1、皮质醇增多(zn du)症,仅限学术交流,第一页，共六十七页。,又名库欣综合征（Cushing syndrome）,是一组体内糖皮质激素长期(chngq)过度增加导致以向心性肥胖、满月脸、多血质外貌、紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松症等症状为表现的临床综合征。,皮质醇增多(zn du)症,第二页，共六十七页。,库欣现况(xin kun),患病率为39/100万人；本征可发生于任何年龄(ninlng)，成人多于儿童，女性多于男性，男女比例约为1:35。在某些特殊人群如2型糖尿病、高血压病、骨质疏松、多囊卵巢综合征、不孕/不育和肾上腺瘤患者中库欣综合征的比例较高。,第三页，共六十七页。,糖皮质
2、激素的分泌(fnm),第四页，共六十七页。,第五页，共六十七页。,诊断(zhndun),功能诊断-确定(qudng)是否为皮质醇增多症病因诊断-明确属于ACTH依赖型cushing综合征和非ACTH依赖型cushing综合征定位诊断-明确病变部位是在垂体、垂体以外的其它组织起源肿瘤还是肾上腺本身,第六页，共六十七页。,临床表现,仅限学术交流,第七页，共六十七页。,第八页，共六十七页。,第九页，共六十七页。,水肿(shuzhng),心源性水肿：主要为右心衰竭的表现，先出现在下垂部位，伴体循环淤血的其他表现。肾源性：特点为初晨起眼睑和颜面水肿，以后发展为全身水肿肝源性：水肿先现于踝部，逐渐向上蔓延
3、，但同时头面部和上肢无异常营养不良性：少见，常伴消瘦、体重减轻黏液性水肿：非凹陷性水肿经前紧张综合征：伴随月经周期变化(binhu)药物性水肿：与水钠潴留有关,第十页，共六十七页。,乏力-特异性不强高血压-最高达150/90mmhg 无高血压病史，时间(shjin)比较短，程度比较轻，但是在院内测得值无高血压表现。具有内分泌性高血压的特点皮质醇高于正常值,第十一页，共六十七页。,糖皮质激素作用于全身(qun shn)各个统,第十二页，共六十七页。,（一）症状(zhngzhung)和体征,第十三页，共六十七页。,多血质,第十四页，共六十七页。,满月(mn yu)脸,第十五页，共六十七页。,脂肪(
4、zhfng)代谢紊乱,皮质醇增多，脂肪动员和分解均增加，且脂肪从新分布，使面部、躯干和腹部脂肪堆积，呈向心性肥胖。头面部、颈后部、锁骨上窝及腹部脂肪沉积增多，但是四肢（包括(boku)臀部）正常或消瘦。特征性表现：满月脸、鲤鱼嘴、水牛背、锁骨上窝脂肪垫和悬垂腹，而四肢相对瘦小。,第十六页，共六十七页。,蛋白质代谢(dixi)紊乱,皮质醇促进蛋白质分解加速(ji s)，合成减少，机体处在负氮平衡状态。表现,第十七页，共六十七页。,紫纹,第十八页，共六十七页。,第十九页，共六十七页。,糖代谢(dixi)紊乱,大量糖皮质激素促进(cjn)肝糖异生；拮抗胰岛素，减少葡萄糖的利用；使糖耐量降低甚至引起类
5、固醇性糖尿病；cushing综合征会导致胰腺病变，胰岛素分泌降低，血糖升高。,第二十页，共六十七页。,高血压,大量皮质醇有潴钠、排钾作用导致血容量增大、血浆肾素活性增高、低血钾性碱中毒增强心血管(xugun)系统对血管(xugun)活性物质（儿茶酚胺、血管(xugun)加压素和血管(xugun)紧张素）的正性肌力和加压反应抑制血管舒张系统，使血压上升并有轻度水肿，血压多为中等度升高。,第二十一页，共六十七页。,高血压机理(j l),1、皮质醇加强去甲肾上腺素对心血管的收缩作用2、中间代谢产物如11-去氧皮质酮、皮质酮及18-羟去氧 皮质酮分泌钠、水潴留3、皮质醇可加强心肌收缩力，提高搏出量和左
