1、中国病案2023 年第 24 卷第 2 期 24 某市公立医院与民营医院住院病案首页质量分析 倪如莉*高志波 程 红 摘要 目的 通过分析某市公立医院和民营医院住院病案首页数据质量，对比其缺陷率差异并找出差异主要原因，为提高某市住院病案首页填写质量提供参考。方法 以全市 40 家公立医院和民营医院 2019年 1 月 1 日-12 月 31 日出院患者的住院病案首页为研究对象，随机抽取 700 份住院病案，按照住院病案质量有关标准对其首页进行质控，使用 SPSS22.0 软件分别对两类医院住院病案首页中四大信息的缺陷率进行统计学分析，并将具有统计学意义部分的主要缺陷项目进行对比。结果 该市住院
2、病案首页缺陷率最高的是费用信息(38.86%)，最低的是基本信息(2.60%)。民营医院的总体缺陷率高于公立医院(2=9.105，P0.01)，住院信息缺陷率低于公立医院(2=7.930，P0.01)，诊疗信息缺陷率(11.40%)高于公立医院(8.24%)(2=40.793，P=0.000)，基本信息与费用信息方面缺陷率差异无统计学意义。手术操作和疾病诊断名称及编码、费用信息、签字类信息等项目的填写缺陷是该市住院病案首页缺陷的主要原因。结论 该市民营医院和公立医院住院病案首页填写缺陷差异主要体现在总体质量、住院信息和诊疗信息方面。通过加强人员培训及信息化建设提高民营医院及公立医院主要手术操作
3、、疾病诊断名称及编码等项目的填写正确率是该市提高住院病案首页数据质量的工作重点。关键词 住院病案首页；数据质量；缺陷率 Quality Analysis of InQuality Analysis of In-patient Medical Records of Public and Private Hospitals in a City patient Medical Records of Public and Private Hospitals in a City Ni Ruli*,Gao Zhibo,Cheng Hong AbstractAbstract Objectives Objec
4、tives This paper analyzed the data quality of the front page of inpatient medical records of public and private hospitals in a city,compare the difference of their defect rates and find out the main reasons,so as to provide reference for improving the front page quality of the medical records in thi
5、s city.MethodsMethods The front page of inpatient medical records from 40 public and private hospitals in this city from January 1st,2019 to December 31st,2019 was selected as the research object,in which 700 medical records were randomly selected and quality-controlled according to the relevant sta
6、ndards of medical records.SPSS22.0 software was used to analyze the defect rates of the four major information in the front page of the two types of hospitals respectively,and the major defect items with statistical significance were compared.ResultsResults The highest defect rate item in the front
7、page of inpatient medical records in the city was cost information(38.86%)and the lowest item was basic information(2.60%).The overall defect rate in private hospitals was higher than that in public hospitals(2=9.105,P0.01),among which,the defect rate in hospitalization information was lower than th
8、at in public hospitals(2=7.930,P0.01),and the defect rate in treatment information(11.40%)was higher than that in public hospitals(8.24%)(2=40.793,P=0.000).The difference of the defect rate between basic information and cost information was not statistically significant.The main reasons for the defe
