1、从六腑辨治不寐探析张创业，常学辉（河南中医药大学，河南郑州；河南中医药大学第二临床医学院，河南郑州）基金项目：全国名老中医药专家传承工作室建设项目（国中医药人教函 号）；河南省中医药拔尖人才培养项目（豫中医科教 号）；河南省中医管理局国家中医临床研究基地科研专项（）。在读硕士研究生。通信（讯）作者：常学辉，医学博士，教授，主任中医师，博士研究生导师。主要研究方向：脑血管病的防治。：。摘要 不寐病机复杂，与六腑功能失常密切相关。如胆气郁结，胆经气机不畅；小肠有热，循经络上犯于心；胃（包括胃、大肠、小肠）不和则卧不安；膀胱经属膀胱络肾，可使阳跷脉运行卫气、交通阴阳的作用失常，三焦决渎功能失司，则气
2、道涩，营卫通利失常等。以上皆可引起不寐，故曰“六腑皆可致不寐，非独五脏”，为中医从六腑防治不寐提供理论依据，为临床治疗不寐开辟新思路。关键词 不寐；失眠；六腑；胃不和卧不安；三焦；营卫；理论探讨中图分类号 文献标志码 文章编号（）不寐，又称失眠，属于“不寐”“不得卧”“不得眠”范畴。不寐最早见于难经四十六难“老人卧而不寐，少壮寐而不寤者，何也故昼日不能精，夜不得寐也”。一般认为不寐是由饮食不节、内伤七情、劳逸失调、久病等原因导致。其病机包括阳盛阴衰、阴阳失交和气血营卫失和两个方面。正常睡眠是阴阳平衡运行的体现，若阴虚不能纳阳，或阳盛不得入于阴，阴阳失交，阳气浮越于外可致失眠。另一方面，营卫之气
3、调和是正常睡眠的基础。若外邪侵袭、饮食不节、情志所伤等，引起气血失和，累及脏腑之气、营卫之气，使营气衰少，卫气内伐，或卫气浮于体表不得入阴，血虚不能濡养脏腑，神魂失主、神气不得内守亦可致不寐。由于生活节奏加快、生活方式改变，社会竞争加剧，不寐的发病率逐年升高。有报道称我国睡眠障碍的发病率已达，的人曾有过持续 月的失眠经历，不寐给个人以及社会也带来不同程度的隐患和危害。西医以对症治疗为主，但存在远期疗效不理想、易形成药物依赖和停药症状反弹等问题。中医多从五脏着手辨证论治，笔者结合多年临床治疗不寐经验，认为五脏六腑皆可致不寐，非独五脏也。本文试就六腑皆可致不寐进行论述，为中医从六腑防治不寐提供理论
4、依据，为临床治疗不寐开辟新思路。从胆论治不寐肝与胆相为表里，肝主疏泄为刚脏，胆泌清液为阴柔之质，只有肝胆疏泄功能正常刚柔才能相济，即所谓“胆，能善能怒，能刚能柔”。胆为奇恒之腑，足少阳胆经位于半表半里之间，为阴阳升降之枢机，胆经与心脑密切相连，胆经气血运行通畅则能正常睡眠。素问灵兰秘典论曰：“胆者，中正之官，决断出焉。”胆主决断正常，则情绪稳定。若胆决断无权，可致思虑不宁、情绪不安而不寐。子午流注理论认为，一天中子时为胆经当令，正是阴阳交汇阳气开始升发之时，是深度睡眠的主要时间段，故成年人深睡眠主要出现在前半夜，浅睡眠一般出现在后半夜，若胆气郁结，胆经气机不畅则导致不寐。临床常运用清胆化痰汤、
5、十味温胆汤等从胆火、胆寒、胆郁痰扰、胆虚方面论治不寐。从小肠论治不寐心与小肠相表里，手少阴心经与手太阳小肠经在经脉上相互联系，相互络属；小肠腑与心脏在气血上相通，生理功能上相辅相成。若五志过极化火，心火有热可下移小肠；反之，如小肠有热，亦可循经络上犯于心，出现不寐、心烦、口舌生疮等症状。素问灵兰秘典论 曰“小肠者，受盛之官，变化出焉”。小肠具有受盛化物、泌别清浊的功能。小肠泌别物中清者上输心肺发挥养心脉作用，浊者推至大肠及膀胱排出体外。若小肠虚寒，其受盛化物功能失职，水谷精微不足以濡养心脉，日久导致心血不足，血不养心，心神失养而不寐。备急千金要方记载：“病若头痛身热，大便难，心腹烦满，不得卧，
6、以胃气不转水谷实也，名曰心小肠俱实。”说明心、小肠俱实可引起不寐。对于少阴火盛引起的失眠可用神效琥珀散清小肠之热以养心之长处治之。国医论坛 年 月 第 卷 第 期 ，DOI:10.13913/ki.41-1110/r.2023.02.026 从胃论治不寐素问逆调论曰：“胃不和则卧不安。”这是不寐从胃论治最早的描述。意思是暴饮暴食导致饮食积滞，胃气失和，可引起不寐。胃为五脏六腑之大主，具有受纳水谷、传化物而不藏的功能，胃气主降，以通为用，以降为和。脾胃为后天之本，气血生化之源，是人体气机升降的枢纽，脾胃功能正常则脏腑功能正常，气血化生运行正常，寐寤交替有序。若饮食积滞，停滞于中焦胃腑，使胃气失和
