1、心血管系统(xtng)常用药物,郭永丰(yn fn)2017.3.24,第一页，共八十五页。,Company Logo,主要(zhyo)内容：,第二页，共八十五页。,Company Logo,利尿剂,第三页，共八十五页。,Company Logo,利尿剂,泛指一类通过增加尿液溶质及水分排出而减少细胞外液的药物，通过影响肾小球滤过、肾小管重吸收和分泌等功能实现其利尿(l nio)作用。,第四页，共八十五页。,Diagram,Company Logo,利尿剂按效能和作用部位(bwi)分类,高效(o xio)利尿剂：呋塞米、依他尼酸、布美他尼、托拉塞米中效利尿剂：氢氯噻嗪、氯噻酮、吲达帕胺低效利尿剂
2、：螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利、乙酰唑胺,第五页，共八十五页。,Company Logo,利尿剂的适应症,适用于不同程度的高血压（尤其对盐敏感性高血压，合并肥胖(fipng)、糖尿病、心力衰竭、更年期女性和老年患者疗效较好），心力衰竭，非心源性水肿疾病，急性中毒等。它能与其他降压药起到协同作用，可逆转左心室肥厚。此类药物禁用于痛风、肾功能不全、肝昏迷、低血钾，超量服用洋地黄患者。,第六页，共八十五页。,Company Logo,利尿剂的不良反应,1、血电解质紊乱如低钾或高钾、低镁、低钠血症等2、血脂代谢紊乱（TG和TC升高）、糖耐量降低、血尿酸升高甚至痛风（多发生于大剂量长期应用噻嗪类利尿剂时）
3、3、体位性低血压或血压下降4、耳毒性（多见于袢利尿剂）5、诱发氮质血症、肾功能不全：在肾小球滤过率25ml/min时应慎用6、胃肠道反应和过敏反应7、神经(shnjng)内分泌激活等,第七页，共八十五页。,Company Logo,我院的利尿剂,第八页，共八十五页。,Company Logo,常用(chn yn)利尿剂比较,第九页，共八十五页。,Company Logo,常用(chn yn)利尿剂治疗心衰的剂量,第十页，共八十五页。,Company Logo,呋塞米,【作用特点】它是多数心衰患者的首选药物，特别适用于有明显体液潴留或伴有肾功能受损的患者。利尿效果呈剂量(jling)依赖性，排钾
4、。每日体重变化是最可靠的监测效果指标，但减轻不宜超过1kg/d。利尿作用起效时间30-60min，最大作用1-2h，维持时间6-8h，降压作用需数天可达。【禁忌症】对磺酰胺类、噻嗪类药物过敏者，低钾血症、肝性脑病、超量服用洋 地黄者。,第十一页，共八十五页。,Company Logo,呋塞米,【注意事项】（1）对磺胺药和噻嗪类利尿药过敏者，对本药可能亦过敏。（2）可通过胎盘屏障，妊娠期妇女尤其是妊娠前3个月应尽量避免应用。（3）可经乳汁分泌(fnm)，哺乳期妇女慎用。（4）常规剂量静脉注射时间应超过1-2min，静脉用药剂量为口服的1/2时即可达到同等疗效。（5）注射液偏碱性，配伍禁用糖。（6
5、）少尿或无尿者应用最大剂量后24h仍无效时应停药。(7)肠道外用药宜静脉给药、不主张肌内注射。常规剂量静脉注射应超过 1-2分钟，大剂量静脉注射时每分钟不超过 4mg。静脉用药剂量为口服的 1/2时即可达到同样疗效。【严重警告】强效利尿剂，过多摄入会导致水电解质紊乱，因此应根据患者情况制定个体化给药方案。【不良反应】常见-高尿酸血症（40%）、低镁血症、食欲下降、膀胱痉挛。严重-中毒性表皮坏死松解症、再生障碍性贫血。,第十二页，共八十五页。,Company Logo,呋塞米,【药物相互作用】重要-庆大霉素、阿米卡星：合用增加肾、耳毒性风险。洋地黄毒苷：合用增加心律失常风险，注意补钾。【用药监护
6、点】疗效-水肿缓解程度，血压、尿量、体重变化；安全-血钾、肌酐、尿素氮、血糖、肝肾功能，高危人群（包括大剂量使用，合并其他耳毒性药品，严重肾脏疾病，尿毒症）应监测耳毒性。【用药交代】白天服药（呋噻米片）。服药期间(qjin)建议高钾低钠饮食（如橙子、香蕉）,第十三页，共八十五页。,Company Logo,肾素-血管(xugun)紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂,第十四页，共八十五页。,Company Logo,RASS系统(xtng)阻滞剂药物的作用原理,第十五页，共八十五页。,Company Logo,血管(xugun)紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,本类药物可以降低交感神经(jiog
