1、医学理论与实践2023年第36卷第8期Vol.36，No.8，Apr2023J Med Theor Prac放置左炔诺孕酮宫内节育系统治疗子宫内膜息肉对 E 及 P 表达水平的效果观察卓娟福建省福能集团总医院妇产科，福建省福州市350025摘要目的:目的:观察放置左炔诺孕酮(Levonorgestrel，LEV)宫内节育系统治疗子宫内膜息肉(Endometrial Polyps，EP)对雌激素受体(E)及孕激素受体(P)表达水平的效果。方法:方法:将 2020 年 112 月接收的 48 例 EP 患者纳入研究，随机分为实验组与对比组，每组 24 例。对比组采取宫腔镜 EP 电切术治疗，实验组
2、在对比组基础上放置 LEV 宫内节育系统治疗，比较两组治疗前与治疗后 6、12 个月的子宫内膜厚度、月经失血评分和治疗前后间质 E 与 P 表达水平，统计两组治疗后 6、12 个月的 EP 复发情况。结果:结果:治疗前，两组患者的子宫内膜厚度、月经失血评分及间质 E 与P 表达水平无统计学意义(P 0 05);治疗后，两组患者的子宫内膜厚度、月经失血评分与间质 E 与 P 表达水平均下降，实验组低于对比组(P 0 05);实验组治疗后 6、12 个月的 EP 复发指数与总复发指数均低于对比组(P 0.05)。结论:结论:放置 LEV 宫内节育系统治疗 EP，一方面显著降低 E、P 表达水平，另
3、一方面明显减少子宫内膜厚度与月经量，降低了贫血的发生，对 EP 的后期管理起了重要的作用。关键词左炔诺孕酮宫内节育系统子宫内膜息肉雌激素受体孕激素受体中图分类号:711 32文献标识码:Bdoi:10.19381/j.issn.1001-7585.2023.08.032EP 在中老年女性中的患病率较高，指子宫内膜局部腺体、间质及血管间质过度增生，表现为子宫腔内存在单个或者多个肿物，形状光滑或似舌状，直径在 0 5 4cm，包括有蒂息肉与无蒂息肉。临床症状表现复杂，对于单发、直径小于 1cm 者，可能无任何明显症状，仅在查体时发现。息肉多发且体积大者，主要表现为经量过多、月经间期出血、贫血等，生
4、育年龄女性还可能表现为自然流产、胚胎停育、不孕等。绝经后妇女表现为不规则阴道出血，合并感染或坏死可有阴道排液增多。宫腔镜下 EP 电切术是治疗 EP 的重要方式，但术后复发率高。有研究发现，宫腔镜下 EP 电切术联合放置 LEV 宫内节育系统，含有 LEV 总量为 52mg，可持续、稳定、少量地释放 LEV。LEV 溶解速率最初为 20g/d，放置后15min 即可在血清中检测到 LEV，放置 5 年后降为 10g/d，LEV 在子宫内膜至血清浓度梯度 1 000 倍，局部达到高浓度，使腺体萎缩，间质蜕膜化，同时下调内膜中 E、P 表达，消除子宫内膜对雌二醇的敏感性，对子宫内膜增生产生阻碍作用
5、，降低 EP 复发，提高了治疗效果1-2。基于此，本文探讨放置 LEV 宫内节育系统治疗 EP 对 E 及 P 表达水平的影响。1资料和方法1 1基本资料将 2020 年 112 月接收的 48 例 EP 患者纳入研究，随机分为实验组与对比组，每组 24 例。对比组年龄 28 43 岁，年龄均值(34 78 1 95)岁，病灶类型:单发 16例，多发 8 例;实验组年龄 28 45 岁，年龄均值(34 84 1.98)岁，病灶类型:单发 17 例，多发 7 例。比较两组 EP 患者的基本资料，差异无统计学意义(P 0 05)。医学伦理委员会经审核后对研究表示批准。纳入标准:参照子宫内膜息肉诊治
6、中国专家共识(2022 年版)3，诊断为 EP;知情后主动签署同意书;无妊娠需求;子宫体积 孕 8 周，宫腔深度10cm;无其他严重的妇科疾病，符合宫腔镜电切术治疗适应证。排除标准:子宫屈度过大，无法进行宫腔镜电切术治疗;合并宫颈瘢痕;正处于生殖道感染急性期;重大器官功能衰竭患者;子宫内膜癌患者。1 2方法1 2 1对比组:采取宫腔镜 EP 电切术治疗，宫颈手术瘢痕、绝经后合并宫颈弹性不佳女性可在手术前 0 5 3h 用药物或机械方式进行宫颈扩张，手术当天早晨禁食，膀胱适当充盈，方便术中 B 超监测，麻醉方式选择全身麻醉，放置宫腔镜，观察息肉数量、大小、根蒂部位，对于体积较小的单发息肉直接用微
