1、对心血管高危及极高危患者必须(bx)严格控制血脂水平强效降脂的新理念与新策略辽宁医学院附属第一医院陶贵周,第一页，共四十九页。,内容(nirng),心血管高危患者：降脂治疗的重点目标人群降脂治疗达标的瓶颈和新策略双重抑制，强化降脂，安全(nqun)达标辛伐他汀+依折麦布降脂治疗的数据和安全性,第二页，共四十九页。,未来(wili)30年我国的心血管死亡率变化趋势,王伊龙等.中国(zhn u)卒中杂志.2007;2(1):20-37,1200000-1000000-800000-600000-400000-200000-0-,冠心病死亡率,2000 2010 2020 2030 年,32%,68
2、%,35%,65%,31%,69%,29%,71%,65-84岁35-64岁,32%,26%,30%,第三页，共四十九页。,中国人群(rnqn)胆固醇水平呈上升趋势,1.Circulation published online April 9,2012.,a中国2002年居民营养(yngyng)与健康状况调查，n=49252b2007-2008年中国国家糖尿病和代谢紊乱研究，n=46239,(年龄(ninlng)20岁),a,b,第四页，共四十九页。,1984-1999 北京人群(rnqn)总胆固醇水平的升高,1984 1999 1984 1999 男性(nnxng)女性,TC(mmol/L)
3、,24%,24%,Circulation J Critchley,J Liu D Zhao 2004 110:1236-1244,第五页，共四十九页。,Critchley J.Circulation,2004;110:1236-1244,2500,胆固醇升高(shn o)77%,1822例新增死亡由以下(yxi)危险因素的改变造成,糖尿病19%肥胖(fipng)4%吸烟1%,医药治疗避免了642例死亡事件,急性心梗治疗41%高血压治疗24%二级预防11%心力衰竭10%阿司匹林治疗心绞痛10%CABG&PTCA治疗心绞痛 2%,北京：胆固醇升高导致心血管事件增加,第六页，共四十九页。,Exp O
4、pin Emerg Drugs 2004;9(2):269,N Engl J Med 2005;352:1425.JAMA 2005;294:2437;Lancet 2006;368:1155,Clear Cardiovascular Benefits of statins for Lipid-Lowering Therapy,IDEAL-Sim,IDEAL-Atv,ASCOT-PL,MEGA-Rx,MEGA-Pl,JUPITER-Pl,JUPITER-Rosu,第七页，共四十九页。,降LDL-C治疗目标值 LDL-C降幅与粥样斑块体积(tj)改变,阻止斑块进展,需要LDL-C水平至少(zhs
5、ho)下降 50%,虚线(xxin)为平均水平 95%CIs,Steven E.Nissen et al.JAMA.2004;291:1071-1080,第八页，共四十九页。,降LDL-C治疗目标值 LDL-C降幅与粥样斑块体积(tj)改变,阻止斑块进展(jnzhn),需要LDL-C水平至少下降 50%,虚线(xxin)为平均水平 95%CIs,Steven E.Nissen et al.JAMA.2004;291:1071-1080,阻止斑块进展需要LDL-C水平至少下降50%,第九页，共四十九页。,20,536 名高危患者(hunzh),TC3.5mmol/L,摘自 Heart Prote
6、ction Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22;MRC/BHF Heart Protection Study Collaborative Group Eur Heart J 1999;20:725-741;HPS Group communication.,心脏保护研究(ynji)(HPS)高危患者：冠心病、糖尿病、周围血管疾病、治疗中的高血压,冠心病7,414,糖尿病2,912,其它(qt)血管疾病3,168,1,981,1,070,3,991,治疗中的高血压患者=8,457,第十页，共四十九页。,*Areas of the symbo
7、ls are proportional to the amount of statistical information in each subdivisionAdapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22.,Heart Protection StudyImpact of Simvastatin on Mortality,第十一页，共四十九页。,*根据(NCEP)ATP III 指南，LDL-C 100 mg/dl 是理想的治疗目标水平。另外两个血脂水平在随机(su j)分组前巳根据NCE
8、M指南所界定。摘自 MRC/BHF Heart Protection Study Final Results.Presented at the European Atherosclerosis Society.Salzburg,Austria,July 2002(www.ctsu.ox.ac.uk).,LDL-C基线(jxin)水平(mg/dL)*,患者(hunzh)百分比%,安慰剂(n=10,267)舒降之(n=10,269),辛伐他汀治疗对不同LDL-C基线水平患者的5年主要血管事件危险性作用,第十二页，共四十九页。,前瞻性研究(ynji)结果显示：LDL-C降至70mg/dL以下，极高危
