1、合理用药与处方评价,山东大学齐鲁医院药剂科周 文wenzhou25126 2022.7.25 广州,1,第一页，共九十七页。,内容依据,?药品管理法?处方管理方法?医疗机构药事管理暂行规定?医院处方点评管理标准试行?,2,第二页，共九十七页。,内容提要,合理用药合理用药的循证思考患者平安目标-用药平安合理用药是系统工程?患者平安目标?及“医疗质量万里行活动要求药物临床使用的合理性评价方法处方审核处方点评?医院处方点评管理标准?医院处方点评管理及问题处方分析、干预、改进和案例分析小结,3,第三页，共九十七页。,背景资料,合理用药，评价医疗机构医疗质量管理指标之一合理用药(药物临床应用的管理)是医
2、疗质量管理的重要组成局部药事管理法规、规章药品管理法处方管理方法医疗机构药事管理暂行规定麻醉和精神药品管理条例抗菌药物临床应用指导原那么麻醉/精神药品临床应用指导原那么药品不良反响监测管理方法关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知中药注射剂临床使用根本原那么关于开展中药注射剂平安性再评价工作的通知医院处方点评管理标准.卫生行政管理部门关注合理用药的措施05-07医院管理年检查指标药事管理委员会的职责、日常工作、制度,4,第四页，共九十七页。,合理用药永恒的主题,临床呼唤合理用药合理用药是一个涉及面广，难度高的复杂性工作药物品种在随着医药科学的开展而迅速增加，现在国内常用的处方药物已达
3、7000种之多但临床药物治疗水平并未随着药品品种的增多而提高有报道我国每年死于药源性疾病者近20万人有预言，21世纪药物仍然是医疗中的重要手段 大力推动合理用药，使用药做到平安、有效、经济、适当，那么可减少60的资源浪费和大量药害事件医生的职责不仅是治病，更主要的是医治病人；药师的职责不仅是给病人发药，更主要的是保证病人平安用药临床药学的核心是研究药物的合理应用，要求药师从以药物为中心转变为以病人为中心,5,第五页，共九十七页。,合理用药永恒的主题,合理用药要求医生处方，适合患者个体的临床需求了解掌握药品制剂的生物利用度,选择恰当的剂量、正确的给药间隔、给药途径和方法掌握药物的药代动力学特性和
4、与临床关系密切的药动学参数,6,第六页，共九十七页。,合理用药的涵义,合理用药最初起源于合理治疗学，倡导以当代系统的医、药学知识和理论指导实施治疗。合理用药的涵义随着社会、经济和科学的整体进步不断演变，其开展水平呈现一个不断完善的递进趋势。现代意义上的合理用药不仅包括从用药的平安性、有效性等各方面评价其防病治病的效果而且包括从社会、经济等方面评价其合理性，以获得最大的社会、经济效益,7,第七页，共九十七页。,循证思考,循证医学“遵循证据的医学，是指在疾病诊治中将医师临床专业知识与现有最好的研究证据、患者的意愿选择综合考虑，为每一位患者做出最佳答案医疗选择这一概念,上世纪90年代由加拿大流行病学
5、家David Sackett教授提出不但为临床决策带来了全新面貌，也为思考当前合理用药带来新的契机,8,第八页，共九十七页。,循证医学在合理用药中的思辨,循证医学要求医师不能单纯依赖临床经验和经典教科书，还应善于追踪最新医疗成果，把握循证医学证据，为患者提供充分准确的最佳答案临床证据和医疗信息，实施最佳答案的临床诊疗方案，包括药物的临床合理应用医师应及时了解学习循证医学根本理念，在合理用药中应用医师应积极应对循证医学的迅猛开展，努力使自己成为具有循证医学观的创新型医学人才,9,第九页，共九十七页。,合理用药对医师的要求,医师在临床工作中主动践行循证医学理念，告知患者医疗信息和循证医学证据，从而
6、最大程度的做出满足患者愿望的选择，在合理用药的实践中同时实现自我价值转变观念，主动学习循证医学的先进理念，将其辨证地用于日常临床实践，做到科学决策,10,第十页，共九十七页。,临床现状,临床药物治疗中,能够应用、践行循证医学的医师还不是全部，表达在临床合理用药中,出现了多种问题药物治疗学知识老化不了解药物的开展动态，不能很好地掌握各类药物作用特点及同类药品不同品种间的差异特别是跨科用药，患者有其他根底疾病不了解多药合用时药物的相互作用未能根据患者综合状况，恰中选择药物、给药途径、方法和剂量不合理应用问题突出的药物有抗菌药物注射剂滥用尤其中药注射剂,11,第十一页，共九十七页。,合理用药,合理用
