1、哮喘(xiochun)的基础知识,第一页，共五十四页。,主要(zhyo)内容,哮喘的定义及发病机制哮喘的诊断及分级哮喘的治疗药物(yow)哮喘的管理,第二页，共五十四页。,主要(zhyo)内容,哮喘(xiochun)的定义及发病机制哮喘的诊断及分级哮喘的治疗药物哮喘的管理,第三页，共五十四页。,哮喘(xiochun)的定义,哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，从而产生喘息、气急、胸闷、咳嗽的反复发作(fzu)，常在晚间或凌晨发作(fzu)。这种发作(fzu)通常和广泛多变的可逆性气流受阻相关，可自行缓解或经治疗后缓解。,第四页，共五十四页。,
2、哮喘(xiochun)的发病涉及许多的细胞及炎症介质,释放(shfng)组胺、白三烯和前列腺素,释放颗粒蛋白、白三烯、过氧化物(u yn hu w)、细胞因子、金属蛋白酶等,细胞因子(IL-4,IL-5),第五页，共五十四页。,哮喘病人,正常人,气管(qgun)镜下的哮喘本质：气道炎症,第六页，共五十四页。,急性加重(jizhng)阈值,时间(shjin),哮喘(xiochun)的变异性,症状阈值,疾病恶化,运动,病毒感染,空气污染,接触过敏原,运动,变异性是哮喘的一个重要特征,仅供内部使用,第七页，共五十四页。,哮喘(xiochun)发病机制,危险因素(哮喘(xiochun)的发生),气道高
3、反应(fnyng)性,危险因素(哮喘的发作),症状,气道阻塞,宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素,环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续,第八页，共五十四页。,导致哮喘发生(fshng)的危险因素,宿主因素遗传易感性特应性气道高反应性性别(xngbi)种族/裔属,环境因素室内变应原室外(sh wi)变应原职业致敏物吸烟空气污染,呼吸系感染寄生虫感染社会经济因素家庭结构食物和药物肥胖,第九页，共五十四页。,哮喘病理生理学,支气管高反应性平滑肌增生/体积(tj)增大炎症介质释放增多,炎症细胞数增加黏膜水肿支气管高反应(fnyng)气道分泌物增加上皮损伤,细胞增生（平滑肌细
4、胞、黏液腺）基质蛋白沉积(chnj)增加基底膜增厚血管新生,平滑肌功能障碍,气道炎症,气道重塑,第十页，共五十四页。,症状(zhngzhung),肺功能(gngnng)受损,气道高反应(fnyng)性气道阻塞,气道炎症（粘液分泌 水肿 血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘发病的金字塔,第十一页，共五十四页。,Chetta et al.Chest.1997;111:852-857.,严重(ynzhng)、中度、轻度哮喘病人和健康者上皮下层的个体和平均厚度,30,25,20,15,10,5,0,严重(ynzhng)(n=6),中度(zhn d)(n=14),轻度(n=14),健康者(n=8
5、),p0.01,p0.003,#,#p0.001,健康者对哮喘病人,即使轻度哮喘也会发生气道重塑,上皮下层厚度(m),上皮下层厚度(m),第十二页，共五十四页。,主要(zhyo)内容,哮喘的定义及发病机制(jzh)哮喘的诊断及分级哮喘的治疗药物哮喘的管理,第十三页，共五十四页。,肺功能(gngnng)的测定,PEF（峰流速）深呼气后用力呼气的最大呼气流速。单位：L/Min;测量仪器：峰流速仪FEV1用力呼气的第一秒最大呼气量。单位：L;测量仪器：肺功能检查仪器FVC用力肺活量：指最大吸气至肺总量后以最大努力及最快的速度作呼气，直至残气量(qling)位的全部肺容积。单位：L;测量仪器:肺功能检
