1、外 科 感 染surgical infection,温州医科大学附二院手显微外科,第一页，共八十三页。,第一节 概论,感染 指病原体入侵机体引起的局部或者全身炎症反响外科感染 组织损伤、空腔器官梗阻和手术后的感染,第二页，共八十三页。,第三页，共八十三页。,分类,非特异性感染Nospecific infection 葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌等 常见疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、急性阑尾炎特异性感染Specific infection 破伤风、结核、念珠菌、气性坏疽等,第四页，共八十三页。,特异性感染,此类感染的病菌各有特别的致病作用，其病理改变各有特点，较常见者结核病的局部病变，形成比较独特的
2、浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿等破伤风和气性坏疽都成急性过程，但两者的病变完全不同外科的真菌感染一般发生在病人的抵抗力低下时，常为二重感染。有局部炎症，可形成肉芽肿、溃疡、脓肿或空洞,第五页，共八十三页。,按病程分类,3周,3周 2月,2月,急性感染,亚急性感染,慢性感染,第六页，共八十三页。,按发生情况分类,1、条件感染(opportunistic infection)2、二重感染(superinfection)3、医院内感染(nosocomial infection),第七页，共八十三页。,1、条件感染：条件感染致病菌多为平常的非致病性病菌或是致病力较弱的致病菌。当入侵的致病菌数量
3、过多或是机体的抵抗力等下降时，非致病性病菌可变成致病菌而引发的感染2、二重感染：多是在使用广谱抗生素治疗感染的过程中原有的致病菌被抑制，而耐药的致病菌如金葡菌、白色念珠菌等大量繁殖，成为主要致病菌，形成二重感染3、院内感染：指在病人在医院内获得的感染，其致病菌主要是条件致病菌,第八页，共八十三页。,外科感染转归,第九页，共八十三页。,外科感染处理,恰当的外科干预：去除感染灶通畅引流,关键,抗菌药物合理应用,第十页，共八十三页。,第十一页，共八十三页。,第二节 浅部组织细菌性感染,第十二页，共八十三页。,一、疖furuncle),一病因和病理：疖furuncle 是单个毛囊及其周围组织的急性化脓
4、性感染。病菌以金黄葡萄球菌为主，偶可由表皮葡萄球菌致病。感染好发于颈项、头面、背部毛囊与皮脂腺丰富的部位。因金黄葡萄球菌的毒素含凝固酶，脓栓形成是其感染的一个特征。,第十三页，共八十三页。,二临床表现,14,第十四页，共八十三页。,面疖特别是鼻、上唇及周围所谓“危险三角区的疖病症常较重，病情加剧或被挤碰时，病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎，出现颜面部进行性肿胀，可有寒战、高热、头痛、呕吐、昏迷等，病情严重，死亡率很高。不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖，称为疖病。与病人的抗感染能力较低如有糖尿病，或皮肤不洁且常受擦伤相关。,第十五页，共八十
5、三页。,三预防：注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲。四治疗：早期热敷、外敷鱼石脂软膏；化脓后有波动感时可切开引流；口服抗菌素。,第十六页，共八十三页。,二、痈Carbuncle,多个相邻毛囊及其周围组织的急性细菌性化脓性感染金葡菌感染中老年居多；局部病人原有糖尿病局部：微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个脓栓，破溃后有多量脓液排出，中央塌陷如“火山口 状全身：畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数,第十七页，共八十三页。,病变好发于皮肤较厚的部位，如项部和背部俗称“对口疔和“搭背,第十八页，共八十三页。,第十九页，共八十三页。,痈,药物应用 先选青霉素类，根据药敏调整局部处理 早期热敷，鱼石脂软膏外敷出现