7、药Rational drag use的概念1985 内罗毕国际合理用药专家会议提出合理用药的标准：对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，平安无害。WHO提出合理用药的标准：1987 1处方的药物应为适宜药物 2在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供给 3正确地调剂处方 4以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物 5确保药物质量平安有效,12,第十二页，共九十七页。,平安、有效、经济、适当,1997年，WHO与美国健康管理科学中心-MSH将合理用药的生物医学标准修订为平安、有效、经济、适当地使用药品，具体要求包括：1药品正确无误
8、；2用药指征适宜；3药物的疗效、平安性、适用性、使用方法及价格对患者适宜；4剂量、用法与疗程适当；5用药对象适宜，无禁忌证、不良反响小；6药品调配及提供给患者的药品信息准确无误；7患者遵医嘱情况良好,13,第十三页，共九十七页。,合理用药四个根本要素,平安指药物治疗的效果-风险比，临床上要求药物治疗获得最大治疗效果，而承受最小风险。有效指药物产生预期的效果。经济指尽可能用低的医药费用支出，取得尽可能好的治疗效果，强调临床治疗的疗效与费用的相对关系。适当表达在临床用药的多个环节上，包括个体化的药物选择及药物剂量、疗程、给药途径等,14,第十四页，共九十七页。,相对标准,合理用药是指医疗机构中的医
9、务人员在预防、诊断、治疗疾病的过程中，以当代药物和疾病的系统知识及理论为根底，平安、有效、经济、适当地使用药物，包括药物选择正确、剂量适当、给药途径适宜、合并用药合理合理用药是相对标准无统一标准、统一方法、统一模式、统一计量指标、统一检验尺度,15,第十五页，共九十七页。,合理用药的根本原那么,临床用药千变万化个体化用药、用药新进展、同病异治、异病同治合理用药有共同的原那么可以遵循1.正确诊断，明确用药目的 2.制订详尽的用药方案 3.及时完善、修订用药方案 4.用药个体化、少而精,16,第十六页，共九十七页。,合理用药的根本要素与标准,根本要素目前尚无公认、明确的合理用药定义。绝对合理用药也
10、难以到达，一般所指的合理用药只是相对的。当今比较公认的合理用药应包含平安、有效、经济与适当合理用药的“5RTo the Right patient Give the Right drug At the Right timeIn the Right doseBy the Right route,17,第十七页，共九十七页。,不合理用药的危害,近年，临床上使用的药物品种日益增多，新药不断涌现，加之患者病情复杂，多药合用非常常见。鉴于药物的理化特性、剂型、作用机制等方面的差异，多药合用极易导致不良反响的发生据统计，世界上30%的患者死亡与用药不合理相关世界卫生组织警示，不合理用药已经成为当今全球的第
11、四号杀手，调查显示全球13的人死亡原因不是疾病本身，而是不合理用药。用药不当主要表现在：无适应证用药、用药品种过多，造成重复用药；慢性疾病长期用药；擅自用药或停药 不合理用药现象的存在，既是一个医学专业技术问题，也是社会公共问题在医药领域的具体表达，合理用药应引起广泛关注。,18,第十八页，共九十七页。,患者平安,近年来，患者平安问题引起世界卫生组织及众多国家政府的高度关注，成为医院管理领域最受重视的议题之一。国际上有关医疗错误的一些大型流行病学调查研究的结果显示急症住院患者中大约3.5%16.6%曾经发生医疗不良事件,而这些医疗不良事件主要分别来自药物的伤害或与感染、执行技术有关值得注意的是
