1、儿科危重症识别,湖州市中心医院 王家蔚,第一页，共五十三页。,危重症患儿的抢救需要争分夺秒，因此能否及时识别危重患儿的危象，是患儿能否得到及时治疗，防止并且恶化的关键。,小儿危重症的识别,第二页，共五十三页。,小儿危重症的识别,一、危重症患儿与一般患儿的识别 二、几种常见危重病症的识别三、危重新生儿的识别 四、临床检验危急值的识别 五、不同年龄脏器功能衰竭的评价标准六、危重患儿的处理七、转运具体步骤,第三页，共五十三页。,一、危重症患儿与一般患儿的识别,1、体温：应注意体温升降的方式、发热的程度、发热的类型及发热伴随病症，休克或极度衰弱患儿体温常有下降，体温过高41以上或过低35以下，都提示病
2、情严重。1是否过高或过低2四肢是否温暖3体温维持情况,第四页，共五十三页。,2、皮肤：1是否红润或苍白、青紫、发花2是否有出血点、有无瘀斑、黄疸、水肿 或皮疹等3是否有压疮,一、危重症患儿与一般患儿的识别,第五页，共五十三页。,3、意识状态：凡能影响大脑功能获得的疾病皆能引起意识状态的改变：如兴奋、恐惧、不安、焦虑、抑郁及不同程度的意识障碍等。根据其程度分：清醒、嗜睡、意识模糊、瞻望、昏睡、浅昏迷、深昏迷。,一、危重症患儿与一般患儿的识别,第六页，共五十三页。,4、呼吸系统：1呼吸频率、节律是否规那么2呼吸是否费力、有无呻吟、点头状呼吸 等，呼吸音是否有罗音3吸气状态，有无吸气时凹陷，鼻扇4是
3、否有呼吸机支持或CPAP5气管插管6痰量、颜色、性质,一、危重症患儿与一般患儿的识别,第七页，共五十三页。,5、心血管系统：1心率及心律2心音，是否有杂音3血压、脉压差4四肢循环情况毛细血管再充盈情况,一、危重症患儿与一般患儿的识别,第八页，共五十三页。,6、胃肠道：1是否有腹胀或肠形2是否排便，担保是否带脓血，是否有异味3是否有胃肠减压，减压液量、颜色、性质,一、危重症患儿与一般患儿的识别,第九页，共五十三页。,7、泌尿系统：1尿量、颜色、性质2是否有导尿管存在3是否有外生殖器畸形,一、危重症患儿与一般患儿的识别,第十页，共五十三页。,8、神经、运动系统：1前囟是否饱满或凹陷2瞳孔反响3四肢
4、肌张力高或低4对刺激的反响5哭声是否尖直或微弱6是否有抽搐全身或局部,一、危重症患儿与一般患儿的识别,第十一页，共五十三页。,二、几种常见危重病症的识别,1、休克的识别1心率 在小儿，心输出量主要随心率增加而增加。在低氧血症的反响中，新生儿常常表现为心动过缓，而年长儿最初表现为心动过速。在心动过速不能维持足够组织氧合时，接着发生组织缺氧、高碳酸血症引起的酸中毒的心动过缓，从而造成心输出量减少。,第十二页，共五十三页。,2血压 血压取决于心输出量和体循环阻力。留神输出量降低，如果代偿性血管收缩，血压可维持在正常范围。心动过速和心肌收缩力增加将维持正常心输出量。在这些代偿机制缺乏时，就会出现低血压
5、和休克。低血压是晚期和失代偿的体征，即使轻度的低血压也必须快速积极治疗，否那么讲发生心跳呼吸停止。,二、几种常见危重病症的识别,第十三页，共五十三页。,3体循环灌注 脉搏评估 皮肤：皮肤灌注减少是休克的早期体征。轻：干冷、发花；重：湿冷、花纹 面色：轻：苍白；重：青灰 肢温：轻：手足发凉、甲床轻度发绀；重：冷近膝、肘、甲床明显发绀 毛细血管再充盈时间CRT：轻：13秒；重：3秒,二、几种常见危重病症的识别,第十四页，共五十三页。,4脑 脑低灌注的临床表现取决于脑缺血的程度和持续时间。当缺血性脑损害突然发生时，有些神经受损表现先于意识丧失之前，可出现肌张力消失，全身性惊厥和瞳孔散大。当缺血性脑损
6、害逐渐发生，典型的神经系统表现也逐渐出现。意识改变可以表现为烦躁不安、嗜睡、神志冷淡、意识模糊甚至昏迷。,二、几种常见危重病症的识别,第十五页，共五十三页。,5肾脏 尿量和肾小球滤过率与肾血流量呈正相关。是反映肾功能的一个良好指标，但在最初评估中不是非常有用，因为父母通常难以估计患儿近期的尿量。正常小儿平均每小时尿量是12ml/kg。在无肾脏疾病的患儿，每小时尿量1mg/kg常常是肾灌注差或低血容量的表现。持续尿能精确而连续的测得尿量。,二、几种常见危重病症的识别,第十六页，共五十三页。,2、哮喘持续状态的识别1患儿烦躁不安，被迫采取端坐位。2呼吸急促。3喘息，呼气性呼吸困难。4辅助呼吸肌收缩