6、查仪器,第十四页，共五十四页。,FEV1的预计(yj)值,ERS推荐：（1870岁）男性(nnxng)-0.2490-0.029年龄（岁）0.043身高（cm）女性-0.2600-0.025年龄（岁）0.040身高（cm）中国人应使用校正系数：男性：0.95 女性：0.93,第十五页，共五十四页。,PEF变异(biny)率,计算公式：（PEFmax-PEFmin）100 1/2（PEFmax+PEFmin）,第十六页，共五十四页。,诊断(zhndun)标准,1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原等有关。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症
7、状可经治疗缓解或自行(zxng)缓解。4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积（FEV1）增加12%以上，且FEV1增加绝对值200ML（3）最大呼气流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。,第十七页，共五十四页。,诊 断 方 法,支气管扩张试验:速效2受体激动剂(万托林)溶液泵或气雾剂吸入或0.1%肾上腺素0.01ml/Kg皮下注射(0.3)ml15-20分钟后,喘息明显(mngxin)缓解,哮鸣音明显(mngxin)减少,FEV1变化
8、率12%且FEV1绝对值增加 200ml，试验阳性。或PEF变异率20%,试验阳性。,第十八页，共五十四页。,诊 断 方 法,支气管激发(jf)试验:吸入乙酰胆碱或组胺后,支气管收缩，FEV1减少20%,气道反应性增高，试验阳性。吸入最大浓度还未达以上指标，则试验阴性。,极轻度 轻度 中度 重度PD20FEV1（组胺）0.99-2.2mg 0.25-0.98mg 0.03-0.24mg 0.03mg PD20FEV1:FEV1较基线(jxin)下降20时累积吸入刺激物的剂量。,第十九页，共五十四页。,症状(zhngzhung),吸烟史,肺功能(gngnng),支气管激发(jf)实验,运动后,喘
9、息呼吸困难(休息或运动时)胸闷咳嗽经常出现夜间症状部分病人吸入 2-激动剂或服用激素后可逆好可逆性好阳性支气管收缩,咳嗽+痰呼吸困难(伴随运动)喘息胸闷很少夜间症状大多数病人吸入 2-激动剂或服用激素后可逆性性差经常阴性无支气管收缩,哮喘与 COPD的鉴别诊断,Asthma,COPD,第二十页，共五十四页。,Global Initiative for Asthma,第二十一页，共五十四页。,治疗前的哮喘病情严重程度(chngd)的分级（2005GINA）,包括(boku)新发生的哮喘患者和暨往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗的患者,第二十二页，共五十四页。,病例(bngl)1,男性，40岁，
10、因反复咳嗽(k su)、气喘3年就诊。一直末予系统治疗。近月症状较频繁，白天症状每周有三至四次发作，每周夜间憋醒2至3次，FEV1 55%。,重度持续性哮喘(xiochun),第二十三页，共五十四页。,治疗期间（已用药）哮喘病情严重程度(chngd)分级诊断标准（2005GINA）,原设定的治疗(zhlio)级别,间歇(jin xi)发作 0,中度持续 2,重度持续 3,轻度持续 1,间歇发作 0,中度持续 2,重度持续 3,轻度持续 1,重度持续 5,中度持续 2,轻度持续 1,重度持续 3,重度持续 4,严重程度分级,间歇发作0,轻度持续1,中度持续2,中度持续 2,重度持续 3,重度持续
11、 4,病人症状及目前治疗的肺功能,第二十四页，共五十四页。,病 例 2,患儿，男，5岁，咳嗽，气喘5月，予每天100微克BDP等治疗，目前症状如下(rxi)：白天症状每周2-3次，发作时影响活动，夜间症状每月1次，PEF变异率 25%。,轻度(qn d)持续的治疗方案,轻度(qn d)持续,间歇发作,轻度持续,中度持续性哮喘,该患者目前的治疗级别？,实际的哮喘分级？,第二十五页，共五十四页。,一级间歇(jin xi)发作,二级轻度(qn d)持续,三级中度(zhn d)持续,四级重度持续,严重度分级,每日的控制药物,其它治疗选择,低到中剂量吸入型糖皮质激素（200-1000g）+吸入型长效2激
