1、 ：引用格式：张涛，孔祥宇，李子聪，等 基于临床影像学资料构建自发性脑出血血肿扩大预测模型 巴楚医学，（）：基金项目：年江苏省研究生培养创新工程研究生科研与实践创新计划（：）；中核医疗 年度“核医科技创新”项目（：）作者简介：张涛，男，硕士，医师，主要从事脑出血方面研究。：通信作者：钱志远，男，博士，副教授、主任医师，主要从事脑出血、脑外伤、脑肿瘤方面研究。：基于临床影像学资料构建自发性脑出血血肿扩大预测模型张涛孔祥宇李子聪肖莉钱志远（苏州大学 附属第二医院 神经外科，江苏 苏州 ）摘要：目的目的：建立具有临床实用性的自发性脑出血血肿扩大（）的预测模型。方法方法：回顾性分析 年月日 年月 日苏
2、州大学附属第二医院 例自发性脑出血患者的临床及影像学资料。将单因素分析中有意义的变量（）纳入到多因素 分析中，采用逐步回归法进行分析，筛选出 预测模型的独立危险因素，再运用 语言绘制列线图。然后再采用 法对本研究的数据重复抽样 次进行内部验证。以受试者工作特征曲线、临床决策曲线及校准曲线评价模型的鉴别能力、临床实用性及可靠性。结果结果：模型纳入了红细胞分布宽度的标准差（）、初始血肿体积、漩涡征、岛征、混杂征。模型的受试者工作特征曲线下面积（）值为 ，灵敏度为 ，特异度为 ，约登指数为 。内部验证提示该模型的 为 ，标准误差为 。初步的外部验证提示 模型均有良好的预测能力。结论结论：基于临床影像
3、学资料，纳入 、初始血肿体积、漩涡征、岛征、混杂征构建的脑出血血肿扩大 模型具有良好的预测效能。关键词：脑出血；血肿扩大；预测模型中图分类号：文献标志码：文章编号：（）开放科学（资源服务）标识码（）：o o o o o o o o o o （，）：（）o ：，（），巴楚医学 年第卷第期 ，：（），（），o o：，o ；自发性脑出血（，）在西方国家中占所有脑卒中类型的 ，在亚洲国家中占 ，而在我国占比更高，为 。研究表明在脑出血发病初期，有很大一部分患者会在 内因持续或反复颅内出血而发生血肿扩大（，），且与患者预后呈正相关。目前，卫星征、岛征、混杂征、血管造影（，）点征等影像学指标，以及红细胞分
4、布宽度、是否服用抗凝药物等临床指标已被陆续发现可能与脑出血相关。现已有学者建立了自发性脑出血预测模型，比如 评分表、分评分表以及 评分表等。这些评分纳入了不同的预测指标，但某些预测指标较难获得，有些评分纳入的因素较为单一，不能全面反映患者的情况，而有些评分计算繁琐，这些均不利于临床医生对患者病情及预后情况的准确判断，缺乏一定的临床实用性。因此，本研究拟基于临床影像学资料构建具有临床实用性的自发性脑出血的预测模型，以期为临床诊疗提供更多参考。资料与方法一般资料本研究共纳入 例自发性脑出血患者，平均年龄为 岁，男性 例（），女性 例（）。纳入标准：诊断和治疗均符合 中国脑出血诊治指南（）的标准；患
5、者年龄 岁；发病至首次 时间；首次 后，内完成随访。排除标准：因外伤性颅脑损伤、颅内动静脉畸形、颅内动脉瘤等引起的继发性脑出血以及原发性脑室出血、脑干出血；无随访 或完成随访 前已行手术治疗；的质量不佳或资料缺失。本研究经苏州大学附属第二医院伦理委员会审批。临床资料查阅苏州大学附属第二医院病历系统及影像系统，筛选出符合标准的自 年月日 年月 日首诊于苏州大学附属第二医院的所有自发性脑出血患者。本研究收集患者的基本资料、临床资料以及影像学资料等。基本资料包括患者的性别、年龄、联系方式、家 庭 住 址、身 体 质 量 指 数（，）等。临床基本资料包括发病到首次 时间、入院时收缩压、舒张压、脉压差、
6、既往史、格拉斯哥评分（，）、评分、血红蛋白、红细胞分布宽度标准差（，）、红细胞分布宽度变异系数（，）、白 细 胞 计 数（，）、中性粒细胞计数等。影像学资料来源于苏州大学附属第二医院影像资料库。由位对临床资料不知情的神经外科医师独立评估患者影像学特征，如果两位医师对结果存在异议，可以经过讨论后得到一致的结论。本研究采用 软件（版本）进行血肿体积、血肿内最小 数值（，）、最大 值的测量。定义：随访 与首次 相比，血肿体积绝对值增加或较前增加。统计学方法本研究采用 、软件对数据进行统计学分析，根据是否存在 进行组间比较分析。对于连续变量，选择均数（标准差）或中位数（四分位间距）描述，采用检验、检验