7、。5肺过度通气。6心动过速。7出大汗气道高反响状态,二、几种常见危重病症的识别,第十七页，共五十三页。,3、呼吸心跳骤停的识别、呼吸功能识别1呼吸的次数或深度：一旦出现56次/分，几分钟内呼吸停止，往往是非肺部疾病所致，提示肺水肿、肺炎、肺不张相关的肺泡萎缩。2呼吸率：单纯性呼吸急促引起代偿性呼吸性碱中毒。3呼吸力学：点头状呼吸；鼻翼扇动，三凹征；哼声；吸气相延长通常伴有喘息，是胸腔内气道阻塞的特征，如，毛细支气管炎、哮喘、肺水肿和胸腔内异物。,二、几种常见危重病症的识别,第十八页，共五十三页。,4、心血管功能的识别1心率：刚开始心动过速，最终出现心动过缓。2皮肤和粘膜的颜色和温度3心肺功能的
8、快速识别评价4呼吸评价：A.气道开放：能独立维持开放、需要调节/辅助去维持开放 B.呼吸：速率、力学、胸凹、哼声、辅助肌 C.循环：心率、血压、中央脉搏的容量/强度，周围脉搏存在/消失，容量/强度，皮肤灌注毛细血管再充盈时间、温度、颜色、花纹；中枢神经系统灌注反响性：清醒、对声音有反响、对疼痛有反响、无反响；肌张力，瞳孔大小。,二、几种常见危重病症的识别,第十九页，共五十三页。,5、急腹症1阑尾炎 患儿哭闹不安，在轻拍或颠簸腹部时哭闹加剧，出现拒振、拒拍现象。同时出现发热、呕吐初为反射性呕吐，后为胆汁性、烦躁、倦怠嗜睡、拒食等。血象检查提示：白细胞升高，中性85%以上，C反响担保明显升高。,二
9、、几种常见危重病症的识别,第二十页，共五十三页。,2急性肠套叠 患儿阵发性哭闹，间歇安静。呕吐：早期为胃内容物，此后有胆汁；晚期为粪渣。血便：起病68小时后，可见果酱样大便，自然排出或肛检排出。腹部肿块：安静时触及右下腹或右上腹、中上腹甚至左下腹可及腊肠样肿块。,二、几种常见危重病症的识别,第二十一页，共五十三页。,3小儿肠梗阻 腹痛：起病急，开始轻，渐加重阵发性，假设为绞窄性肠梗阻，腹 痛呈持续性、阵发性加剧。呕吐：胃内容物胆汁粪渣。腹胀：高位梗阻，呕吐频繁，腹胀不明显，地位梗阻，腹胀明显。肛门停止排气排便。腹部体征：腹胀，肠型，肠鸣音活泼、亢进，甚至气过水音，早 期无腹肌紧张，无固定压痛，
10、有血运障碍后可有腹肌紧张、压痛等。全身情况：早期单纯性肠梗阻全身情况无明显改变，当梗阻时间长或有绞窄时全身情况可出现恶化。,二、几种常见危重病症的识别,第二十二页，共五十三页。,1、哭声变化：哭是新生儿寻求帮助的唯一方式。正常新生儿的哭闹是表达感觉和要求的一种方式，饥饿时要吃，尿布湿了要换，这是正常的要求，这种哭闹音调一般不高。但是另一种情况是对不舒适或者疼痛的表达，身上被虫咬后感到痒、痛，发生皮肤褶烂，肠绞痛、头痛、耳痛时的疼痛感，属于病例现象，哭声尖，时间长，又是身体还摇动，剧哭程度与感觉的轻重相关。,三、危重新生儿的识别,第二十三页，共五十三页。,2、喂奶困难：吸吮能力差，吃奶量不及平时
11、一半或拒奶，呛奶。有以下几种可能：早产儿、感染、颅脑疾患、笑话道畸形、代谢性疾病等。3、发热或体温不升：体温超过38或体温低于35.5，常表示有严重感染、硬肿症的可能。,三、危重新生儿的识别,第二十四页，共五十三页。,4、意识情况：正常情况下，患儿易被唤醒且能维持较长时间清醒。唤 醒方式：可以在足底刺激23下，过多过频的刺激唤醒患儿是不正确的。异常的意识状态可分为：嗜睡、意识迟钝、昏睡、昏迷。嗜睡：易唤醒，但仅能维持短暂的清醒。意识迟钝：可以唤醒，但醒来迟，且不能维持清醒状态。昏睡：仅疼痛刺激可引起缩腿反响。昏迷：疼痛刺激不能引起任何反响，如：压口唇无反响等。,三、危重新生儿的识别,第二十五页
