1、,第三十一章 降血糖药,第一页，共六十九页。,案例：邻居王叔叔今年42岁，3年前无明显诱因出现多饮、多尿、消瘦，半年内体重下降了8kg，经检查空腹血糖12.8mmol/L，尿糖“+”，诊断为2型糖尿病。给予格列吡嗪和二甲双胍治疗，上述症状逐渐缓解，但空腹血糖始终在7-9mmol/L。王叔叔很担心，遂来药房找小李药师咨询。小李建议王叔叔，目前病情单用口服降糖药不够理想，应该加入胰岛素制剂。王叔叔遂去医院复诊，医师增加了甘精胰岛素，半个月后检查空腹血糖6.2mmol/L，身体感觉也更好了。后来王叔叔碰到小李说，幸亏(xngku)你及时提醒，太谢谢你了。,第二页，共六十九页。,糖尿病是终身性疾病，但
2、是合理应用降血糖药，坚持长期(chngq)治疗，结合饮食、运动疗法，可以保持血糖稳定，提高生活质量。,第三页，共六十九页。,相 关 知 识,胰腺是人体的第二大消化腺，在胃的后方，横行于腹后壁，相当于第一、二腰椎(yozhu)间的水平。,胰腺的内分泌部分(b fen)成为胰岛，内含4种细胞:A细胞(20%)：胰高血糖素B细胞(60-70%)：胰岛素D细胞(10%)：生长抑素PP细胞(很少)：胰多肽,第四页，共六十九页。,血糖(xutng)水平的调节,胰高血糖素,第五页，共六十九页。,消 渴 是以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿浊、尿有甜味为主的一种疾病。其最早见于内经。内经消渴病因病机：认为五
3、脏虚弱，过食肥甘，情志失调是引起消渴的原因，而内热是其主要病机。灵枢五变篇说：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流(nli)，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”素问奇病论：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”,第六页，共六十九页。,7,发病率逐年增加，它已成为发达国家(f d u ji)继心血管和肿瘤之后第三大非传染性疾病。目前全球有近2.3亿糖尿病患者，我国现有糖尿病患者约9千万，居世界第二。,发病(f bng)情况,第七页，共六十九页。,糖尿病胰岛素分泌绝对不足或相对不足，胰岛素的生物(shngw)效能降低，
4、引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱的疾病。以慢性高血糖为主要表现的一组临床综合征，典型病例可出现多尿、多饮、多食等表现，即“三多一少”症状。,一型（IDDM）：胰岛素依赖型,二型（NIDDM）：非胰岛素依赖型,第八页，共六十九页。,9,正常人：空腹(kngf)血糖 70110mg/dl(3.96.1 mmol/l)餐后血糖 140 mg/dl(7.77 mmol/l),糖尿病患者(hunzh)：空腹血糖 126mg/dl（7.0 mmol/l）餐后血糖 200mg/dl（11.1 mmol/l）,【血糖(xutng)标准】,第九页，共六十九页。,第十页，共六十九页。,11,1型糖尿病与2型糖尿病的区
5、别(qbi)？,?,第十一页，共六十九页。,1型糖尿病与2型糖尿病的区别(qbi)？,第十二页，共六十九页。,第十三页，共六十九页。,糖尿病症状(zhngzhung)？,?,第十四页，共六十九页。,糖尿病的症状(zhngzhung)：,三多(sn du)一少,多尿：血糖水平超过肾糖阈时，可以产生糖尿，而糖尿可引起渗透性利尿(l nio)，造成多尿。,多食：细胞内糖缺乏后，使下丘脑饱食中枢的活动受到抑制，而摄食活动加强，出现多食。,体重减轻：G从尿中排出，这意味着体内大量能源的丢失，组织只好动用脂肪和蛋白质来提供能量，故又引起体重减少.,多饮：尿多使水和电解质从体内大量丢失而引起脱水，造成烦渴多