7、，人体气机升降失常，胃中浊气不降，反上升冲心，导致心神不宁出现不寐。或因情志失调，胃气不和，脾胃运化功能失常，使水谷精微化生乏源，气血亏虚，不能濡养心神亦可不寐；若脾胃枢机不利，继而影响卫气的运行，导致白日卫气当出于阳而不出，夜晚卫气当入于阴而不入，出现阴阳不交，可致不寐。正如灵枢营卫生会所说：“营气衰少，而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”或感受湿热外邪，湿壅化热留滞中焦，可致胃脘灼热疼痛，痞满欲吐，或胃阳不足，过食生冷，浊阴扰胃，可出现隐痛喜暖喜按，纳呆便溏，皆可引起胃不和卧不安而不寐。因此胃气不和，升降无序是不寐的主要病机，故调和胃气为治疗不寐的重要方法。临床常用保和丸加减开化源、消壅滞、畅
8、气机，治疗不寐。也可用补中益气汤健脾益气，通过改变患者肠道菌群结构，调节肠道菌群的代谢功能，从而收到改善睡眠的效果。从大肠论治不寐太平圣惠方卷第十二治伤寒心腹胀痛诸方中载：“治伤寒，大肠气壅，心腹胀满疼痛，四肢骨节酸疼烦闷，不得眠卧，宜服大黄丸方。”提示大肠气机壅滞可引起不寐，用大黄丸方通腑行气安眠。临床上患者因过食辛热，加之情志刺激，胃热与肝郁化火相合，引起大肠津亏，传导功能阻滞，导致胃不和则卧不安。灵枢本输云“大肠、小肠皆属于胃”，说明大肠、小肠和胃均为传化之腑，内经中提到的胃是指包括胃、大肠、小肠在内的“胃系统”。“肠脑学说”认为，肠神经系统主要分布在食管、胃和大小肠管壁内，从解剖结构看
9、壁内神经丛神经元与颅脑神经元也有相似性和相关性，通过相应的感觉神经元、运动神经元以及中间神经元的协调运动，最终完成消化系统的各种复杂功能。胃肠道中存在的脑肠肽，通过释放神经递质 羟色胺、去甲肾上腺素等影响睡眠；当胃肠道功能紊乱时，刺激肠壁内神经丛，通过脑肠轴将刺激冲动上传至大脑，引起脑肠肽的分泌，继而影响睡眠。溃疡性结肠炎具有迁延性、易复发特点，常会导致或加重失眠，溃疡性结肠炎的形成与脑肠轴功能失调有关，治疗此类患者从胃肠着手，使胃肠和则夜寐自安。从膀胱论治不寐灵枢经脉曰“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额，交巅。其支者：从巅至耳上角。其直者：从巅入络脑，还出别下项，循肩膊内，挟脊抵腰中，入循膂
10、，络肾，属膀胱”。膀胱经“上额，交巅”“从巅入络脑”，所以针刺膀胱经之脏腑腧穴，可以疏通五脏之气，清泻五脏之火，安抚五脏之志，通调五脏之神，调节大脑的兴奋功能，从而使精神内守，寤寐自得。膀胱经属膀胱腑络肾，与阴跷、阳跷脉关系紧密，灵枢寒热病篇曰“阴跷阳跷，阴阳相交，阳入阴，阴出阳”，说明阳跷脉有运行卫气、交通阴阳的作用。如阳明有邪，使卫阳不得顺利内阖，导致阳跷有病，引起卫阳不入阴经，而停留于表，可致不寐。足太阳膀胱经病变循经引起头痛、颈肩部强痛、上肢放射性麻木疼痛等症，直接或间接引起失眠，且因病程迁延不愈，产生恶性循环，如由颈椎病引起的颈性失眠，针刺足太阳膀胱经头颈部循行腧穴，促进人体血液循环
11、，调节人体交感神经、副交感神经，降低脊神经的应激力，起到止痛、缓解血管痉挛的作用，最终改善睡眠状态。从三焦论治不寐素问灵兰秘典论曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦的生理功能不能局限于水液代谢，其“水道出焉”也不仅仅指津液的通道。“气道”“水谷之道”“营卫之道”“经脉”等都是“渎”与“水道”，都应归三焦统辖。心火、肾水相交的通道亦在三焦，只有三焦通畅方能宣上导下，水火相交。营卫之气由胃中水谷精微化生，营卫之气的布散循环也是由三焦决渎功能所司。故三焦总领营卫气血，使其循行常道。灵枢营卫生会曰老年人“营气衰少，而卫气内伐”，故而“昼不精夜不眠”；而少壮之人“血气盛，肌肉滑，气道通，营卫之行，不