12、，共五十三页。,5、皮肤的观察：观察皮肤的颜色注意有无皮肤黄疸、苍白、紫绀1观察皮肤黄疸出现的时间，进展的速度，黄疸的深度。2皮肤青紫：生理性青紫：新生儿一般情况好，反响好。病理性青紫：分为中心性和周围性青紫。皮肤颜色苍白：患儿有贫血、急性出血、合并花斑、毛细血管充盈时间延长提示休克，表示病情严重。,三、危重新生儿的识别,第二十六页，共五十三页。,6、惊厥：A.轻微型：是指一群不出现肢体抽动或强直的惊厥发作形式，较其他类型更不引人注意，表现为眼球水平或垂直位偏斜，眼睑反复抽动，眨眼动作，吸吮，咀嚼或其他嘴的动作，四肢呈游泳或踏车样运动，某一肢体震颤或固定在某一姿势，以及呼吸暂停，轻微型是足月儿
13、及早产儿最长见的惊厥发作型，常与其他惊厥发作型同时存在。轻微型发作有时难与足月新生儿的正常获得区别，应仔细观察，如某一动作反复出现，便应考虑为轻微型惊厥。,三、危重新生儿的识别,第二十七页，共五十三页。,B.强直型：表现为四肢强直型伸展，有时上肢屈曲下肢伸展并伴有头向后仰，足月儿及早产儿均可见，是病情严重的征象，表示有脑器质性病变引起的，常便有呼吸暂停和两眼球上翻，同时两上肢内旋，瞳孔散大，两眼球向下转，是颅内出血的临终期体征，角弓反张呈背部持续后弓，不一定伴有眼球运动，主要见于核黄疸。,三、危重新生儿的识别,第二十八页，共五十三页。,C.多灶性阵挛型：多个局部型阵挛迅速地不固定地从肢体某一部
14、位转移至另一部位，有时可影响呼吸而出现青紫，常伴有意识障碍。阵挛性抽搐可迅速地从一个肢体转向另一个肢体，或由身体一侧向另一侧游走，需与抖动区别，抖动常见于缺氧缺血性脑病，低血糖，低血钙和先天性中枢神经系统畸形时，抖动不伴眼球斜视，弯曲抖动的肢体时，抖动立即停止，抖动可因声音，皮肤刺激或被动活动某一关节而诱发，惊厥那么不因接受这些刺激而发作。,三、危重新生儿的识别,第二十九页，共五十三页。,D.局限性阵挛型：表现为身体某个部位局限性阵挛，这种惊厥常起自一个肢体或一侧面部，然后扩大到身体通策的其他部位，通常意识清醒或轻度障碍，多见于代谢异常如低血糖，低血钙，围产期缺氧缺血性脑病或蛛网膜下腔出血，局
15、灶性阵挛多见于足月儿，预后一般较好。E.全身性肌阵挛型：表现为肢体反复屈曲型痉挛，有时躯干也有同样痉挛，类 似婴幼儿痉挛症，此型在新生儿期较少见，预后不良。,三、危重新生儿的识别,第三十页，共五十三页。,7、呼吸异常：正常新生儿呼吸时不费力，每分钟40次左右。假设呼吸稍有些快慢不均，时深时浅，但不伴有皮肤青紫等现象，那么属正常。如安静呼吸60次/分或30次/分，有三凹征、鼻翼煽动、呼气性呻吟、抽泣样呼吸等，甚至出现呼吸暂停，皮肤青紫，均提示呼吸异常，应及时处理。常见原因有：上呼吸道阻塞、肺部疾病、先天性畸形、中枢神经系统疾病、重症感染、代谢性呼吸酸中毒、低血糖及血液系统疾病。,三、危重新生儿的
16、识别,第三十一页，共五十三页。,8、呕血和便血：首先应排除母血咽入综合征和口鼻、咽喉出血吞入。消化 道出血的原因有：新生儿出血症、应急性溃疡、急性胃肠炎、严重感染致DIC、血液系统疾病及先天性消化道畸形。9、其他：腹胀、反复呕吐、血尿或皮肤明显发黄等情况。,三、危重新生儿的识别,第三十二页，共五十三页。,1、儿科危急值工程及危急范围 2、几种常见检验危急值临床病症的识别及处理 1高钾血症：病症识别：神经肌肉病症：早期常有四肢及口周感觉麻木，极度疲乏，肌肉酸痛，肢体苍白，湿冷，血钾浓度达7mmol/L时，四肢麻木，软瘫，先为四肢，最后影响到呼吸肌，发生窒息。心血管方面的病症：出现心率缓慢，心律不齐，严重时心事颤抖，心脏停搏于舒张状态，心电图的特征性改变是：早期T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS波群增宽，PR间期延长。可出现代谢性酸中毒。,四、临床检验危急值的识别,第三十三页，共五十三页。,处理：一旦发现高钾血症时，应立即停止补钾，积极采取保护心脏的急救措施，对抗钾的毒性作用。急救措施：a、静注钙剂，因钙与钾有对抗作用，能缓解对心脏的毒性作用。b、静脉注射5%碳酸氢钠，以纠正代谢性酸