12、其中约有30%50%的不良事件，可以通过防范系统的介入加以预防并防止发生研究结果均指出了一个事实：在医疗过程中,由于患者自身的生理病理状况和诊断、治疗的许多不确定性,造成了相当比例的医疗不良事件或医疗错误发生这些错误中虽有一局部来自医务人员个人的疏忽或技术不精,但是更大局部来自医疗系统中长期潜在的失误,因为存在系统、程序、工作环境的缺陷因此,平安医疗环境的建立应以完善防范系统为导向,19,第十九页，共九十七页。,?患者平安目标?,中国医院协会公布了?2007年患者平安目标?，并同时公布了实现这些平安目标应采取的措施个方面、29条措施?患者平安目标?是标准医疗行为，保障医疗平安，提升医院医疗质量
13、的有力举措 2022年中国医院协会公布了?2022年患者平安目标?10个目标具有可行性、可操作性2022年中国医院协会?2022年患者平安目标?10个目标强调手术平安,20,第二十页，共九十七页。,用药平安是患者平安的重要目标,?患者平安目标?患者用药平安是医院管理的目标，也是患者对医院的根本要求用药平安是患者的生命线用药平安是保障患者平安的关键用药缺陷可能造成严重后果及损失，提升患者用药平安是患者平安的重要目标之一2007年:提高病房与门诊用药的平安性2022年:提高用药平安性2022年:提高用药平安性注重患者平安、降低用药错误是近年来世界卫生组织最为关注的热点问题，也是卫生部、中国医院协会
14、十分关注的问题810条具体措施，帮助医务人员防止用药疏失，致力提升患者用药平安性,21,第二十一页，共九十七页。,药物平安,平安顾名思义“没有危险即安、没有缺陷即全。希波克拉底誓词“我不得将有害的药品给予他人，也不指导他人服用有害药品，更不容许他人使用有害药物的请求 一直是医学界遵循的医学伦理准那么药物平安是一个重要的公共卫生问题药物平安性用药平安,22,第二十二页，共九十七页。,药物平安性和用药平安,药物平安性(medication safety)上市前新药研发(毒理学研究等)和临床试验阶段的平安性问题用药平安(medication safety)上市药品在使用过程中的平安性问题贯穿药品整个
15、生命周期药品使用链中存在着风险涉及范围广,23,第二十三页，共九十七页。,用药平安,平安意识药品质量生产质量标准(原辅料、包装材料、药品说明书齐二药事件二甘醇生产过程中质量控制消毒灭菌过程刺五加污染菌？药品流通环节管理冷链保存退药、分装药品的管理药品使用过程各个环节医师处方药师调剂处方护士执行医嘱患者依从性,24,第二十四页，共九十七页。,用药平安,医院的用药平安医师诊断疾病、处方药品不合理用药、书写错误药房调剂发药四查十对，准确调配、调剂审方取药、写用法、用药交代门诊患者用药用药教育、用药依从性住院患者用药护士执行医嘱的全过程正确执行医嘱、防止配伍禁忌等、溶媒、浓度、速度、途径患者的依从性定
16、期监测用药过程是由复杂的流程、技术和人际互动所组成，其中包括许多不可预知的风险意外风险，质量合格的药品不等于用到患者身上是平安的患者用药平安涉及的层面和范围相当广泛和复杂，医师、药师是各自独立而又密切合作的职业人群，共同担负着为公众健康效劳的责任全体医务人员必须以谨慎和积极的态度，防范用药过程中潜在的危机发生，为患者营造一个平安的用药环境,25,第二十五页，共九十七页。,与用药平安相关的因素,人医师护士药师管理制度流程标准细节,26,第二十六页，共九十七页。,用药平安是系统工程,保障用药平安，是医务人员的共同责任医师诊断、处方、计算机输入治疗方案、处方开具药剂师调剂药品，审核调配、用药交代护师执行医嘱用药以上者有效沟通，才能确实保证用药平安需从质量管理系统、流程和个人行为三方面加强用药平安质量管理系统设计效劳流程标准化程序标准化，防止药品名称混淆引起过失人员行为因素以患者为中心，防止医疗行为失当改善现有的处方调剂风险管理体系建立更健全的机制,保障患者的用药平安,27,第二十七页，共九十七页。,需认真思考的问题,医务人员应该如何正确的认识与诊疗行为相关的用药平安问题?医疗过程中医务人员的
