1、麻醉与临床经胸膜外间隙导管注入局麻药对胸腔镜术后镇痛效果、并发症的影响陈秀秀，蔡乐男，卢建波，李艳鸿，袁 欣，乔庆勃基金项目：保定市科技计划项目（）作者单位：河北 涿洲，保定市第二中心医院药剂科（陈秀秀），麻醉科（卢建波），心胸外科（李艳鸿、袁欣、乔庆勃）；河北 定州，定州市人民医院手术室（蔡乐男）作者简介：陈秀秀，硕士研究生，主管药师。主要从事临床药学方向研究通讯作者：乔庆勃，：摘要 目的 探讨经胸膜外间隙导管注入局麻药镇痛对胸腔镜术后镇痛效果、并发症的影响。方法选取 年 月 年 月收治的胸腔镜术后 例为研究对象，根据麻醉方式不同分为患者自控静脉镇痛（）组和导管组，每组 例。组采用，导管组采
2、用经胸膜外间隙导管注入局麻药镇痛。比较 组术后视觉模拟评分法（）评分、麻醉苏醒时间、首次自主翻身时间、首次自主坐起时间、下床活动时间、疼痛介质羟色胺（）、内啡肽（）、物质（）、神经肽（）、应激指标皮质醇（）、促肾上腺皮质激素（）、匹兹堡睡眠质量指数（）评分、补救镇痛率及并发症发生情况。结果导管组术后、评分均低于 组（）。导管组首次自主翻身时间、首次自主坐起时间、下床活动时间均短于 组（）。术后、，导管组、水平低于 组（），组 水平比较差异无统计学意义（.）。术后、，导管组 评分低于 组（，）。导管组补救镇痛率低于 组（）；组麻醉苏醒时间及并发症总发生率比较差异无统计学意义（.）。结论 与 相比
3、，经胸膜外间隙导管注入局麻药对胸腔镜术后镇痛效果更为显著，应激反应降低效果更佳，术后睡眠质量、麻醉苏醒质量更优，且不会增加并发症发生风险。关键词 胸腔镜手术；胸膜外间隙；镇痛；患者自控静脉镇痛；视觉模拟评分法；并发症中国图书资料分类号；文献标志码 文章编号（），（，.，；，），（）（）（），（），（），（），（），（），（），（），（），（.），（.），（.），临床误诊误治 23 年 2 月 第 36 卷 第 2 期 ,36,2 Februgary 23（.），（.，.）（.）；（.），；胸腔镜手术是临床常用手术方式，但由于手术创伤较大、恢复周期长，患者术后需长期忍受身体疼痛，而术后疼痛会引发
4、血压升高、呼吸加快、心肌耗氧量增加等一系列应激反应，影响患者术后病情恢复。因此，如何有效镇痛是胸腔镜术后临床关注的重点。患者自控静脉镇痛（）、经胸膜外间隙导管注入局麻药是临床常用镇痛手段，其中 是由医护人员根据患者疼痛程度及身体状况预设镇痛药物剂量后，由患者自行控制的镇痛方式，具有及时、按需给药的特点。经胸膜外间隙导管注入局麻药是一种新型镇痛方式，主要通过在胸膜外间隙注射麻醉药物，以阻滞多个肋间神经，达到止痛效果，具有并发症少、痛苦小等特点。但临床尚缺乏两种镇痛方法的比较研究，基于此，本研究比较经胸膜外间隙导管注入局麻药与 对胸腔镜术后患者的镇痛效果和并发症发生情况，旨在为临床选取合适镇痛方法
5、提供参考，报告如下。资料与方法.一般资料 选取 年 月 年 月我院胸外科胸腔镜术后 例为研究对象。纳入标准：年龄 岁；均自愿行胸腔镜手术；无认知、精神疾病；治疗依从性良好；临床资料完整。排除标准：凝血功能障碍者；重度贫血者；自身免疫性疾病者；心功能不全者；严重感染者；穿刺部位感染者；合并神经系统疾病者。根据麻醉方式不同将患者分为 组和导管组，每组 例。组性别、年龄、美国麻醉师协会（）分级、疾病类型等一般资料比较差异无统计学意义（.），具有可比性。见表。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。.方法 组均行胸腔镜手术，术前使用罗库溴铵、舒芬太尼和丙泊酚进行麻醉诱导，术中予以罗库溴铵、七氟醚和瑞芬太尼
