1、创伤(chungshng)疼痛与镇痛,第一页，共五十五页。,机械因素引起(ynq)人体组织或器官的破坏 创伤局部表现：伤区疼痛、肿胀、压痛；骨折脱位时有畸形及功能障碍 严重创伤：可能有致命的大出血、休克、窒息及意识障碍 创伤与疼痛：,、创伤疼痛基本(jbn)含义,第二页，共五十五页。,第三页，共五十五页。,第四页，共五十五页。,第五页，共五十五页。,美国(mi u)疼痛学会主席James Campbell博士指出：.如果将疼痛与其它的生命体征提高到同等的位置，它将会有更多的机会得到合适的治疗。我们需要培训医师和护士将其作为生命体征进行治疗.,疼痛(tngtng)：第5大生命体征,第六页，共五十
2、五页。,第七页，共五十五页。,第八页，共五十五页。,面临(minlng)的问题,9,意大利20家医院(yyun)4523例患者：在调查时的疼痛患者轻度疼痛21.7%，中度疼痛22.9%，重度疼痛46.7%德国一家教学医院561例患者,在调查时的疼痛患者比例为50%，其中85为中重度疼痛西班牙15家医院1675例患者的调查显示：疼痛患者比例为48.5%中国？,第九页，共五十五页。,常规诊疗(zhnlio)的痛苦,胃镜检查插镜不适检查时，不适为主，疼痛NRS4-5分肠镜检查检查不适插镜时，疼痛为主，NRS6-8，检查后痛NRS35人工流产术人流综合征、术后宫(hu n)缩痛NRS48经阴道取卵 卵
3、巢的机械刺激、宫缩痛 NRS46气管镜 呛咳、咽痛 NRS35,第十页，共五十五页。,2001年在悉尼召开的第2届亚太地区疼痛控制学术研讨会提出：消除疼痛是基本的人权消除诊疗过程中的痛苦是麻醉学科(xuk)的基本任务心理上的愉悦和无痛苦 医护人员的良好态度和就医环境；生理上的愉悦和无痛苦 完全依赖于麻醉专业所提供的无痛苦化服务,无痛是人的基本权利,第十一页，共五十五页。,（一）创伤的常见原因1.交通伤交通伤占创伤的首要位置。现代创伤中交通伤以高能创伤（高速行驶所发生的交通伤）为特点，常造成(zo chn)多发伤、多发骨折、脊柱脊髓损伤、脏器损伤、开放伤等严重损伤。2.坠落伤随着高层建筑增多，坠
4、落伤的比重逐渐加大。坠落伤通过着地部位直接摔伤和力的传导致伤，以脊柱和脊髓损伤、骨盆骨折为主，也可造成多发骨折、颅脑损伤、肝脾破裂。,二、创伤(chungshng)的常见原因及特点,第十二页，共五十五页。,3.机械伤 机械伤以绞伤、挤压伤为主，常导致单肢体开放性损伤或断肢、断指，组织挫伤血管、神经、肌腱损伤和骨折。4.锐器伤伤口深，易出现深部组织损伤，胸腹部锐器伤可导致内脏或大血管损伤，出血多。5.跌伤常见于老年人，造成(zo chn)前臂、骨盆、脊柱压缩性骨折和髋部骨折。青壮年跌伤也可造成(zo chn)骨折。6.火器伤一般表现为伤口小，但伤口深，常损伤深部组织、器官，也可表现为穿透伤，入口
5、伤小，出口伤严重。,第十三页，共五十五页。,（二）现代创伤(chungshng)的特点,高能(gonng)高速群伤多多发伤多 在创伤病人中多发伤约占50%,第十四页，共五十五页。,注意:表中若有2项或2项以上(yshng)损伤合并即为多发性损伤；但仅有第7和8并存者，不能作为多发性损伤,第十五页，共五十五页。,两个概念(ginin)区别,复合伤两个或两个以上(yshng)致伤因素同时或相继遭受两种作用,使机体造成的损伤,解剖部位可以是单一的,也可以是多部位、多脏器的(原子弹爆炸所致的热压伤、烧冲伤、放冲伤、爆炸伤也常常造成多部位多脏器损伤是最典型的复合伤。)多处伤同一解剖部位或脏器有两处以上的
6、损伤,单一解剖部位的多处损伤不应使用“多发伤”一词，必须冠以解剖部位命名，如“腹部多脏器伤”、“多发骨关节损伤”等。,第十六页，共五十五页。,第十七页，共五十五页。,急救时应先防治休克，保持呼吸道通畅，对伤口包扎止血，并进行伤肢固定，将伤员安全、平稳、迅速地转送到医院进一步处理，开放性伤口要及时行清创术。创伤可以根据(gnj)发生地点、受伤部位、受伤组织、致伤因素及皮肤完整程度进行分类,(四)多发(du f)伤的救治,诊疗模式 由平时的诊断(zhndun)治疗，转变为抢救诊断治疗,第十八页，共五十五页。,多发(du f)伤的救治,第十九页，共五十五页。,现场初步判定伤情(shn qn)程度的四
