1、儿童慢性咳嗽诊治(zhnzh)新进展-儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）广州市儿童医院 邓力,第一页，共三十二页。,儿童慢性咳嗽(k su)的定义,慢性(mn xng)咳嗽 儿童持续咳嗽 4周称为慢性咳嗽,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(zhnn)（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,第二页，共三十二页。,慢性咳嗽(k su)的病理生理基础,各类刺激物,咳嗽(k su),相应肌群呼吸肌、膈肌、气管平滑肌,感受器,咳嗽(k su)中枢（延髓）,任慈芳 中国实用儿科杂志 2004；19（12）：717719,第三页，共三十二页。,儿童慢性咳嗽(k su)的分类,根据病因，儿童慢性咳嗽可以
2、(ky)分为 特异性咳嗽：指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，也就是说咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一。非特异性咳嗽：指咳嗽为主要或唯一表现,胸片未见明显异常的慢性咳嗽。目前临床上的慢性咳嗽主要是指慢性非特异性咳嗽,儿童慢性咳嗽(k su)诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,第四页，共三十二页。,慢性咳嗽(k su)的病因,慢性咳嗽常涉及(shj)多种病因-儿童不同年龄，导致长期慢性咳嗽的病因常 不同单一病因引起的慢性咳嗽占73-82%多种病因引起的慢性咳嗽占1862,第五页，共三十二页。,年龄(ninlng)为儿科咳嗽诊断的重要线索,儿童慢性咳嗽诊断
3、与治疗指南(zhnn)（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,第六页，共三十二页。,Slide 7,儿童(r tng)慢性咳嗽:感染后咳嗽咳嗽变异型哮喘（CVA）上气道咳嗽综合症(UACS),Melvin R,et al,“Overview of common causes of chronic cough”,Chest,06;129(S1):59-62,咳嗽(k su)的病因学,与气道炎症(ynzhng)相关,第七页，共三十二页。,感染(gnrn)后咳嗽,是急性呼吸道感染，咳嗽症状持续超过4周。机制：感染引致气道上皮的完整性受到破坏和（或）纤毛(xinmo)柱状上皮细胞的鳞状化生
4、和（或）持续的气道炎症伴有暂进的气道高反应性。,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华(Zhnghu)儿科杂志2008年2月第46卷第2期,第八页，共三十二页。,感染(gnrn)后咳嗽,临床特征和诊断线索近期有明确的呼吸道感染史咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰胸X线片检查无异常肺通气功能正常咳嗽通常具有自限性排除其他(qt)原因引起慢性咳嗽,如果(rgu)咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,第九页，共三十二页。,感染后咳嗽(k su)治疗,常为自限性白三稀受体拮抗剂M受体阻断剂短期(dun q)吸入或口服糖皮质激素,
5、儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行(shxng)），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,第十页，共三十二页。,咳嗽(k su)变异性哮喘,是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一临床特征和诊断线索持续咳嗽4周，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效。支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解肺通气功能正常，支气管激发(jf)试验提示气道高反应性。有过敏性疾病史排除其他原因引起的慢性咳嗽,儿童慢性咳嗽诊断(zhndun)与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,第十一页，共三十二页。,咳嗽(k su)
6、变异性哮喘,治疗(zhlio)糖皮质激素白三烯受体拮抗剂B2受体激动剂治疗时间为68周,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行(shxng)），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,第十二页，共三十二页。,白三烯在CVA中的作用(zuyng),CVA组和EB组和健康对照组LTC4有显著差异(chy)CVA组与EB组LTC4水平也有显著性差异,罗炜、赖克方等，中华结核呼吸(hx)杂志，2005；28（9）：626-629,咳嗽变异型哮喘患者白三烯水平明显增加,第十三页，共三十二页。,白三烯受体拮抗剂治疗(zhlio)咳嗽变异性哮喘,Spector SL,Ann Allergy Asthma Imm
7、unol 2004;93:232,第十四页，共三十二页。,儿童咳嗽变异型哮喘(xiochun)的作用,一项使用(shyng)孟鲁司特钠治疗小儿咳嗽变异型哮喘的研究，发现孟鲁司特钠治疗起效快，安全性高，服用方便（P0.01）。,谈键飞，陆敏，医药(yyo)导报，2006；25（1):41,第十五页，共三十二页。,上气道咳嗽(k su)综合征（UACS）,各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病引起慢性咳嗽。临床特点和诊断线索慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或体位改变(gibin)时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁黏液附着感。检查鼻窦区可有压
8、痛，鼻窦开口处有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁黏液样物附着针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用激素等有效鼻窦炎所致者鼻窦X线平片或CT片可见相应改变,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科(r k)杂志2008年2月第46卷第2期,第十六页，共三十二页。,上气道咳嗽(k su)综合征的治疗,PNDS首要病因慢性鼻窦炎治疗主要疗法避免过敏(gumn)物质接触白三稀受体拮抗剂抗组胺药物鼻腔盐水冲洗鼻吸入糖皮质激素,PY Chow,et al.Chronic cough in children,Singapore Med J,2004,45(10)46