6、饮,第十五页，共六十九页。,糖尿病并发症,急性并发症：非酮症酸高渗性昏迷、酮症酸性中毒(zhng d)昏迷。慢性并发症：动脉粥样硬化：心、脑。神经病变：多发性周围神经病变。皮肤及其它：皮肤溃疡、皮肤真菌感染、急性细菌性感染。,第十六页，共六十九页。,17,糖尿病性视网膜病变糖尿病足(糖尿病混合性坏疽)末梢神经病变，下肢供血不足(bz)，细菌感染、外伤等因素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽。,正常(zhngchng)视网膜,第十七页，共六十九页。,18,第十八页，共六十九页。,糖尿病的治疗(zhlio)方法：,饮食(ynsh)治疗，要做到三定。,运动(yndng)治疗。药物治疗。,定量定时定成
7、分,第十九页，共六十九页。,第二十页，共六十九页。,第二十一页，共六十九页。,22,治疗(zhlio)目的,控制血糖在正常(zhngchng)范围,防止(fngzh)并发症,提高生活质量,降低病死率,第二十二页，共六十九页。,23,胰腺B细胞分泌的小分子蛋白质；分子量为56kD，由两条多肽链组成（A、B链），中间两个二硫键。药用胰岛素根据来源分为两类：动物(dngw)胰岛素：从牛、猪等动物的胰腺中提取。人胰岛素：通过基因重组技术生产，可静脉注射。,B 链,A 链,第一节 胰岛素,第二十三页，共六十九页。,24,胰岛素的发现(fxin),第二十四页，共六十九页。,25,1965年，人工结晶牛胰岛
8、素在中国首次合成，轰动了国际学术界。次年，瑞典皇家科学院诺贝尔奖评审主席专程来到(li do)中国，研究评选获奖事宜。由于人工合成牛胰岛素是集体研究成果，不符合该奖授奖对象最多为三人的规则，因此，中国科学家与诺贝尔奖擦肩而过。但是，学术带头人-中科院上海生化研究所所长王应睐的巨大贡献得到了国内外公认。,人工(rngng)结晶牛胰岛素的合成,第二十五页，共六十九页。,体内(t ni)过程,有速效(sxio)、中效、长效胰岛素制剂之分。,口服无效(wxio)，注射给药，皮下注射吸收快。,加入碱性蛋白质（如精蛋白、珠蛋白），降低溶解度，使吸收缓慢；再加锌使之稳定，延长作用时间。（注：均为混悬剂，不可
9、静脉注射。）,第二十六页，共六十九页。,27,胰岛素制剂(zhj)分类：,第二十七页，共六十九页。,第二十八页，共六十九页。,29,胰岛素的用法(yn f)（Administration）,1.皮下注射(p xi zh sh)：胰岛素针胰岛素笔胰岛素泵 2.静脉注射-急性并发症3.肌肉途径、直肠途径 4.口腔吸入 干粉状胰岛素 5.口服片剂（二期临床）,第二十九页，共六十九页。,30,第三十页，共六十九页。,吸入式胰岛素,吸入式胰岛素呈粉末状，患者可借助一个眼镜盒大小(dxio)的器皿吸入，利用深呼吸方式使胰岛素经肺部进入血液循环，药效迅速。吸入式胰岛素由美国辉瑞公司、法国赛诺菲安万特公司等共
10、同研制，于2006年1月底在欧盟和美国获得批准，现以Exubera的名称在德国药店出售。,第三十一页，共六十九页。,胰岛素泵,口腔(kuqing)吸入,第三十二页，共六十九页。,对糖代谢的影响：抑制G.S的生成，加速G.S的利用（增加分解）使血糖来源(liyun)减少、去路增加，从而降低血糖。,【药理作用】,血糖(xutng)80-120mg,第三十三页，共六十九页。,2.对脂肪代谢的影响：增加脂肪酸转运，促进脂肪合成(hchng)并抑制其分解，减少游离脂肪酸和酮体的生成。,3.对蛋白质代谢(dixi)的影响：增加氨基酸的转运和蛋白质的合成，抑制其分解。,第三十四页，共六十九页。,4.促进(c
11、jn)K+内流,5.加快心率 加强心肌(xnj)收缩力和减少肾血流量。,激活(j hu)Na+-k+-ATP酶，促进k+内流，增高细胞内k+浓度。,第三十五页，共六十九页。,【临床应用】1、糖尿病：1型糖尿病：唯一(wi y)有效的药物，须终身用药。2型糖尿病：经饮食控制或用口服降血糖药未能控制者。特异性糖尿病：因垂体疾病、胰腺疾病、药物及化学物质引起的糖尿病。妊娠性糖尿病,第三十六页，共六十九页。,2糖尿病急性并发症 如：非酮症酸高渗性昏迷 和 酮症酸性中毒(zhng d)昏迷。治疗原则：应立即静脉滴注短效胰岛素，以纠正高血糖、高渗状态及酸中毒，纠正失水、电解质紊乱等异常，适当补钾。,第三十