7、个指标,脉搏120次/分或30次/分或10次/分；意识不清者应列入危重伤员，优先抢救(qingji)。血压80mmHg；,第二十页，共五十五页。,创伤(chungshng)评分,1、昏迷(hnm)评分GCS评分,2呼吸(hx)频率,3呼吸困难,5.毛细血管充盈,4收缩血压,上述5项相加为创伤评分，低于12分者生存率很低,1415为5分1113为4分810为3分57为2分34为1分,2024为4分2535为3分35为2分10为1分无为0分,无为1分有为0分,90mmHg为4分7089mmHg为3分5069mmHg为2分049mmHg为1分无脉搏为0分,正常为2分延迟2秒以上为1分无为0分,第二十
8、一页，共五十五页。,格拉斯哥（GCS）昏迷(hnm)计分法,项目 计分 项目 计分睁眼反应式 运动反应自动随意 4 可遵嘱运动肢体 6遵嘱完成 3 对疼痛有目的运动 5疼痛刺激(cj)2 疼痛回缩肢体 4根本不能 1 疼痛屈曲反应 3 疼痛过伸反应 2 疼痛刺激无反应 1言语反应 回答正确 5回答不切题 4说出单个字 3只发声音 2不能发音 1GCS计分法与判定预后有关，计分越低，伤情越重，预后越差。,第二十二页，共五十五页。,按ABCDEF顺序(shnx)检查：,第二十三页，共五十五页。,现场急救处理第一时间必须寻找和解除危及生命的损伤(snshng)解除窒息、疏通气道，制止大出血，解除心包
9、填塞，封闭开放性气胸和引流张力性气胸，解除过高的颅内压。,第二十四页，共五十五页。,按Crash plan顺序检查(jinch)：C=cardiac（心脏）R=respiratory（呼吸）A=abdomen（腹部）S=spine（脊柱）H=head（头颅）P=pelvis（骨盆）L=limbs（四肢）A=arteries（动脉）N=nerves（神经）,第二十五页，共五十五页。,疼痛(pain)疼痛是一种(y zhn)因伤害性刺激引起组织损伤或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉。是一种(y zhn)复杂的生理、心理活动 国际疼痛学会(IASP)(1986)：疼痛是由实际的或潜在的组织损伤引起的一
10、种不愉快的感觉和情感经历争议：生理和心理因素 如果仅将疼痛定义为与组织损伤或潜在的组织损伤相关的经历，显然忽略了疼痛的心理因素，可能会影响对一些患者疼痛的诊断和治疗,三、创伤疼痛的发生(fshng)机理,第二十六页，共五十五页。,疼痛(tngtng)的发生,传入(chun r),大脑皮层(dno-pcng),脊髓,第二十七页，共五十五页。,疼痛(tngtng)的发生,外周神经元,背角(bi jio),脊根神经节,疼痛(tngtng),传入,调制,外周伤害感受器,损伤,大脑皮层,脊髓,伤害感受性疼痛（炎症性）,神经病理性疼痛,第二十八页，共五十五页。,疼痛(tngtng)的发生,外周神经元,背角
11、(bi jio),脊根神经节,疼痛(tngtng),传入,调制,外周伤害感受器,损伤,大脑皮层,脊髓,外周,中枢,血脑屏障,伤害感受性疼痛（炎症性）,神经病理性疼痛,第二十九页，共五十五页。,(一)创伤疼痛的镇痛原则 正确判断(pndun)病情和疼痛程度。根据病情(创伤部位、疼痛程度、患者全身状况、对镇痛药的反应以及不同镇痛药的药理特点)选择镇痛方法。镇痛治疗同时，尽快去除致痛病因。,四、创伤疼痛(tngtng)的镇痛,第三十页，共五十五页。,1.颌面五官创伤 确诊未并发颅脑创伤。局部神经阻滞。麻醉性镇痛药与神经安定药，如静注或肌注度冷丁，或和用非那根或氟哌啶)。疑有气道梗阻应注意(zh y)