6、多个脓点、外表紫褐色或已破溃流脓时，需要及时切开改善引流在静脉麻醉下作“十或“+形切口切开引流，深达筋膜，切断皮下纤维小梁，去除坏死组织，充分引流，伤口用干纱布或碘仿纱条填塞，晚期植皮,第二十页，共八十三页。,三、急性蜂窝织炎,疏松结缔组织的急性感染乙型溶血性链球菌溶血素、透明质酸酶、链激酶炎症病变扩展快金黄色葡萄球菌凝固酶病变较为局限,第二十一页，共八十三页。,临床表现,表浅蜂窝织炎：红肿、剧痛明显，向四周迅速扩散，病变部位与正常组织界限不清，中央局部常坏死深部蜂窝织炎：局部不明显全身病症明显,第二十二页，共八十三页。,特殊类型,产气性皮下蜂窝织炎：厌氧菌感染为主进展快，皮下捻发音，破溃后可
7、有臭味新生儿皮下坏疽：金葡菌感染为主起病急、开展快，极易引起皮下组织广泛坏死口底、颌下蜂窝织炎：源于口腔或面部感染涉及咽喉，导致喉头水肿，阻碍通气,第二十三页，共八十三页。,鉴别诊断,新生儿皮下坏疽与硬皮病后者无红、无发热颌下急性蜂窝织炎与急性咽峡炎后者颌下肿胀轻，口咽内红肿明显气性皮下蜂窝织炎与气性坏疽后者产气荚膜梭菌引起的肌肉坏死，脓液涂片后细菌培养,第二十四页，共八十三页。,治疗,全身及局部早期治疗同一般原那么。患部休息、早期热敷理疗；抗菌素治疗严重的急性蜂窝织炎应做广泛的切开口底、颌下、颈部的急性蜂窝织炎应早期切开对有捻发音者要早期切开,第二十五页，共八十三页。,四、丹毒erysipe
8、las),一病因病理：致病菌为乙型溶血型链球菌，是皮肤及网状淋巴管的急性炎症，很少有组织化脓坏死。二临床表现：好发于面部和下肢，局部片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚、略隆起，指压可退色，红 肿区皮肤可有张力性水疱，引流区域 淋巴结肿大。可伴有头痛、畏寒、发 热等全身病症。足癣和丝虫病可引起 下肢丹毒反复发作。,第二十六页，共八十三页。,27,第二十七页，共八十三页。,治疗,休息、抬高患肢。50%硫酸镁湿热敷。静脉应用抗菌素，青霉素、先锋类。下肢丹毒有足癣者应同时治疗。,28,第二十八页，共八十三页。,五、浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎,乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等侵入淋巴流所致,临床表
9、现：急性淋巴结炎，淋巴结肿大、疼痛、肿块、脓肿急性淋巴管炎，浅部红丝线条、深部条形触痛区治疗：治疗原发感染病变全身抗炎淋巴结化脓形成脓肿时切开引流,第二十九页，共八十三页。,第三节 手部急性化脓性细菌感染,常见感染 甲沟炎 脓性指头炎 掌深间隙感染 滑囊炎致病菌：金黄色葡萄球菌,第三十页，共八十三页。,手部急性化脓性感染,手的解剖特点 掌面表皮厚、角化明显 掌面皮下致密纤维组织索 掌面皮下致密而反面皮下松弛 手指结构致密，感染后张力高、疼痛剧烈 腱鞘、滑囊、筋膜间隙沟通，感染易蔓延,第三十一页，共八十三页。,一、甲沟炎,甲沟及其周围组织的化脓性细菌感染临床表现：甲沟红肿热痛，可蔓延至对侧形成半
10、环形脓肿处理抬高患肢、理疗、抗生素切开引流，局部或全部拔甲,第三十二页，共八十三页。,脓性指头炎,末节指腹脓肿临床表现：肿痛 剧烈跳痛疼痛减轻-神经麻痹组织坏死处理抬高患肢、抗生素侧方纵行切开：出现跳痛切断纤维隔开放引流,第三十三页，共八十三页。,病因：手掌或手指掌面深部刺伤+金葡菌感染解剖病理：手指的肌腱在掌面各自有腱鞘包绕。小指腱鞘与尺侧滑液囊相通，拇指的腱鞘与桡侧滑液囊相通。食指、中指及无名指的腱鞘感染那么局限于各自的腱鞘内不易蔓延到滑液囊，但有时可扩散到手掌深部间隙,三、急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎,34,第三十四页，共八十三页。,化脓性腱鞘炎,刺伤或割伤Kanavel四联症 压痛被
11、动牵拉痛 手指屈曲位指体腊肠样肿胀链球菌，金葡菌革兰氏阴性细菌占 20%,第三十五页，共八十三页。,36,尺侧滑液囊和桡侧滑液囊的感染，分别由小指和拇指腱鞘炎引起。桡侧滑液囊感染时，拇指肿胀微屈、不能外展和伸直，压痛区在拇指及大鱼际处。尺侧滑液囊感染时小鱼际处和小指腱鞘区压痛，以小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最为明显。小指及环指呈半屈位，如试行伸直可引起剧烈疼痛。,化脓性滑囊炎,第三十六页，共八十三页。,37,切开引流减压，可在肿胀腱鞘的远端与近端各作一纵形小切口，分别插入一根细塑料管作对口引流，切口应当避开手指、掌的横纹。从一根细塑料管持续滴注加有利多卡因的抗生素溶液，另一根作持续引流，伤口覆以