12、动剂,中剂量吸入糖皮质激素（500-1000 g）加茶碱缓释片或中剂量吸入糖皮质激素加口服长效2激 动剂或高剂量吸入型糖皮质激素（1000 g)或中剂量吸入型糖皮质激素加白三烯受体调 节剂,低剂量吸入型糖皮质激素（200-500g）,不需任何药物,茶碱缓释片或色酮类或白三烯调节剂,.,哮喘长期控制治疗方案(成人及5岁以上儿童),中国哮喘管理和预防的指南袖珍本(2002),高剂量吸入糖皮质激素（1000 g)+吸入型长效2激动剂，如需要可加用以下一种或多种治疗：茶碱缓释片白三烯调节剂口服长效2激动剂口服糖皮质激素,第二十六页，共五十四页。,评估哮喘控制水平：以控制哮喘临床特征、肺功能为目标(mb
13、io)的治疗,2006GINA 根据临床控制状况对哮喘分类(fn li)，分为控制，部分控制，未控制,2006 GINA,第二十七页，共五十四页。,基于(jy)哮喘临床控制的哮喘治疗,为达到哮喘控制的治疗(zhlio)方案,2006 GINA,推荐治疗(zhlio)方案,第二十八页，共五十四页。,主要(zhyo)内容,哮喘的定义及发病(f bng)机制哮喘的诊断及分级哮喘的治疗药物哮喘的管理,第二十九页，共五十四页。,速效吸入型2受体激动剂：奥克斯都保短效口服2受体激动剂：万托林、喘康速、舒喘灵抗胆碱能药物：爱喘乐、可必特、思力(s l)华茶碱类：茶碱片、茶碱针、安赛玛全身性皮质激素：甲强龙,
14、哮喘的药物(yow)治疗,快速(kui s)缓解药物,第三十页，共五十四页。,ICSLABA：舒利迭、信必可吸入型糖皮质激素（ICS）：辅舒酮、普米可都保、普米克气雾 剂、必可酮、吉舒吸入长效2激动剂：沙美特罗、福莫特罗口服长效2激动剂：美普清、帮备抗白三烯药物（LABA）：顺尔宁、安可来缓释茶碱类：葆乐辉、舒弗美色甘酸钠：国内没有尼多克罗米：国内没有全身激素(j s)减量疗法：强的松,长期控制(kngzh)药物,哮喘的药物(yow)治疗,第三十一页，共五十四页。,哮喘治疗(zhlio)药物,缓解(hun ji)药物 每一个治疗级别都应按需使用缓解药。增加缓解用药提示哮喘未控制.减少或消除对缓
15、解用药是重要治疗目标，又是 治疗成功指标。,仅供内部(nib)使用,第三十二页，共五十四页。,控制(kngzh)药物,吸入性糖皮质激素（ICS）目前最有效的抗炎药物为了达到临床控制(kngzh)，在ICS基础上添加另 一种控制(kngzh)药物治疗优于增加单用ICS剂量治疗,仅供内部(nib)使用,第三十三页，共五十四页。,达到哮喘的控制(kngzh)，应注意选择药物并给予足够的剂量进行治疗。,吸入糖皮质激素的每日可比剂量(jling)表,GINA 2005,第三十四页，共五十四页。,控制(kngzh)药物,吸入性长效2激动剂（LABA）不应作为单用如与ICS联合使用时，则是很有效的药物。当单
16、用中等剂量ICS不能控制哮喘时，这种联合治疗应作为首选(shu xun)。使用ICS+LABA联合吸入剂对患者更方便，增加患者的顺应性，并确保LABA总是和ICS联合使用。,仅供内部(nib)使用,第三十五页，共五十四页。,ICSLABA联合治疗与增加ICS剂量治疗相比，优先选用在ICS基础上添加另一种控制药物治疗。吸入性LABA如与ICS联合使用(shyng)很有效。当单用中等剂量ICS不能控制哮喘时，吸入性LABA如与ICS联合治疗应作为首选。ICS+LABA联合吸入剂治疗更方便，使患者顺应性增加，并确保LABA总是和ICS联合使用。,仅供内部(nib)使用,控制(kngzh)药物,第三十六页，共五十四页。,白三烯拮抗剂作为单用，总体疗效低于低剂量ICS。作为添加使用，除了一项研究证实，在ICS治疗(zhlio)基础上，添加白三烯调节剂等效于添加吸入性长效2激动剂（LABA）以外，其它数项研究均证实，白三烯调节剂作为添加治疗的疗效不如吸入性LABA。,仅供内部(nib)使用,控制(kngzh)药物,第三十七页，共五十四页。,主要(zhyo)内容,哮喘的定义及发病机制(jzh)哮喘的