6、心指数4、促进肝脏制造血管紧张素原血管紧张素血管紧 张素BP5、广泛小动脉硬化，可能是高血压的后果(hugu)，也可加重高 血压6、库欣病患者的高血压还可能与ACTH和阿黑促皮素原（POMC）衍生的肽类有关,第二十二页，共六十七页。,电解质及酸碱平衡(pnghng)紊乱,异位ACTH综合征、AIMAH（ACTH非依赖性肾上腺大结节样增生）和肾上腺癌由于皮质醇分泌显著增多，同时(tngsh)盐皮质激素分泌增加，可有严重低血钾、碱中毒、尿钙增多。几乎所有的异位ACTH综合征都有低血钾的现象,第二十三页，共六十七页。,第二十四页，共六十七页。,多系统(xtng)表现,第二十五页，共六十七页。,第二十
7、六页，共六十七页。,第二十七页，共六十七页。,症状(zhngzhung),第二十八页，共六十七页。,实验室和辅助(fzh)检查,第二十九页，共六十七页。,第三十页，共六十七页。,第三十一页，共六十七页。,皮质醇测定(cdng),血浆(xujing)总皮质醇测定 正常人存在明显的皮质醇昼夜节律性，即清晨醒后最高，后逐渐降低，在午后4点左右可有一个小高峰，后减低，至午夜时最低。清晨醒后：275-550nmol/L(10-20ug/dl)-27.9ug/dl、下午四时：85-275nmol/L(3-10ug/dl)-19.36ug/dl 午夜：14nmol/L(50ug/l)-24.97ug/dl升
8、高、失去正常节律,第三十二页，共六十七页。,试验室和辅助(fzh)检查,昼夜节律消失是Cushing综合征的特征(tzhng)午夜(sleeping)血F更有意义血F 1.8ug/dl(50nmol/L)时，诊断敏感性100,第三十三页，共六十七页。,实验室和辅助(fzh)检查,血浆ACTH测定 正常情况下呈昼夜节律和脉冲式分泌。午夜是最低，清晨6-8时最高，可相差一倍。清晨6-8时的正常值40pmol/l,甚或可110pmol/L，垂体(chut)微腺瘤时ACTH可轻度升高也可正常，多在6-30pmol/L。而ACTH非依赖性Cushing综合征，ACTH降低或测不出。血ACTH水平对Cus
9、hing综合征的病因诊断有重要价值。,第三十四页，共六十七页。,ACTH测定(cdng),患者(hunzh)参考值ACTH 4pm-70.03pg/ml ACTH 0am-97.85pg/ml 10ng/lACTH 8am-98.34pg/ml 5-60ng/l 69.67pg/ml患者皮质醇增高且ACTH增高，排除了非ACTH依赖型cushing综合征,第三十五页，共六十七页。,实验室和辅助(fzh)检查HPA轴功能的动态试验,午夜1mg DX抑制试验(DST)最常用(chn yn)的排除性筛查方法血F 3.6-7.2ug/dl(70200nmol/L)正常 10 ug/dl血F1.8ug/
10、dl(50nmol/L)可排除Cushing 代价：假阳性率升高患者小剂量地塞米松试验结果：25.56ug/dl，不被抑制排除假性cushing 综合征,第三十六页，共六十七页。,功能(gngnng)诊断,第三十七页，共六十七页。,实验室和辅助(fzh)检查,尿游离皮质醇(UFC)反映肾上腺皮质激素总的当日分泌量，当皮质醇增多时，它的值升高。最有用的最初检查方法结果的判定(pndng)正常：55-250nmol/L（2090ug/dl）Cushing 150ug/dl,第三十八页，共六十七页。,实验室和辅助(fzh)检查,24小时尿17-羟皮质类固醇（17-OHCS）参考值：22-82umol
11、/L尿17-OHCS在所有类型(lixng)的cushing综合征中均增高,第三十九页，共六十七页。,实验室和辅助(fzh)检查,24小时17-酮类固醇（17-ks）参考值：女性：17-52umol/L 男性：34-69umol/L1.当肾上腺癌伴或不伴cushing综合征时，其值比17-OHCS增高显著，而肾上腺皮质瘤却倾向(qngxing)于降低或正常2.在正常人和ACTH依赖性cushing综合征患者中，尿17-ks排泄量是17-OHCS的1.5-2倍,第四十页，共六十七页。,实验室和辅助(fzh)检查,唾液皮质醇的测定：可反映血中具有生物活性的游离皮质醇，不受血液(xuy)CBG波动的