12、湿敷料。桡侧滑液囊感染时在拇指近节侧面以及大鱼际掌面各作约1 cm 的切口，尺侧滑囊炎在小指侧面和小鱼际掌面各作两个小切口，排出脓液后，用两根细塑料管分别插入腱鞘与滑囊，术后的引流与灌洗方法同前所述。病人痛苦小，疗效比较满意,治 疗,化脓性腱鞘炎和滑囊炎的切口线,第三十七页，共八十三页。,三、掌深间隙急性细菌性感染,鱼际间隙掌中间隙,第三十八页，共八十三页。,手掌深部间隙感染,病因：掌深间隙感染可以由腱鞘炎感染蔓延而引起，也可因直接刺伤而引发。致病菌多为金黄葡萄球菌。,39,第三十九页，共八十三页。,临床病症,掌中间隙感染时，手掌心部隆起，掌心正常凹陷消失，同时手背部明显肿胀，压痛明显。中指、
13、环指和小指呈半屈位，伸指困难，被动伸指引起剧痛鱼际间隙感染时掌心凹陷仍在，大鱼际和虎口处肿胀并有压痛。示指半屈，拇指外展略屈，活动受限不能对掌常伴有全身病症，高热，白细胞计数明显增高,40,第四十页，共八十三页。,治疗早期：非手术治疗，全身应用抗生素，局部制动休息，理疗和外敷中药等,手术：切开引流，术中注意勿损伤掌浅弓及正中神经支配鱼际肌的返支，排脓后置橡皮片引流，手固定在功能位置，术后抬高患肢,41,第四十一页，共八十三页。,第四节 全身性外科感染,脓毒症sepsis)：是指因感染引起的全身性炎症反响infection+SIRS,体温、循环、呼吸有明显的改变者,用以区别一般非侵入性的局部感染
14、菌血症(bacteremia)：细菌进入血液循环，血细菌培养阳性,第四十二页，共八十三页。,全身炎性反响综合症SIRS：是机体失去控制的过度放大且造成自身损害的炎症反响。表现为播散性炎症细胞激活，炎性介质释放SIRS诊断：至少符合以下两项者 体温 38或 90次/分 呼吸 20次/分或PaCO2 12000/mm3或 4000/mm3,第四十三页，共八十三页。,病因,机体抗感染能力低病菌数量多、毒力强静脉导管感染肠源性感染,第四十四页，共八十三页。,全身性外科感染,全身性感染的常见致病菌 革兰染色阴性杆菌G-大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌 内毒素 低温、低白细胞、低血压
15、 革兰染色阳性杆菌G+金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌,第四十五页，共八十三页。,全身性外科感染,全身性感染的常见致病菌 无芽孢厌氧菌 混合感染 真菌 白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌,第四十六页，共八十三页。,外科感染病原菌,光镜下的金葡菌,电镜下的金葡菌,第四十七页，共八十三页。,外科感染病原菌,革兰氏染色下的链球菌,第四十八页，共八十三页。,外科感染病原菌,大肠杆菌主要寄生于大肠内，约占肠道菌中的1%。是一种两端钝圆、能运动、无芽孢的革兰氏阴性短杆菌。,第四十九页，共八十三页。,脓毒症的临床表现,起病急、开展快、高热4041头痛、头晕、胃肠道反响恶心呕吐、腹胀纳差 呼吸困难，脉
16、搏细速肝脾肿大，黄疸，皮下淤血代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿白细胞计数，大于2万-3万，核左移，出现中毒颗粒血细菌培养阳性出现感染性休克,50,第五十页，共八十三页。,51,革兰氏染色阳性细菌与革兰氏染色阴性杆菌脓毒症的鉴别,51,第五十一页，共八十三页。,52,诊 断,根据临床表现作出初步诊断根据原发感染的部位、脓液的性质，结合一些特征性的临床表现和实验室检查结果，判断为哪一类细菌引起的脓毒症。血培养屡次、最好在发生寒战、发热时、脓液培养药敏试验,第五十二页，共八十三页。,治 疗,原发感染灶的处理：治疗的关键，要尽早、彻底充分引流。静脉导管感染和肠源性感染的防治 抗菌药物的应用：早期、大量、广谱、联合 用药。对真菌性脓毒症，应尽量停用广谱抗 生素，或改用必须的窄谱抗生素，并全身应用抗真菌药物,53,第五十三页，共八十三页。,支持治疗：输血、输液等，提高机体抵抗力 对症处理：降温、纠正水电解质与酸碱平衡 紊乱等 脏器功能支持治疗,54,第五十四页，共八十三页。,第五节 有芽胞厌氧菌感染,55,第五十五页，共八十三页。,56,一、破伤风(tetanus),破伤风由破伤风梭菌外毒