12、七页，共六十九页。,3、其他：临床上将葡萄糖、胰岛素、氯化钾三者合用，促进K+内流，纠正细胞内缺钾，用于防治(fngzh)心肌梗死时的心律失常。,第三十八页，共六十九页。,提问(twn)：何种类型的糖尿病必须使用胰岛素？,第三十九页，共六十九页。,【不良反应】1.低血糖反应(fnyng),是最重要、最常见的不良反应，早期表现为饥饿感、出汗、心跳加快、焦虑、震颤等症状，严重者会引起昏迷、休克甚至(shnzh)死亡。,治疗：口服糖水(tn shu)；重者立即静注50%葡萄糖注射液2040ml进行抢救。,注：应鉴别低血糖昏迷及酮症酸性中毒性和非酮症高渗性昏迷。,第四十页，共六十九页。,41,第四十一
13、页，共六十九页。,42,注意鉴别糖尿病昏迷：1、低血糖昏迷 2、酮症酸性(sun xn)中毒昏迷3、非酮症酸性高渗性昏迷,补充(bchng)葡萄糖,胰岛素,胰岛素（少量(sholing)）,第四十二页，共六十九页。,2、过敏反应,轻者出现注射部位(bwi)瘙痒、肿胀、红斑，少数出现荨麻疹、血管神经性水肿，偶见过敏性休克。,原因：1、来自动物的胰岛素与人胰岛素结构的差异；2、制剂纯度(chnd)较低，杂质所致。,处理(chl)：？必要时用H1-R阻断剂或糖皮质激素处理。,第四十三页，共六十九页。,3.胰岛素抵抗(耐受性)：分为(fn wi)急性和慢性两种类型。,治疗上主要是消除(xioch)诱因
14、，加大Ins的用量。,急性：由创伤、感染、手术(shush)、情绪激动等应激状态所引起,第四十四页，共六十九页。,我们每天吃的淀粉(多糖)及少量双糖(如蔗糖、乳糖)等，都要在消化道内转变成葡萄糖(单糖)，吸收后运送全身供细胞利用。这个利用过程需要(xyo)胰岛素与细胞膜上的受体结合，即要靠胰岛素这把钥匙”打开受体这个“锁头”，葡萄糖才能进入细胞，供细胞利用。要有一定量的胰岛素并保持一定的效能，才能保证细胞充分利用葡萄糖。各种原因(例如肥胖、体力活动不足、年龄增长等)使胰岛素敏感性降低，称为胰岛素抵抗。若正常量的胰岛素不能保持正常的葡萄糖利用效率胰岛素降低血糖的效力下降，如果要维持正常的血糖水平
15、，需要高于正常人所需的胰岛素量。,何谓(hwi)胰岛素抵抗,第四十五页，共六十九页。,慢性抵抗：临床每日需用(x yn)胰岛素200U以上。,原因：产生抗胰岛素抗体、抗胰岛素受体抗体。胰岛素受体下调(xi dio)、基因异常。血中抗胰岛素物质增多。,第四十六页，共六十九页。,4、脂肪萎缩(wi su)皮下注射时，会发生表面发红，久用皮下脂肪萎缩、硬结。,第四十七页，共六十九页。,用药(yn yo)监护,1、用药前：（1）告知患者低血糖诱因、先兆症状和防治方法(fngf)。（2）胰岛素用量和给药时间必须准确，治疗方案个体化、浮动化。,第四十八页，共六十九页。,2、用药时：应该有计划的更换注射(z
16、hsh)部位。,第四十九页，共六十九页。,3、用药后：（1）用药期间定期检查血糖、尿糖，以调整用药剂量。（2）监测是否出现低血糖症状，如出现轻度症状可进食或口服糖水；重度应立即静脉注射50%葡萄糖注射液30-50毫升解救(jiji)。（3）如出现过敏反应，用抗组胺药和糖皮质激素治疗，改用人工合成胰岛素；出现胰岛素抵抗，改用高纯度胰岛素制剂或加服口服降血糖药。,第五十页，共六十九页。,第二节 口服(kuf)降血糖药,胰岛素增敏药（Insulin sensitizer),磺酰脲类（Sulfonylureas),双胍类（Biguanides),-葡萄(p to)糖苷酶抑制剂(Glucosidase inhibitor),该类药可口服，使用方便，但作用弱而慢，仅适用(shyng)于轻、中型糖尿病，不能完全取代胰岛素。,第五十一页，共六十九页。,口服(kuf)降糖药适应症,用于治疗2型糖尿病经饮食控制和运动治疗，血糖控制仍不满意者2型糖尿病患者(hunzh)出现某些情况时宜采用胰岛素治疗,第五十二页，共六十九页。,第一代:甲苯(ji bn)磺丁脲,氯磺丙脲,第二代:格列本脲,格列吡嗪,第三代:格