9、cts in the front page of inpatient medical records were the filling in defects in the name and code of operation and disease diagnosis,cost information and signature information.ConclusionsConclusions The difference of inpatient records on the front page between private hospitals and public hospital
10、s was mainly reflected in the overall quality,inpatient information and diagnosis and treatment information.By strengthening personnel training and information construction,improving the accuracy of main operation,disease diagnosis name and code in private and public hospitals was the focus of this
11、citys work to improve the data quality of the front page of inpatient medical records.Key wordsKey words Front page of inpatient medical records；Data quality；Defect rate FirstFirst-authorauthors address s address Fuyang Peoples Hospital,(Fuyang Peoples Hospital Affiliated to Anhui Medical University
12、),Fuyang 236000,Anhui Province,China Corresponding author Corresponding author Ni Ruli 1住院病案首页作为总体病案信息的提炼，是病案中最核心，最精华的部分，同时也是一份病案的缩影1。随着公立医院绩效考核工作的开展和国家医 保 局 按 病 种 分 值 付 费(Diagnosis-Intervention Packet，DIP)工作的推进，住院病案首页数据填写及质量控制越来越重要。某市病案质控中心通过调查本市二级及以上公立医院及民营医院住院病案，分析住院病案首页数据填写缺陷，为进一步提高住院病案首页数据质量、全面
13、推进 DIP 付费管理工作以及各医疗机构绩效改革提供理论依据。基金项目：安徽省高校自然科学研究重点项目(KJ2020A0948)阜阳市人民医院(安徽医科大学附属阜阳人民医院)，安徽省，阜阳市，236000 阜阳职业技术学院，安徽省，阜阳市，236000*通信作者 1 资料与方法 1.1 资料来源 调查资料来源于全市 22 家公立医院及 18 家民营医院的住院病案。从各医院的病案信息系统中导出 2019 年 1 月 1 日-2019 年 12 月 31日出院患者相关信息，由病案质控中心对各医院病案进行随机抽样，各公立医院和民营医院随机抽样的样本数与各医院的床位数量成正比，其中，公立医院抽取 42
14、3 份住院病案，民营医院抽取 277 份，全市共抽取 700 份住院病案。1.2 方法 从该市病案质控中心专家库中随机抽取 11 名调查人员，并邀请省级病案质控专家，依据住院病案首页数据填写质量规范(暂行)住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016 版)关于印发安徽省病历质量评定标准(试行)的通知对调查人员进行培训。调查人员中确定 1 名总负责人，每 2 名调查人员为一组，分 5 组对抽取的中国病案2023 年第 24 卷第 2 期 25 住院病案首页进行盲评。调查人员分别对公立医院和民营医院住院病案首页数据的总体质量、填写项目(包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息和费用信息2四大部分的
15、必填项目和条件必填项目)的完整性、规范性、逻辑性和准确性进行检查，错填、漏填、多填、未填均被判定为填写缺陷。填写缺陷率=(检查住院病案首页有缺陷项目数/检查住院病案首页必填项目数+条件必填项目数)*100%。1.3 统计学方法 计数资料以百分数(%)表示，组间比较采用 2检验；计量资料以 Kolmogorov-Smirnov 检验正态性，对于符合正态分布的数据以 x?s表示，组间比较采用独立样本t检验；对于非正态分布的数据以中位数M(25%-75%)表示，采用非参数 Mann-whitney U检验。以P0.05 差异有统计学意义，P0.01 差异有很强的统计学意义，对住院病案首页填写缺陷进行
16、检验，使用 SPSS22.0软件对两类医院的缺陷率进行统计学分析，并将具有统计学意义部分的主要缺陷项目进行对比。2 结果 2.1 总体结果 700 份住院病案首页的数据质量均存在缺陷，总体缺陷率 6.10%。缺陷率最高的是费用信息，其次是诊疗信息，第三是住院信息，基本信息填写缺陷率最低。民营医院的住院病案首页的总体缺陷率高于公立医院。两类医院在基本信息与费用信息方面填写缺陷率差异无统计学意义，住院过程信息和诊疗信息方面填写缺陷率的差异均有统计学意义(P0.01)，民营医院住院病案首页住院过程信息填写缺陷率低于公立医院，诊疗信息缺陷率高于公立医院。详见表 1。表 1 住院病案首页四大信息项目填写缺陷率情况 医院性质 基本信息 住院信息 诊疗信息 费用信息 合计 有缺陷 项目数 无缺陷 项目数 缺陷 率%有缺陷 项目数 无缺陷 项目数 缺陷 率%有缺陷 项目数 无缺陷 项目数 缺陷 率%有缺陷 项目数 无缺陷 项目数 缺陷 率%有缺陷 项目数 无缺陷 项目数 总体 缺陷率%民营医院 282 9690 2.83 319 6052 5.01 663 5154 11.40 206 348 37.