7、型钳摘除，对于多发性息肉，可先用负压吸引器吸取覆在息肉表面的内膜以及大部分息肉，再进用微型钳摘除残余部分及其蒂部。注意蒂部宽大的息肉时，可环状电切，防止出血，术后予抗感染治疗。1 2 2实验组:在对比组基础上放置 LEV 宫内节育系统治疗，在术后病理结果回报后排除子宫内膜恶性肿瘤后即可将LEV 宫内节育系统(商品名:曼月乐，批准文号:国药准字J20140088，生产厂家:Bayer Oy)经阴道放入宫腔，治疗后 4周内禁止性生活与盆浴，禁止做剧烈运动和重体力劳动，防止节育器脱落或移位。建议放置后 1、3 个月月经来潮后复查超声，确认曼月乐位置，以保证治疗效果。1 3观察指标1 3 1子宫内膜厚
8、度与月经失血评分:比较两组治疗前与治疗后 12 个月的子宫内膜厚度、月经失血评分，子宫内膜厚度用阴道超声检测，正常值为 1 10mm;月经失血评分通过月经量评分表(PBAC)4 得出，评分越低代表月经越接近正常水平。1 3 2间质 E 与 P 表达水平:比较两组治疗前后的间质E 与 P 表达水平，分别在治疗前后采集子宫内膜标本，均9431J Med Theor PracVol.36，No.8，Apr20232023年第36卷第8期医学理论与实践采取免 疫 组 化 法 检 测，阳 性 界 定 值 为 E 1%，P 20%5。1 3 3EP 复发指数:统计两组治疗后 6、12 个月的 EP 复发情
9、况，分别计算复发指数，EP 复发指数=EP 复发例数/总病例数 100%。1 4统计学方法采用统计学软件 SPSS22 0 进行分析，计量资料用(x s)表示，行 t 验证，计数资料用(%)表示，行 2验证，以 P 0 05 代表差异有统计学意义。2结果2 1两组治疗前后子宫内膜厚度与月经失血评分比较治疗前，两组患者的子宫内膜厚度、月经失血评分均无统计学意义(P 0 05);治疗后 12 个月，两组患者的子宫内膜厚度、月经失血评分均下降，实验组低于对比组，差异有统计学意义(P 0.05)，见表 1。表 1两组治疗前后子宫内膜厚度与月经失血评分比较(x s)组别n子宫内膜厚度(mm)治疗前治疗后
10、 12 个月月经失血评分(分)治疗前治疗后 12 个月t1/t2P1/P2实验组2412 67 0 877 21 0 42115 48 8494536 2 7127688/385450 001对比组2412 62 0 839 75 0 53115 54 8446024 1 6914277/314740 001t30 20418401002522 825P30 8400 00109810001注:t1、P1代表组内比较子宫内膜厚度，t2、P2代表组内比较月经失血评分，t3、P3代表组间比较22两组治疗前后间质 E 与 P 表达水平比较治疗前，两组患者的间质 E 与 P 表达水平均无统计学意义(P
11、 0.05);治疗后，两组患者的间质 E 与 P 表达水平下降，实验组低于对比组，差异有统计学意义(P 0 05)，见表 2。表 2两组治疗前后间质 E 与 P 表达水平比较(x s，%)组别nE治疗前治疗后 12 个月P治疗前治疗后 12 个月t1/t2P1/P2实验组2434 99 4 150 32 00368 41 670555 01240926/459550001对比组2434 93 4 180 89 00768 38 662814 01939889/445610001t30 05036666001656 462P30 9600 00109880001注:t1、P1代表组内比较 E，t