6、进行麻醉维持，将脑电双频指数控制在 ，七氟醚吸入最低肺泡有效浓度值为 ，关胸时静脉注射氟比洛芬酯 、吗啡 镇痛。术后视觉模拟评分法（）评分 分时静脉注射曲马多 补救镇痛。.导管组：术后关胸前，外科医师借助电视监控器放置硬膜外导管，局麻药经由硬膜外导管的侧孔持续输注、广泛扩散，阻滞多个肋间神经。具体步骤如下：将含 聚氯乙烯导管的钝圆形引导管置于切口的胸壁与壁层胸膜之间，随即退出引导管，将胸膜外导管插入聚氯乙烯导管中，接着退出聚氯乙烯导管，留存的胸膜外导管需置于胸膜外间隙，导管的剩余部分经皮下隧道出皮肤，并用静脉贴进行固定。导管放置成功后，注入 的 罗哌卡因，手术结束时再次注入 的 罗哌卡因，内以
7、 的速度持续注入 罗哌卡因。.组：术后连接静脉镇痛泵（南通爱普医疗器械有限公司，型），背景输注速率 ，锁定时间 。镇痛药物配方：舒芬太尼 加入 氯化钠注射液稀释到 。.观察指标 比较 组术后、疼痛视觉模拟评分法（）评分，总分 分，分值越低，疼痛程度越低。内部一致性 。比较 组麻醉苏醒时间、首次自主翻身时间、首次自主坐起时间、下床活动时间。于 组术前及术后、抽取晨起空腹静脉血 ，加温促凝，离心（半径 ，转速 ，时间 ）取上层血清，以荧光分光光度法测定 羟色胺（）、物质（），以酶联免疫吸附试验测定 内啡肽（）、神经肽（），以电化学发光法测定促肾上腺皮质激素（）；于 组术前及术后、抽取晨起空腹静脉血
8、 ，抗凝后离心（半径 ，转速 ，时间 ）取血浆，电化学发光法测定血浆皮质醇（）。于术前及术后、以匹兹堡睡眠质量指数（）评估 组睡眠质量，共 个维度，总分 分，得分与睡眠质量呈负相关。内部一致性 。比较 组补救镇痛率以及恶心、呕吐、皮肤瘙痒等并发症发生情况。临床误诊误治 23 年 2 月 第 36 卷 第 2 期 ,36,2 Februgary 23表 组胸腔镜术后患者一般资料比较组别例数性别（例）男女年龄（，岁）分级（例）级级疾病类型（例）血胸气胸肺癌导管组 组 注：导管组采用经胸膜外间隙导管注入局麻药镇痛；为患者自控静脉镇痛，为美国麻醉师协会.统计学方法采用 统计学软件对数据进行分析。满足正
9、态性和方差齐性计量资料以均数 标准差（）表示，比较采用 检验；计数资料以率（）表示，比较采用 检验。为检验水准。结果.不同时间点 评分比较 组不同时间 评分比较差异有统计学意义（）。导管组术后、评分均低于 组（）。见表。.麻醉苏醒时间、首次自主翻身时间、首次自主坐起时间、下床活动时间比较导管组首次自主翻身时间、首次自主坐起时间、下床活动时间均短于 组（）。组麻醉苏醒时间比较差异无统计学意义（.）。见表。.疼痛介质水平比较 组不同时间、水平比较差异有统计学意义（），水平比较差异无统计学意义（.）。术前，组、水平比较差异无统计学意义（.）。术后、，导管组、水平低于 组（）。术后、，组 水平比较差异
10、无统计学意义（.）。见表。.应激指标比较 组不同时间、水平比较差异有统计学意义（）。术前，组、水平比较差异无统计学意义（.）；术后、，导管组、水平低于 组，差异有统计学意义（）。见表。.术后睡眠质量比较 组不同时间 评分比较差异有统计学意义（）。术前，组 评分比较差异无统计学意义（.）；术后、，导管组 评分低于 组（.，）。见表。.补救镇痛率及并发症发生情况比较导管组补救镇痛率低于 组，差异有统计学意义（）；组并发症总发生率比较差异无统计学意义（.）。见表。讨论 相关研究指出，胸科手术术后中度疼痛发生率高达，重度、极重度疼痛发生率为。可见，胸科手术患者术后多忍受疼痛折磨，而有效的镇痛是患者术后
11、早期下床活动的前提。因此，临床应积极探讨胸腔镜术后的有效镇痛方式，以促进患者病情恢复。表 组胸腔镜术后患者不同时间点 评分比较（，分）组别例数术后 术后 术后 术后 术后 导管组 组 组间 ，不同时间 ，组间不同时间 ，注：导管组采用经胸膜外间隙导管注入局麻药镇痛；为患者自控静脉镇痛，为视觉模拟评分法；与 组比较，表 组胸腔镜术后患者麻醉苏醒时间、首次自主翻身时间、首次自主坐起时间、下床活动时间比较（）组别例数麻醉苏醒时间（）首次自主翻身时间（）首次自主坐起时间（）下床活动时间（）导管组 组 注：导管组采用经胸膜外间隙导管注入局麻药镇痛；为患者自控静脉镇痛；与 组比较，临床误诊误治 23 年