7、n-shnjng)活性、改善内皮功能、血管重构及血管的黏滞弹性，适用于高血压、心力衰竭、左心室功能异常、急性心肌梗死后（EF50%者为强适应症）、糖尿病肾病患者，并可用于降低心脑血管疾病死亡风险的预防，能显著降低病残率和死亡率。,第十六页，共八十五页。,Company Logo,ACEI根据药代动力学特点(tdin)分类,前体药类ACEI：包括大多数常用的ACEI，代表药物(yow)是依那普利，其他有贝那普利、培哚普利、咪达普利等活性药类ACEI：不经历代谢的水溶性ACEI，代表药物是赖诺普利。兼具以上二者类ACEI：同时具有前体药和活性药的特征，代表药物是卡托普利。,第十七页，共八十五页。,
8、Company Logo,ACEI的禁忌症,1、对ACEI曾有致命性不良反应（如血管神经性水肿）2、血肌酐水平显著增高3mg/dl（265.2umol/L）或无尿性肾功能衰竭3、双侧肾动脉狭窄4、高钾血症5、妊娠期妇女6、有症状性低血压（SBP90mmHg）7、左室流出道梗阻患者(hunzh)（如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚性心肌病）8、严重心力衰竭伴低钠血症等,第十八页，共八十五页。,Company Logo,我院的ACEI,第十九页，共八十五页。,Company Logo,常见(chn jin)ACEI分类,卡托普利、芬替普利、佐芬普利、阿拉(l)普利,依那普利、贝那普利、培哚普利、西拉普利,
9、福辛普利、塞拉普利,第二十页，共八十五页。,Company Logo,常用(chn yn)ACEI的药理学特性,第二十一页，共八十五页。,Company Logo,ACEI各品种(pnzhng)比较,第二十二页，共八十五页。,Company Logo,ACEI拥有(yngyu)全部6个强适应证,第二十三页，共八十五页。,Company Logo,ACEI的ADR及处理(chl),胎儿(ti r)畸形,第二十四页，共八十五页。,Company Logo,ACEI的不良反应及处理(chl),咳嗽 通常发生在用药1w至数月之内，程度不一，夜间更为多见。慢性咳嗽者，ACEI可能使之加重(jizhng)
10、，应慎用ACEI。咳嗽较重的患者有时需要停药，停药后干咳一般在2w内基本消失,并可改用ARB。长期服用依从性较ARBs差。,第二十五页，共八十五页。,Company Logo,ACEI的不良反应及处理(chl),低血压少数患者发生有症状的低血压，特别是在首剂给药或加量之后。最常见于使用大剂量利尿剂后、低钠状态、慢性心力衰竭等高血浆肾素活性的患者。防止方法:从小剂量开始给药先停用利尿剂 1-2,以减少患者对RAS的依赖性。多数(dush)患者经适当处理后仍适合应用ACEI长期治疗。,第二十六页，共八十五页。,Company Logo,ACEI的不良反应及处理(chl),高钾血症较常见于慢性心力衰
11、竭、老年、肾功能受损、糖尿病、补充钾盐或合用保钾利尿剂、肝素(n s)或非甾体类抗炎药物（NSAIDs）的患者。ACEI应用后1周应复查血钾，如血钾 6.0 mmol/L，找出高血钾的原因和限制钾摄入，必要时应停用ACEI。,第二十七页，共八十五页。,Company Logo,ACEI的不良反应及处理(chl),肾功能恶化（1）急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭多发生于心力衰竭患者过度利尿、血容量低下、低钠血症、双侧肾动脉狭窄、孤立肾而肾动脉狭窄以及移植肾或合用非甾体类抗炎制剂者。老年(lonin)心力衰竭患者以及原有肾脏损害的患者特别需要加强监测。,第二十八页，共八十五页。,Company Lo