12、影响，而且与血清皮质醇间有良好的相关性。清晨8时唾液皮质醇为0.37-0.75ug/dl；16点唾液皮质醇测值为0.12-0.44ug/dl；24点唾液皮质醇测值为0.07-0.15ug/dl.,第四十一页，共六十七页。,实验室和辅助(fzh)检查,CRH兴奋试验 静脉推注hCRH1ug/kg，然后分别于注射前后0、15、30和60分钟采血测定ACTH和皮质醇值。主要用于垂体性Cushing综合征与异位(y wi)ACTH综合征的鉴别诊断，前者基础ACTH值较高，且能被CRH兴奋，注射CRH后ACTH升高超过50%；后者ACTH基础值不高，但不受CRH影响。,第四十二页，共六十七页。,实验室和
13、辅助检查(jinch)HPA轴功能的动态试验,小剂量DX(2mg)抑制(yzh)试验先留24小时尿和血F作为对照DX 0.5mg q6h 或0.75 mg q8h X 2天每天测 24h UFC和血F正常：抑制率 50%库欣：抑制率 50%,第四十三页，共六十七页。,病因和定位(dngwi)诊断,首先行大剂量地塞米松抑制试验，若能抑制提示(tsh)垂体来源，若不能抑制提示(tsh)肾上腺来源或异位ACTH综合征；首先应肾上腺影像学检查，可发现肾上腺来源Cushing综合征如PPNAD、AIMAH、肾上腺腺瘤或癌；但若不能抑制而且ACTH水平明显升高，且肾上腺增生，则高度提示异位ACTH综合征，
14、而岩下静脉窦插管测定ACTH，若与外周血相比ACTH2进一步提示非垂体来源，应根据好发部位寻找原发肿瘤，PET-CT在寻找原发病灶方面作用独特。,第四十四页，共六十七页。,实验室和辅助(fzh)检查HPA轴功能的动态试验,大剂量DX(HDDST)抑制试验，在小剂量地塞米松不被抑制的基础上，进一步鉴定其病因和定位（DX8mg*2天）DX2mg*q6h午夜HDDST法即地塞米松8mg,24:00时顿服，服药前、后8:00抽血测皮质醇。如果抑制率50%可诊断(zhndun)为cushing病，本试验的特异性为100%，敏感性约92%。患者大剂量地塞米松试验结果：47.6%无法判断是否为垂体来源,第四
15、十五页，共六十七页。,实验室和辅助(fzh)检查,1.肾上腺B超2.垂体和肾上腺CT或MRI3.岩下静脉窦插管测定(cdng)ACTH.和外周血ACTH浓度对cushing综合征病因鉴别及肿瘤定位有重要意义,第四十六页，共六十七页。,影像学检查(jinch),肾上腺CT+肾动脉CTA示：左侧肾上腺略增粗，双侧肾动脉CTA无异常患者胸部(xin b)强化CT检查：颈部CT扫描未见异常；前上纵膈占位性病变，符合胸腺瘤的表现；左肺纤维化；右肺钙化灶。患者垂体强化MRI示：垂体右侧内见类圆形肿物，边界较清晰，大小约0.4cm0.6cm,呈等T1略短T2信号，增强扫描强化程度低于正常垂体。垂体柄轻度左移
16、。报告垂体微腺瘤；左侧侧脑室内占位性病变，神经上皮囊肿不除外。,第四十七页，共六十七页。,第四十八页，共六十七页。,第四十九页，共六十七页。,下丘脑 CRH,垂 体 ACTH,肾上腺皮质(pzh)COR,促肾上腺皮质激素释放(shfng)激素,促肾上腺皮质激素,糖皮质激素,第五十页，共六十七页。,病因(bngyn)分类-非ACTH依赖型,或称肾上腺源性肾上腺皮质(pzh)腺瘤 10-20%肾上腺皮质腺癌 2-3%ACTH非依赖性大结节增生（AIMAH）2-3%原发性色素结节性肾上腺病（PPNAD）罕见,ACTH,第五十一页，共六十七页。,原发性肾上腺皮质(pzh)肿瘤(腺瘤和腺癌),ACTH,F,第五十二页，共六十七页。,异位ACTH综合征(肺部恶性肿瘤(xng zhng li)双侧肾上腺增生,第五十三页，共六十七页。,病因(bngyn)分类-ACTH依赖型,Cushing 病（70%）ACTH 垂体ACTH瘤-80%微腺瘤，10%大腺瘤 双肾上腺弥漫性增生、大结节样增生 非完全自主性的 可被大剂量地塞米松抑制，可受CRH兴奋异位ACTH综合征（10）垂体外肿瘤分泌ACTH 肺癌(fi