12、2 月 第 36 卷 第 2 期 ,36,2 Februgary 23表 组胸腔镜术后患者手术前后疼痛介质水平比较（）组别例数（）术前术后 术后 （）术前术后 术后 导管组 组 组间 ，不同时间 ，组间不同时间 ，组别例数（）术前术后 术后 （）术前术后 术后 导管组 组 组间 ，不同时间 ，组间不同时间 ，注：导管组采用经胸膜外间隙导管注入局麻药镇痛；为患者自控静脉镇痛，为 羟色胺，为 内啡肽，为 物质，为神经肽；与 组比较，表 组胸腔镜术后患者手术前后应激指标比较（）组别例数（）术前术后 术后 （）术前术后 术后 导管组 组 组间 ，不同时间 ，组间不同时间 ，注：导管组采用经胸膜外间隙导
13、管注入局麻药镇痛；为患者自控静脉镇痛，为皮质醇，为促肾上腺皮质激素；与 组比较，表 组胸腔镜术后患者手术前后 评分比较（，分）组别例数术前术后 术后 术后 导管组 组 组间 ，不同时间 ，组间不同时间 ，注：导管组采用经胸膜外间隙导管注入局麻药镇痛；为患者自控静脉镇痛，为匹兹堡睡眠质量指数；与 组比较，表 组胸腔镜术后患者补救镇痛率及并发症发生情况比较例（）组别例数补救镇痛并发症恶心 呕吐皮肤瘙痒 总发生导管组（）（）（）组（）（）（）（）注：导管组采用经胸膜外间隙导管注入局麻药镇痛；为患者自控静脉镇痛；与 组比较，过程中患者可根据自身需求自主泵入预先设定剂量的麻醉药物，以满足不同时刻、不同疼
14、痛程度时的麻醉需求，且可减少等待医护人员操作的时间，从而有效减轻术后疼痛，促进患者病情恢复。但间断注药容易在药物作用消失后加剧疼痛，只有再次注药才能得以缓解，因此，部分患者临床误诊误治 23 年 2 月 第 36 卷 第 2 期 ,36,2 Februgary 23体验感欠佳。近年来，大量研究表明，经胸膜外间隙导管注入局麻药具有良好的镇痛效果，因胸内筋膜较薄弱，局麻药易于穿过胸内筋膜阻滞肋间神经，且可将肋间神经完全浸润于局麻药中，以增强镇痛效果，延长镇痛时间。但临床上两种镇痛方法的比较研究较少，本研究比较两种镇痛方式在胸腔镜术后的效果，结果显示，导管组术后、评分均低于 组，补救镇痛率低于 组，
15、可见经胸膜外间隙导管注入局麻药镇痛效果好，作用时间长。此外，临床不少研究通过降低疼痛介质水平，以减轻机体术后疼痛感。而、是与疼痛程度密切相关的疼痛介质，可作用于外周伤害性感受器，将痛觉信号向中枢神经传递，进而产生痛觉；是传递痛觉信号的神经肽，可介导痛觉信号传导至中枢神经；参与外源性神经疼痛的产生。上述疼痛介质水平异常升高，可加剧机体疼痛感。本研究结果显示，术后、，导管组、水平低于 组，再次证实导管组镇痛效果更为显著。而术后疼痛的有效缓解则可进一步改善患者睡眠质量。应激反应是机体受到伤害性刺激时所产生的非特异性防御反应，应激过度可引发病理性疾病，影响术后病情康复。有研究表明，手术创伤以及术后疼痛
16、可增强肾上腺活性，刺激交感神经系统，促进机体分泌、等应激因子。其中、水平是反映机体应激状态的重要指标，其水平升高，证明机体应激过度。本研究结果显示，术后，组、水平均升高，提示术后早期患者处于严重应激状态，影响术后机体恢复；术后，组、水平均有所降低，且导管组较 组低，可能与术后 组疼痛程度均有所缓解，且导管组镇痛效果更佳有关。此外，进一步研究显示，导管组首次自主翻身时间、首次自主坐起时间、下床活动时间短于 组，其原因可能在于 组经静脉注入麻醉药物时，药物可经血液循环进入全身，易造成麻醉药物蓄积，影响机体血液循环，从而影响机体正常生理活动；而导管组经胸膜外间隙进行局部麻醉，不会对全身造成影响，对生理干扰较小，因此术后可较早恢复翻身、坐起、下床等活动。本研究结果还显示，组并发症总发生率比较无显著差异，说明经胸膜外间隙导管注入局麻药不仅镇痛效果好，而且安全性高。综上所述，与 相比，经胸膜外间隙导管注入局麻药对胸腔镜术后镇痛效果更优，麻醉苏醒质量、睡眠质量更高，减轻应激反应效果更佳，且安全性高。因此，在胸腔镜术后镇痛可优先考虑经胸膜外间隙导管注入局麻药，以促进患者病情恢复。此外，本研究结果仍存在