12、go,ACEI的不良反应及处理(chl),肌酐上升过高（升幅30%-50%）为异常反应，提示肾缺血，应停药，寻找缺血病因并设法排除(pich)肾功能异常患者使用ACEI，宜选择经肝肾双通道排泄的ACEI为好。（2）蛋白尿 ACEI也可引起蛋白尿（罕见）。,第二十九页，共八十五页。,Company Logo,ACEI的不良反应及处理(chl),血管性水肿罕见，但有致命危险。症状不一，从轻度胃肠功能紊乱（恶心(xn)，呕吐，腹泻，肠绞痛）到发生喉头水肿而呼吸困难及死亡，多发生在治疗第1个月内。停用ACEI后几小时内消失。由于可能是致命性的，因此如临床上一旦疑为血管神经性水肿，患者应终生避免应用所有
13、的ACEI。,第三十页，共八十五页。,Company Logo,ACEI的不良反应及处理(chl),胎儿畸形 妊娠中晚期孕妇服用ACEI可引起胎儿畸形，包括羊水过少、肺发育不良、胎儿生长延缓、肾脏发育障碍(zhng i)、新生儿无尿及新生儿死亡等。新近报道提示，妊娠首3月中服用ACEI也有可能引起胎儿畸形。,第三十一页，共八十五页。,Company Logo,卡托普利,【作用特点】第一个含巯基的竞争性ACEI，药效一般持续6-12h，降压作用约数周达最大治疗效果(xiogu)，与利尿剂有协同降压作用，给药剂量需遵循个体化原则。口服后15-30min起效，最大作用时间1-1.5h，可持续6h。【
14、用法用量】（1）高血压：起始剂量12.5mg，po，bid-tid，按需要1-2周内增至50mg，bid-tid，一般不主张超过150mg/d；（2）慢性心衰：6.25mg，tid起始，常用量25-100mg，bid-tid，靶剂量为50mg，tid，饭前1h服；（3）心梗后左室功能异常：维持剂量一般为50mg，tid。【禁忌症】对本品或其他血管紧张素转换酶抑制剂过敏；双侧肾动脉狭窄；有血管神经性水肿史；妊娠期妇女禁用。,第三十二页，共八十五页。,Company Logo,卡托普利,【注意事项】（1）肾功能不全时谨慎使用并监测，初始计量为12.5mg，bid。（2）可分泌入乳，哺乳期妇女需权衡
15、利弊(qun hng l b)。儿童仅限于其他降压治疗无效时。（3）用药期间定期监测白细胞计数和分类计数，最初3个月每2周查一次，每月查一次尿蛋白。（4）食物可使本品吸收减少30%-40%，宜在餐前1小时服药。（5）可使血尿素氮、肌酐浓度暂时性增高，肾病或长期严重高血压而血压迅速下降后易出现。（6）用药期间如蛋白尿逐渐增多，暂停使用或减少用量。（7）白细胞计数过低时，暂停用本品，可恢复。（8）本品可引起尿丙酮检查假阳性。【严重警告】发现怀孕应立即停用本品，直接作用于RAAS系统的药品会导致胎儿的缺陷和死亡。,第三十三页，共八十五页。,Company Logo,卡托普利,【不良反应】：常见低血压
16、、皮疹、高钾血症（11%）、味觉障碍、咳嗽（0.5%-2%）严重-Stevens-Johnson 综合征(皮肤和黏膜的急性水疱病变)、血管性水肿（0.1%）、粒细胞缺乏症（0.1%-0.2%）。【药物相互作用】：重要硫唑嘌呤（骨髓抑制）、ARB(ADR风险加大、急性肾衰竭)、螺内酯（高血钾）、干扰素（血液学指标异常）、别嘌醇（Stevens-Johnson 综合征、冠脉痉挛(jn lun)）、阿替普酶（口舌部血管神经性水肿）。【用药监护点】：疗效-血压、心衰症状及体征；安全-血钾、肌酐、尿素氮、肝肾功能。肾功能不全者治疗前后3个月（每2周1次）监测WBC及其分类计数。【用药交代】：空腹服用，餐前1h服用。,第三十四页，共八十五页。,Company Logo,血管(xugun)紧张素II受体拮抗剂（ARB）,目前临床上广泛应用的主要为选择性AT1受体拮抗剂，在受体水平阻断RAAS,与ACEI相比，具有作用专一的特点。此外，ARBs治疗不增高缓激肽的水平，从而显著减少了咳嗽等副作用（可能还有血管性水肿）的发生率。同时，ARBs具有多效性：能有效逆转左心室肥厚，显著减少蛋白尿，降低血尿酸，抗