7、进行单因素分析；对于分类变量，选择例数（百分比）描述，采用卡方检验、确切概率法进行单因素分析。将单因素分析中有意义的变量（）纳入到多因素 分析中，采用逐步回归法，筛选出预测模型的独立危险因素。运用语言绘制列线图，采用 法对本研究的数据重复抽样巴楚医学 年第卷第期 ，次进行内部验证。用受试者工作特征曲线（，）、临床决策曲线（，）以及校准曲线来评价模型的鉴别能力和临床实用性，并用 检验方法对 模型、评分的 面积进行比较。结果根据血肿是否扩大进行分组比较本研究 例患者中 例患者发生了，例患者未发生。与非 组相比，组患者年龄偏大，评分偏高，而入院时 偏低，发病到第一次 时间更短，基线 评分更低（均）；
8、实验室检验结果提示 组基线血红蛋白、中性粒细胞数更低，而基线 、二聚体、血钾更高（）；在影像学资料中组较非 组 值更小，而 差值、初始血肿体积更大，出现脑室受压、中线移位、出血部位在脑叶、非增强 征象（岛征、卫星征、混杂征、漩涡征、黑洞征）的比例更高（均），见表和表。表血肿扩大组与血肿未扩大组患者基本临床资料的比较（），（），（，）项目总数（）组（）非 组（）基本资料年龄（岁）男性 （）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）临床特征基线 评分（，）（，）（，）评分（，）（，）（，）发病到第一次 时间（）（，）（，）（，）收缩压（）舒张压（）（，）（，）（，）血红蛋白（）（
9、，）（，）（，）（）（，）（，）（，）（）（，）（，）（，）（）（，）（，）（，）中性粒细胞计数（）（，）（，）（，）淋巴细胞计数（）（，）（，）（，）血小板计数（）（，）（，）（，）纤维蛋白原（）（，）（，）（，）二聚体（）（，）（，）（，）血钠（）血钾（）（，）（，）（，）血钙（）（，）（，）（，）既往史吸烟（）（）（）饮酒（）（）（）高血压 （）（）（）糖尿病（）（）（）出血性卒中（）（）（）缺血性卒中（）（）（）抗凝药物（）（）（）注：血肿扩大；：身体质量指数；：格拉斯哥评分；：红细胞分布宽度标准差；：红细胞分布宽度变异系数；：白细胞。巴楚医学 年第卷第期 ，表血肿扩大组与血肿未扩大组
10、患者影像学资料的比较（），（），（，）项目总数（）组（）非 组（）影像学特征 差值 （，）（，）（，）初始血肿体积（）（，）（，）（，）脑室受压 （）（）（）中线移位（）（）（）蛛网膜下腔出血（）（）（）脑室积血（）（）（）出血部位基底节区 （）（）（）脑叶（）（）（）丘脑（）（）（）小脑（）（）（）非增强 征象卫星征 （）（）（）岛征（）（）（）漩涡征（）（）（）黑洞征（）（）（）液平征（）（）（）混杂征 （）（）（）注：血肿扩大；：初始血肿内最大值；：初始血肿内最小值；差值为 减 的值；确切概率法多因素 o 回归分析为建立自发性脑出血模型，将单因素分析有意义（）以及具有临床意义的变量纳入多
11、因素 分析中。结果显示，增大、初始血肿体积较大及伴有漩涡征、岛征、混杂征为血肿扩大的独立危险因素（均），见表。表 模型的多因素 o 回归分析预测因素标准误 （）（）初始血肿体积 （）漩涡征 （）岛征 （）混杂征 （）注：血肿扩大；：红细胞分布宽度标准差血肿扩大预测模型的建立与评价预测自发性脑出血 模型列线图标准曲线、曲线和临床决策曲线见图。模型的 是 ，为 。拟合优度为.，校准曲线提示模型的预测概率与实际概率拟合优。临床决策曲线提示模型 曲 线 远 离 极 端 值，具 有 良 好 临 床 实 用 性。法 重 复 抽 样 次，为 （：），标准误为 ，模型区分度良好。初步外部验证本研究于 年月收集
