可正常活动，去除支具恢复正常行走。1 4观察指标(1)比较两组患者的手术时间、术后住院时间、螺钉置入数，以及术后螺钉与胫骨平台夹角。手术时间指切皮开始至缝合结束之间的时间;术后第 1 天复查膝关节 X 线侧片，测量螺钉与胫骨平台夹角大小(见图 2)。(2)术后随访 6 12 个月，出院后 3 个月内每半个月进行 1 次随访，之后每 3 周随访 1 次。比较两组患者术后 1 d、7 d、1 个月、2 个月的
11、膝关节疼痛视觉模拟量表(Visual Analog Scale，VAS)评分，以及术后 1 个月、2 个月、3 个月、6 个月的膝关节 Lysholm 评分和国际膝关节文献委员会(International Committee for the Documentation of theKnee，IKDC)评分10 11。图 2X 线侧位片测量螺钉与胫骨平台夹角大小8182Guangxi Medical Journal，Dec 2022，Vol 44，No 231 5统计学分析采用 SPSS 20 0 软件进行统计学分析。计量资料以(x s)表示，组间比较采用两独立样本 t 检验，重复测量计量资料
12、的比较采用重复测量方差分析;计数资料以例数(百分比)表示，比较采用2检验。以 P 0 05 为差异有统计学意义。2结果21两组患者手术时间、术后住院时间、螺钉置入数及术后螺钉与胫骨平台夹角的比较相比于髌下组，髌上组的手术时间更短，螺钉置入数更多，术后螺钉和胫骨平台夹角更大(均 P 0 05)，而两组的术后住院时间差异均无统计学意义(均 P 0 05)。见表 2。表 2两组患者手术时间、术后住院时间、螺钉置入数及术后螺钉与胫骨平台夹角的比较(x s)组别n手术时间(min)术后住院时间(d)螺钉置入数(枚)螺钉与胫骨平台夹角()髌下组 216835 828735 182141 0194162 1
13、028髌上组 205395 768631 196223 0547076 944t 值6163020997635981P 值000108360001000122两组患者不同时间点膝关节疼痛 VAS 评分的比较两组的膝关节疼痛 VAS 评分比较，差异有统计学意义(F组间=25975，P组间0001)，两组的膝关节疼痛VAS 评分均有随时间变化的趋势(F时间=164 458，P时间0001)，分组与时间有交互效应(F交互=5 573，P交互=0003)。其中，术后1 d、7 d，髌上组的膝关节疼痛 VAS 评分均低于髌下组(均 P 005)。见表3。表 3两组患者不同时间点膝关节疼痛 VAS 评分的
14、比较(x s，分)组别n术后 1 d术后 7 d术后 1 个月术后 2 个月髌下组 21567 1 243 98 055223 0251 31 018髌上组 20401 0 72*253 0 32*1 59 0 191 12 0 11注:与髌上组比较，*P 005。23两组患者不同时间点膝关节 Lysholm 评分、IKDC评分的比较两组的 Lysholm 评分、IKDC 评分比较，差异均无统计学意义(F组间=0 011，P组间=0 918;F组间=1 002，P组间=0 323)，两组的 Lysholm 评分、IKDC 评分均有随时间变化的趋势(F时间=819 070，P时间 0 001;F
15、时间=1 174 562，P时间 0 001)，Lysholm评分的分组与时间无交互效应(F交互=0 459，P交互=0 712)，IKDC 评分的分组与时间有交互效应(F交互=3 261，P交互=0 032)。见表 4、表 5。表 4两组患者不同时间点膝关节Lysholm 评分的比较(x s，分)组别n术后 1 个月术后 2 个月术后 3 个月术后 6 个月髌下组 21 6012 3 62 7222 3 01 8601 5 09 96 24 699髌上组 20 5998 2 91 7256 4 54 8586 4 72 97 09 723表 5两组患者不同时间点膝关节IKDC 评分的比较(x
16、 s，分)组别n术后 1 个月术后 2 个月术后 3 个月术后 6 个月髌下组 21 3595 2 19 4777 286 5556 382 6756 3 99髌上组 20 3523 2 21 4809 321 5681 391 6901 4 323讨论膝关节前交叉韧带由两束等长的韧带组成，附着于股骨和胫骨，其胫骨附着点呈类圆形附于内外胫骨棘之间，生物力学研究表明，胫骨棘止点处是前交叉韧带维持关节稳定的主要承重部分，在直接或间接作用力下容易发生骨折7，12，其愈合的效果直接影响膝关节功能。有学者发现，石膏外固定或膝关节支具固定等保守治疗方法仅对 Meyers-McKeever 分型中的型胫骨髁间棘骨折有效，但是保守治疗会导致 型胫骨髁间棘骨折患者出现畸形愈合或不愈合，最终导致髁间撞击、关节不稳、关节交锁等并发症。传统开放性内固定手术具有创伤大、手术视野小、操作难度大、不能完全探查半月板损伤情况等缺点，且术后易出现切口感染、关节僵硬等并发症，影响患者膝关节功能的恢复。近年来，关节镜微创技术辅助骨折复位内固定手术已成为治疗胫骨髁间棘骨折的首选方案13 16，但多采用髌下入路或髌旁入路完成内