12、2、P2代表组内比较 P，t3、P3代表组间比较2 3两组治疗后 6、12 个月的 EP 复发指数比较实验组(n=24)治疗后 6 个月复发 0 例(0 00%)，治疗后 12 个月复发1 例(4 17%)，总复发指数为 4 17%(1/24);对比组(n=24)治疗后 6 个月复发 1 例(4 17%)，治疗后 12 个月复发 3 例(12 50%)，总复发指数为 16 67%(4/24)，实验组治疗后 6、12 个月的 EP 复发指数与总复发指数均低于对比组，差异有统计学意义(2=4 259，P=0 039;2=4 541，P=0 033;2=8 370，P=0 004，均 P 0 05)
13、。3讨论EP 为妇科常见疾病，多见于生育年龄女性，大多为良性，最常见的临床表现有经量过多、月经间期出血、贫血等，部分可有痛经，息肉大者脱出宫颈口可继发感染，可有白带增多伴异味等异常。生育年龄女性可能导致自然流产、胚胎停育、不孕等。良性 EP 尽管对生命没有直接威胁，但会干扰患者的正常生活，需要及时接受治疗，尤其是 EP 合并不孕的妇女，及时治疗有助于提高自然受孕或辅助生殖技术成功概率。当 EP 发生于绝经年龄女性且合并阴道出血、息肉体积逐渐大、合并肥胖、糖尿病者需警惕子宫内膜肿瘤风险，应及时手术治疗。宫腔镜检查是目前诊断 EP 最灵敏的方法，也是诊断 EP 的金标准。其最大的优势是直视下对宫腔
14、进行全面探查，并对 EP 的大小、形状、位置、血供等做出全面的判断。宫腔镜下 EP 切除术是最重要治疗方式，因其深度未达肌层，宫腔粘连可能性小，不影响生育能力。缺陷为无法做到完全根治，治疗后仍然有复发风险，尤其是有内膜息肉切除史、多发性 EP、合并子宫内膜异位症、子宫内膜增生者，需要反复治疗，间接增加治疗成本，有必要提高宫腔镜 EP 电切术后治疗效果，最大化降低复发风险6。本文中，实验组治疗后 6、12 个月的 EP 复发指数与总复发指数均低于对比组，与周爱萍7 的研究结果一致，说明在宫腔镜 EP 电切术基础上放置 LEV 宫内节育系统可明显降低疾病复发风险，弥补单纯采用宫腔镜电切术治疗 EP
15、 的缺陷。根据 EP 发病机制，雌激素水平在患病过程中占有重要地位，当水平过高，子宫内膜由于受到刺激而出现厚度增加的情况，过度增长形成息肉，拮抗雌激素对子宫内膜增生作用，将降低复发风险8-9。张妙10 等人在研究中指出，EP 患者 P 在间质细胞、腺上皮细胞中的表达低于正常女性，提示P 与 EP 恶变率增高呈负相关。因此，避免宫腔镜下 EP 电切术后复发的重点为降低雌激素水平，而 LEV 宫内节育系统局部释放高浓度的 LEV 为孕激素，能抑制 E 在子宫内膜合成，导致子宫内膜对血液循环中的雌二醇不再具有高敏感性，在抑制子宫内膜增生中发挥积极作用11。此次研究中，实验组治疗后的间质 E、P 与治
16、疗后12 个月的子宫内膜厚度均低于对比组，充分说明 LEV 宫内节育系统可有效降低患者体内雌激素水平，防止子宫内膜增厚，降低 EP 复发指数。另外，罗祥力12 等人发现，E 还可作为评估育龄女性宫腔镜下 EP 电切术后复发风险，腹痛、月经期间异常出血等症状明显缓解，从而解决月经异常问题。本文中，实验组治疗后12 个月的月经失血评分低于对比组，提示 LEV 宫内节育系统有利于在较短时间内减少经量。更重要的是，LEV 宫内节育系统并不影响育龄期妇女的生育能力，安全性高。林美菊13 等人将其与吉妮宫内节育器比较，结果显示虽然两种节育器的避孕效果相当，但 LEV 宫内节育系统放置后子宫内0531医学理论与实践2023年第36卷第8期Vol.36，No.8，Apr2023J Med Theor Prac膜局部 LEV 浓度远高于血液中浓度，基本不抑制排卵，子宫内膜局部可能出现腺体萎缩及炎症反应，但取出后 1 3 个月子宫内膜形态可恢复正常，且 LEV 宫内节育系统对血脂、骨密度、糖代谢影响小，不增加乳腺癌风险，患者依从性更好，更有利于育龄女性长期应用。综上所述，放置 LEV 宫内节育系统治疗 E