9、患者无事件生存比例增加,8.Expert Opin.Pharmacother.2011;12(10):1481-1489.,无心血管事件(shjin)率,随访(su fn)时间（年）,极高危患者LDL-C降至70mg/dL(18mmol/L)无心血管事件生存的Kaplan-Meier分析，n=809,第十三页，共四十九页。,降低LDL-C带来的获益与患者基线水平(shupng)无关，而与降幅相关,CTT荟萃分析显示：基线(jxin)LDL-C2mmol/L的患者依然能够从治疗中获益,4.Cholesterol Treatment Trialists(CTT)Collaboration,Lanc
10、et.2010,13;376(9753):1670-81.,第十四页，共四十九页。,LDL-C降幅(jin f)超过50%，心血管事件发生率更低,JUPITER研究(ynji)结果显示：LDL-C降幅超过50%的患者，获益更大,11.Ridker PM,et al.Lancet 2009;373:117582.,瑞舒伐他汀治疗后LDL或超敏C-反应蛋白(hsCRP)不同浓度的心血管事件的危险比数据(shj)经年龄、基线LDL和HDL胆固醇、基线hsCRP、需要、性别、体重指数、吸烟和父母早发冠心病校正。事件发生率为每100人年,第十五页，共四十九页。,预防(yfng)动脉粥样硬化性心脑血管事件
11、降低胆固醇（LDL-C）-别无选择！,第十六页，共四十九页。,2004 NCEP ATP III Update:LDL Cholesterol Goals,70-,Target 70mg/dL,ACSCHD+DM,Optional 70mg/dL,Circulation.2004;110:227239.,Optional 100mg/dL,第十七页，共四十九页。,2007 中国血脂异常诊疗指南开始(kish)治疗标准值及治疗目标值mg/dL(mmol/L),第十八页，共四十九页。,2011 ESC/EAS血脂异常(ychng)管理指南LDL-C目标值更趋严格,European Heart Jo
12、urnal 2011;32:17691818,第十九页，共四十九页。,2011 ESC/EAS血脂异常管理(gunl)指南,确诊心血管疾病陈旧性心梗急性冠脉综合症(ACS)冠脉血运重建(PCI或CABG)缺血性卒中外周动脉(dngmi)疾病(PAD)2型糖尿病或靶器官损伤的1型糖尿病患者中重度慢性肾脏疾病（GFR60mL/min/1.73m3）10年心血管风险SCORE评分10%,LDL-C目标值,70mg/dL和/或降幅(jin f)50%,1.European Heart Journal 2011;32:17691818.,第二十页，共四十九页。,“强化”降脂的认识(rn shi)，从“剂
13、量”强化到“目标”强化,指南中针对(zhndu)不同的危险等级给出了相应的目标值应对每位患者进行危险等级评估，确定目标值，进行个体化治疗,11.European Heart Journal 2011;32:17691818.,第二十一页，共四十九页。,内容(nirng),心血管高危患者：降脂治疗的重点目标人群降脂治疗达标的瓶颈和新策略双重抑制(yzh)，强化降脂，安全达标辛伐他汀+依折麦布降脂治疗的数据和安全性,第二十二页，共四十九页。,只有少数大剂量(jling)他汀单药治疗能达到LDL-C 50%的降幅,2.Weng TC,et al.J Clin Pharm Ther 2010;35:1
14、39-151.,阿托伐他汀 氟伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 辛伐他汀 瑞舒伐他汀 匹伐他汀,他汀类药物的系统性回顾(hug)和荟萃分析*,*本研究系统的回顾了多种他汀类药物的有效性和安全性，包括75项头对头项研究，其中62项研究比较(bjio)了两种不同的他汀类，4项研究比较了3种不同的他汀类，6项研究比较了4种他汀类，另有3项研究同时比较了5种他汀类。注：横坐标的字母分别是各种他汀类药物名称的缩写，数字代表给药剂量（mg）,第二十三页，共四十九页。,LDL-C降幅(jin f)超过50%，心血管事件发生率更低,CV事件(shjin)发生率,1.Cholesterol Treatment Tri
15、alists(CTT)Collaboration,Lancet.2010,13;376(9753):1670-81.2.Ridker PM,et al.Lancet 2009;373:117582.,第二十四页，共四十九页。,他汀“6原则”的存在决定难以通过提高剂量(jling)降脂达标,Knopp RH.N Engl J Med.1999;341(7):498-511.Stein E.Am J Cardiol.2002;89(5A):50C-57C.,降低(jingd)6%,进一步降低(jingd)约18%的LDL-C,8倍剂量,8倍剂量,降低6%,降低6%,第二十五页，共四十九页。,药物因
16、素：大剂量他汀治疗显著(xinzh)增加不良反应,荟萃分析结果显示：使用(shyng)大剂量他汀显著增加药物相关不良反应,6.Silva M,et al.Clin Ther 2007;29:253-260.,大剂量(jling)治疗更佳,中等剂量治疗更佳,第二十六页，共四十九页。,药物(yow)因素：对于他汀类药物反应的个体差异很大,顺应性差饮食习惯药物(yow)的剂量和调整合并的药物治疗,LDL-受体基因变异apo-B-100基因变异PCSK9基因变异胆固醇生物合成的速度(sd)胆固醇吸收的速度apoE 多态性OATP 多态性,内源性因素（基因决定）,外源性因素,第二十七页，共四十九页。,强化(qinghu)降脂的正确理念,临床实践中应明确：强化降脂不是选择大剂量(jling)他汀，而是目标的强化,第二十八页，共四十九页。,摘自 Champe PC,Harvey RA.In Biochemistry.2nd ed.Philadelphia:Lippincott Raven,1994;Glew RH.In Textbook of Biochemistry with Clinical C