12、了两位自发性脑出血患者的资料，应用 模型预测 的风险，表现出良好的预测能力，见图和图。巴楚医学 年第卷第期 ，注：模型的列线图；：模型的校准曲线；：模型的 曲线；：模型的临床决策曲线图自发性脑出血的模型注：脑出血患者非增强 平扫，男性，岁，为。：患者发病完成的首次 ，初始血肿体积约为，可见卫星征（红色箭头）、混杂征（白色箭头）及漩涡征（绿色箭头），模型预测发生血肿扩大的风险约为；：患者发病后复查 血肿体积扩大图应用模型预测患者血肿扩大巴楚医学 年第卷第期 ，注：脑出血患者非增强 平扫，男性，岁，为。：患者发病完成的首次，初始血肿体积约为，血肿形态规则、密度均匀，模型预测发生血肿扩大的风险约为；
13、：患者发病后复查，血肿体积未增大图应用 模型预测患者血肿未扩大自发性脑出血血肿扩大的 模型和 评分的比较 评 分 与 模 型 相 比，差 值 为 ，为 ，标准误差为 ，差异具有统计学意义（，），而且 评分的灵敏度、特异度及约登指数低于模型，见表。表两种预测模型的预测价值项目 值灵敏度特异度约登指数模型 评分 讨论目前有研究发现很大部分脑出血患者在发病后 内发生，故本研究的入组标准设为发病至首次 内，且建立的模型适合目前我国国情，具有良好的普适性。美国心脏协会美国卒中协会发布的最新指南显示，多种影像学指标（包括非增强 征象、“点征”等）有助于预测 的相关风险。目前 “点征”被证实是最可靠的预测自
14、发性脑出血 的影像学征象，但“点征”首先需要进行增强，短时间内不易获取，所以将其纳入预测模型，并不具备时效性和临床实用性，故本研究纳入了更容易获得的非增强 征象。非增强 血肿形态类征象包括岛征与卫星征，二者定义之间存在一定的重叠关系。岛征最早是由 等 于 年提出，其研究共纳入了 例脑出血患者，显示岛征是预测脑出血 的独立危险因素，岛征预测 的灵敏度、特异度分别为、。等 于 年首先提出了黑洞征，其研究发现黑洞征是预测 的独立危险因素，其灵敏度和特异度分别为、。等 研究发现漩涡征与自发性脑出血 相关，灵敏度与特异度分别是、，并建议将漩涡征纳入脑出血的风险分层。一项 分析显示漩涡征可能有助于临床决策
15、，但不应被视为 的独立预测因素，其敏感度与特异度分别为、，而且多项研究显示漩涡征与在单因素分析中相关，但在多因素分析中并没有显著相关 。目前看来漩涡征与 的相关性尚有一定 争 议，仍 需 多 中 心 大 样 本 的 研 究 来 检 验。等 验证了混杂征为预测（随访 时血肿体积增加较首次 或）的独立危险因素。目前有 分析不建议将单个非增强 征象用于预测的常规临床工作中，单一非增强 征象进行单独预测存在一定的缺陷，比如漩涡征的低灵敏度等。本研究纳入了岛征、漩涡征、混杂征，非增强 征象未全部纳入模型中，一方面与征象本身的预测能力有关，另一方面考虑可能与 的层厚相关，比如薄层 更易发现小血肿等。初始
16、血 肿 体 积 是 最 经 典 的 预 测 的 因 素。等 研究发现初始血肿体积越大，发生的可能性越大。考虑可能是由于较大血管发生破裂，不易止血或者血压不稳定等，同时由于血肿本身压迫周围血管，导致受压血管变性后破裂，进而引起 。反映了红细胞体积的异质性程度。近年来我国学者在单中心研究中纳入 例脑出血患者，结果显示 是预测 的独立危险因素。本研究联合患者入院后初期的影像学资料和临床资料，建立的模型可以更好地帮助临床医生短时间内评估患者的病情，能够及时发现自发性脑出血的危重患者，积极采取精准医疗，尽可能降低患者的病死率及致残率，更科学合理地分配医疗资源。尽管构建的模型具有良好性能和便于操作等特点，但也存在一些局限性。首先，这是一项单中心的回顾性研究，样本量不足，外部验证不足。其次，在预测模型中，排除了未在 复查 的患者，这与既往大部分的 模型相似，不可避免地产生了偏倚。参考文献：，：巴楚医学 年第卷第期 ，（）：中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组中国脑出血诊治指南（）中华神经科杂志，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：，：中华医学会神经病学分会，中华医