9、2.,第十七页，共三十二页。,白三烯在早发相和晚发相中(xin zhn)的作用,FEV1=forced expiratory volume in one secondAdapted from Varner AE,Lemanske RF Jr.In:Asthma and Rhinitis.2nd ed.Oxford:Blackwell Science,2000:11721185;Togias A J Allergy Clin Immunol 2000;105(6 pt 2):S599S604.,鼻部症状(zhngzhung)评分,刺激(cj)后时间(小时),1,过敏原刺激,34,812,24,早
10、发相,晚发相,FEV1(%改变),时间(小时),0,50,100,1,10,24,0,2,3,4,5,6,7,8,9,上呼吸道,下呼吸道,(过敏性鼻炎),半胱酰胺白三烯,前列腺素，血栓素 组胺，肝素，蛋白酶，血小板活化因子,半胱酰胺白三烯,细胞因子,第十八页，共三十二页。,白三烯浓度与鼻炎(b yn)症状严重度的相关,Adapted from Volovitz B et al J Allergy Clin Immunol 1988;82(3 pt 1):414-418.,LTC4 浓度(nngd)(n=16),豚草季节(jji),节中,豚草季节,症状(n=16),LTC4 平均值(ng/ml)
11、,节前,节中,节后,121086420,症状平均评分,节前,节后,121086420,p0.001,p0.05,1.870.43,5.520.7,4.451.04,6.81.6,10.611.5,7.82.1,第十九页，共三十二页。,(白天单独的症状(zhngzhung)评分),-0,9,-0,8,-0,7,-0,6,-0,5,-0,4,-0,3,-0,2,-0,1,0,白天(bi tin)鼻部症状,鼻塞(b si),流涕,鼻痒,喷涕,Placebo,Montelukast,*p0.001 compared with placebo*p 0.01 compared to placebo,Cha
12、nge From Baseline(03 scale;LS Mean values),(Baseline=2.1),*,*,*,*,*,(Baseline=2.35),(Baseline=2.11),(Baseline=2.01),(Baseline=1.82,对7个研究进行META分析白三烯受体拮抗剂对鼻炎的疗效Philip et al JACI 2003;111:S147,n=1550,n=1738,第二十页，共三十二页。,胃食管(shgun)反流性咳嗽,当引起症状和（或）伴有胃食管功能紊乱时就成为疾病即胃食管反流病。在婴幼儿期是一种生理现象(xinxing)。在儿童患病率约15%。,儿童
13、慢性咳嗽诊断与治疗指南(zhnn)（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,第二十一页，共三十二页。,胃食管(shgun)反流性咳嗽,临床特征和诊断线索阵发性咳嗽，有时剧咳多发生于夜间(y jin)症状大多出现在饮食后，喂养困难。婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形可导致患儿生长发育停滞或延迟,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科(r k)杂志2008年2月第46卷第2期,第二十二页，共三十二页。,胃食管(shgun)反流性咳嗽,治疗生活方式调整：减肥、高蛋白低脂饮食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位，升高床头。制酸药：常选用H2拮抗剂
14、如西咪替丁促胃动力(dngl)药如潘立酮等儿童缺乏质子泵抑制剂的使用经验,儿童慢性咳嗽诊断与治疗(zhlio)指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,第二十三页，共三十二页。,嗜酸粒细胞性支气管炎(zh q un yn)（EB）,EB在儿童中的发病情况(qngkung)尚不明确临床特征和诊断线索慢性刺激性咳嗽胸X线片正常肺通气功能正常，无气道高反应性痰液中嗜酸粒细胞相对百分数3%口服或吸入糖皮质激素治疗有效,儿童慢性咳嗽诊断与治疗(zhlio)指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,第二十四页，共三十二页。,先天性呼吸道疾病(jbng),主要见于婴幼儿，尤其是1
15、岁内。包括有先天性气管食管瘘、先天性血管畸形(jxng)压迫气道、喉气管支气管化和（或）狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、緂隔肿瘤等。,儿童慢性(mn xng)咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,第二十五页，共三十二页。,心理(xnl)性咳嗽,心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起。又有作者称为习惯性咳嗽临床特征和诊断线索年长儿多见日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息(xi xi)时咳嗽消失常伴有焦虑症状不伴有器质性疾病,儿童慢性(mn xng)咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,第二十六页，共三十二页。,其他(qt
16、)病因,异物(yw)吸入药物诱发性咳嗽耳源性咳嗽,儿童慢性(mn xng)咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,第二十七页，共三十二页。,儿童慢性(mn xng)咳嗽的诊断,慢性咳嗽诊断手段详细询问病史和体格检查辅助检查放射学检查肺功能支气管镜诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原(bngyun)微生物分离培养其他：PPD皮试，血清总IgE和特异性IgE测定，皮肤点刺试验，24小时食道PH值监测，食道腔内阻抗检测等,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华(Zhnghu)儿科杂志2008年2月第46卷第2期,第二十八页，共三十二页。,符合慢性咳嗽(k su)诊断标准,详细询问(xnwn)病史与体格检查,胸X线片和/或肺通气功能(gngnng)检查,有明确病因线索,特异性咳嗽 的鉴别诊断,未见异常,观察随访,耳鼻咽喉科 就诊,支气管激发试验,诊断性治疗：上气道咳嗽综合征咳嗽变异性哮喘、胃食管反流性咳嗽,感染 后咳嗽,UACS,咳嗽变异性哮喘,选择性检查,鼻窦X线片、CT、支气管镜、食道24小时PH、诱导痰等检查 血清总IgE和特异性IgE测定，皮肤点刺试