12、气道开放。2.颅脑创伤 颅脑伤病情多危重且变化多端，意识往往是反映病情轻重的重要客观指标之一。在闭合性颅脑伤诊断未明确前，应避免使用强效镇痛剂和镇静剂。,第三十一页，共五十五页。,3.胸部创伤 胸部创伤后痛，可行局麻药神经阻滞，并口服非麻醉性镇痛药。若疼痛剧烈，可静注吗啡255mg。如有广泛性肺挫伤，则应注意保持呼吸道通畅，适当(shdng)镇痛，吸入湿化氧气，支气管内吸痰等。严重呼吸困难者应尽旱开放气道，呼吸机辅助呼吸，此时可合用麻醉性镇痛药。,第三十二页，共五十五页。,4.腹部创伤 腹部创伤疼痛是判断脏器损伤部位、程度和病情发展的重要指标，在腹部创伤确诊前一般禁用麻醉性镇痛药，以免掩盖症状
13、和体征造成误诊。确诊后手术前可予以麻醉性镇痛药如吗啡或哌替啶等治疗。5.脊柱脊髓创伤 脊柱创伤一般疼痛较轻，口服非阿片类镇痛药和采用局麻药区域阻滞即可。如伴有高位截瘫(jitn)，不用麻醉性镇痛药及对心血管系统有影响的镇痛药。,第三十三页，共五十五页。,6.四肢创伤 四肢损伤时的疼痛较剧。全身情况允许(ynx)，应尽早行疼痛治疗。创伤范围较小和疼痛较轻者可口服非阿片类镇痛药。疼痛较重可给予吗啡510mg或其他强效麻醉性镇痛药。可适当伍用安定、异丙嗪等镇静剂。也可在创伤部位行局麻药区域阻滞。,第三十四页，共五十五页。,(二)创伤疼痛(tngtng)治疗方法,第三十五页，共五十五页。,创伤后剧痛需
14、要良好的止痛，尤其是骨关节损伤的疼痛较软组织损伤者剧烈。疼痛不仅使患者痛苦，而且增加并发症，影响康复。早期实施镇痛非常重要常用的镇痛方法有：1、全身应用镇痛镇静药 对于诊断明确的全身创伤性患者，在生命体征平稳的前提(qint)下，可给予一些对循环呼吸影响小的镇静镇痛药物。如：曲马多100 mg，口服或静脉给药用以镇痛，咪唑安定5-10mg，肌肉注射，用以镇静，氟芬合剂(1ml含氟哌利多2.5ml和芬太尼0.05 mg)用于神经安定镇痛等 吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、地左辛等,第三十六页，共五十五页。,2、局部麻醉 早期镇痛以局部麻醉为主，优适用于小创伤及危重患者。局部麻醉是利用阻滞神经传
15、导的药物，使麻醉局限于躯体的某一局部 感觉神经被阻滞时，局部的痛觉及感觉被抑制或消失；运动神经被阻滞时，产生肌肉运动减弱或完全松。这种阻滞是暂时和完全可逆的，对循环和呼吸几乎没有影响 根据局部麻醉的方式不同(b tn)，局部麻醉可分为：表面麻醉、局部浸润麻醉、局部区域阻滞、神经阻滞、神经节阻滞、静脉局部麻醉,第三十七页，共五十五页。,(1)上肢的区域阻滞镇痛(zhn tn)1)肌间沟入路臂丛阻滞 2)锁骨上入路臂丛阻滞 3)腋路 4)尺神经阻滞 5)正中神经阻滞 6)桡神经阻滞 7)肌皮神经阻滞,(2)下肢(xizh)的区域阻滞镇痛 1)腰神经丛阻滞 2)骶神经丛阻滞 3)股神经阻滞 4)股外
16、侧皮神经阻滞 5)闭孔神经阻滞 6)隐神经阻滞 7)踝关节阻滞,第三十八页，共五十五页。,中枢性镇痛药非甾体类药物(NSAIDs)甾体类抗炎药细胞膜稳定(wndng)药B族维生素类三环类抗抑郁药等,(三)实施早期镇痛常用(chn yn)药物,第三十九页，共五十五页。,甾体类药物 作用于外周伤害性感受器降低其对伤害性刺激的敏感性 局部(jb)麻醉药 作用于传入神经通路 阿片类药物 作用于脊髓或脊髓以上中枢的阿片受体,第四十页，共五十五页。,外周神经元,背角(bi jio),脊根神经节,疼痛(tngtng),传入(chun r),调制,外周伤害感受器,损伤,阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用,硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术,选择性COX-2抑制剂抑制中枢COX-2活性降低术后痛觉敏化,选择性COX-2抑制剂抑制外周炎症,第四十一页，共五十五页。,1镇静药(1)地西泮 又称安定，不溶于水，刺激性较强，肌肉或静脉注射(jn mi zh sh)可引起疼痛，且局部静脉炎发生率较高。(2)咪唑安定 在体内生理性pH条件下，其亲脂性碱基释出，能迅速透过血脑脊液屏障。肌肉注射后容易吸收，静脉注射对局部刺