12、失其常”，故而“昼精而夜眠”。因此，若三焦决渎功能失司，则气道涩，营卫通利失常，可引起不寐。从“三焦决渎”入手，采用半夏秫米汤、二陈汤、温胆汤、黄连温胆汤、保和丸、柴胡加龙骨牡蛎汤、逍遥散、补中益气汤、归脾汤、资生丸等调畅少阳三焦枢机之剂，或依据“三焦调神”理论，通过针刺调理三焦，达到益气养血、畅达气血、化痰祛瘀的作用，使气血盛、气道通，神魂魄得养，寤寐交替有序。小结失眠是临床上常见的睡眠障碍，阴阳失交、气血营卫失和是失眠发病机制，失眠的治疗大法应是调和阴阳气血、疏通营卫。笔者在研究历代中医经典论著基础上，结合现代医家、学者研究成果报道，从中医经典文献论述、现代临床实践反证、实验研究辅证等方面
13、对不寐与六腑关系进行探讨，旨在进一步国医论坛 年 月 第 卷 第 期 ，揭示“六腑皆可致不寐，非独五脏”的内涵，为中医从六腑防治不寐提供理论依据，为临床治疗不寐开辟新思路。参考文献：张芳，刘清泉 失眠的病因病机及脏腑论治 河南中医，（）：刘珏，刘民 失眠的流行病学研究进展 中华健康管理学杂志，（）：朱俊樑 从 胆 论治不寐探微 家庭医药，（）：吴晓东，杨敏，张丽红，等 董湘玉教授自拟方治疗胆虚痰扰型不寐的经验 中西医结合心血管病电子杂志，（）：杜辉 十味温胆汤加减治疗心胆气虚证不寐的临床观察 世界睡眠医学杂志，（）：柏久莲，马天牧，汪永胜 符为民从胆论治不寐病临床经验 湖北中医药大学学报，（）
14、：刘学春，王流云 神效琥珀散临床运用验案 则中医研究，（）：丁莹，何华 何华教授从脾胃论治不寐的经验 中国中医药现代远程教育，（）：倪海军，汪志文 补中益气汤治疗脾胃气虚型不寐的临床初探 中国继续医学教育，（）：中国睡眠研究会 中国睡眠研究会第十二届全国学术年会论文汇编 广州：中国睡眠研究会，王文举，李克钧，韩世春，等 肠脑学说及其临床应用 中国临床康复，（）：郭椿，贺平 脑肠轴及其研究进展 世界最新医学信息文摘，（）：单海燕，张雪莹，谷海燕，等 辨证治疗溃疡性结肠炎之不寐 特别健康，（）：中国针灸学会 中国针灸学会 年学术年会银川：中国针灸学会，史华敬，向开维 独取足太阳膀胱经治疗颈性失眠贵
15、阳中医学院学报，（）：周春霞，苏冠宇，樊小农 论三焦及脾胃在“心肾不交”所致失眠中的重要性 吉林中医药，（）：黄拓，连建伟 试析三焦决渎与不寐的治疗 浙江中医药大学学报，（）：薛亚静，田青，杨歆科 基于“三焦调神”理论的针刺治疗不寐症理论探析 针灸临床杂志，（）：收稿日期：伤寒全生集血结胸病探析范中华，蔡永敏，刘君玲，康婓，范中正，李薇薇（河南中医药大学第三附属医院，河南郑州；河南中医药大学，河南郑州；禹州市第二人民医院，河南禹州；甘肃中医药大学，甘肃兰州）基金项目：中华古籍保护计划项目中华医藏伤寒金匮类编纂（）；河南省特色骨干学科中医学学科建设项目伤寒金匮类医籍考（）。通信（讯）作者：蔡永敏
16、，教授，博士研究生导师。主要研究方向：中医药科技信息和内科临床及其文献研究。：。摘要 血结胸病名首见于伤寒全生集，临床表现为胸腹胀满疼痛，痛有定处，手不可近，身热，漱水不咽，喜忘如狂，大便色黑或带有脓血黏液，或大便量少甚至无便，小便反利。口唇青紫，舌质暗淡，舌下面静脉曲张明显，舌尖边有瘀点，脉涩。病机为邪热瘀血互结，治疗以祛瘀行血为主，兼解表、清热祛邪。临证运用犀角地黄汤、桃核承气汤和抵挡汤治疗。结肠肿瘤性肠梗阻症状以形体消瘦、脘腹胀痛、嗳气不舒、大便色黑甚或大便不通为主，属于中医学“岩”“肠结”“癥瘕”范畴，临床表现与血结胸相吻合，病机以水热互结、腑气不通为主，多夹杂瘀血，按血结胸辨治效果较好。关键词 血结胸；伤寒论；伤寒全生集；瘀血；结肠肿瘤性肠梗阻；理论探讨中图分类号 文献标志码 文章编号（）结胸证名首见于伤寒论，“血结胸”病名则由明代陶节庵在伤寒全生集首次提出，并明确指出血结胸是结胸证类型之一。血结胸理论完善和发展了结胸证理论。本文结合伤寒论 伤寒全生集 对血结胸的脉症特点、病因病机、治法方药、临床应用进行简要探析。结胸证结胸证是太阳病之变证，因邪气结聚停于胸腹而成，是以胸胃部
