1、肠 内 营 养 支 持,朱 明 炜卫生部北京医院,第一页，共五十三页。,肠内营养(yngyng)（Enteral Nutrition,EN）,定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体(jt)提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。原则：If the gut works,use it.当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。,蒋朱明，吴蔚然(wirn)。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002黎介寿。肠内营养外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003：,第二页，共五十三页。,EN 的历史(lsh),1790年Hunter使用(shyng)鼻胃
2、管进行管饲;1901年Einborn发明十二指肠管;1918年Anderson/1942年Bisgard经胃造瘘置管至空肠;1957年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液;1973年Delany介绍空肠造瘘;1979年，Ponsky 和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术近年来，出现腹腔镜下空肠造口术,第三页，共五十三页。,EN 的特点(tdin),为机体提供各种营养物质；增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统；维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能；减少细菌和毒素易位；符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代
3、谢调节，对循环(xnhun)干扰较少预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害；操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养(yngyng)。北京，人民卫生出版社。2002,第四页，共五十三页。,肠粘膜(zhn m)屏障,机械屏障：肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和 肠粘膜表面的粘液(zhn y)；化学屏障：指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶 及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和IgA 等；生物屏障：指肠道的正常菌群及其产物；免疫屏障：包括肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的 淋巴组织和Kuffer 细胞等。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养(yngyng)。北京，人民卫生出版社。2002,第五页，共五十三
4、页。,内毒素及细菌(xjn)（损害）,肠粘膜(zhn m)屏障（对抗损害）,内毒素&细菌(xjn),肠粘膜屏障,1.5 kg,20 m2,通过淋巴管或血管的移位,对结局的影响：费用住院时间,G A L T,第六页，共五十三页。,EN维护肠屏障功能(gngnng)的机制,维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度，保持黏膜的机械屏障；维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障；有助于肠道细胞正常分泌IgA，保持黏膜的免疫屏障；刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障。促进肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系统的血液循环,促使胃肠道激素(j s)的分泌。研究发现,只要提供不低于总热量20%的
5、肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养(yngyng)。北京，人民卫生出版社。2002,第七页，共五十三页。,EN与PN的比较(bjio),Moore 等的研究(ynji)结果：EN能够增加肝脏蛋白,降低感染率(EN组为 17%，PN组为37%)和重要感染并发症(EN组为3%,PN组 为20%)。Lewis 等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率,缩短住院时间。Bozzetti 发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间,感染和非感染并发症危险性分别降低40.8%和26.6%。蒋朱明等120例的RCT结果EN在肝功能、肠粘膜通透性、血浆
6、谷氨酰胺水平和降低医疗费用等方面优于PN。,蒋朱明，曹金铎，蔡东联等。肠内或肠外营养对术后患者肝功能、肠通透性、血谷氨酰胺的影响及费用比较(bjio)。中国临床营养杂志。2002，10（1）Lewis S J,Egger M,Sylvester P A,et al.Early enteralfeeding versus“nil by mouth”after gastrointestinal surgery:systemic review and meta-analysis of controlled trials J.BMJ,2001,323:1.Bozzetti F,Braga M,Gian
7、otti L,et al.Postoperative enteralversus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer:a randomised multicentre trial J.Lancet,2001,358:1487.,第八页，共五十三页。,我们的研究(ynji)（RCT、老年患者、PN:EN),差值：EN 0.012 0.011 PN 0.038 0.022 p 0.05,乳果糖(gutng)/甘露醇比值,朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养(yngyng)改善老年创伤后患
8、者营养(yngyng)代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）:34-36,第九页，共五十三页。,谷氨酰胺浓度(nngd)（umol/L）,差值：EN-19 49 PN-181 46 p 0.01,朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善(gishn)老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）:34-36,第十页，共五十三页。,白蛋白（g/L）和前白蛋白水平(shupng)（mg/L）,P 0.05,朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤(chungshng)后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1
9、）:34-36,第十一页，共五十三页。,氮平衡、预后(yhu)和经济学指标,*P0.05,朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响(yngxing)。中华老年医学杂志。2002，21（1）:34-36,第十二页，共五十三页。,Meta-分析(fnx),江华等的研究检索中国(zhn u)生物医学文献数据库和中国(zhn u)循证医学数据库,标准：随机对照研究(RCTs),纳入3个高质量研究,共治疗302例患者；比较肠内营养和肠外营养,江华,罗斌.肠内与肠外营养对胃肠术后患者肝功能、肠屏障及治疗(zhlio)费用影响的中文随机对照试验分析.中国临床营养杂志。2
10、002，10（1）：1417,第十三页，共五十三页。,分析(fnx)结果,对患者肝功能的影响(yngxing)：EN/PN的比值比(OR)为0.23，95%CI0.06，0.84，P=0.03。对肠粘膜通透性的影响：合并后的加权均数差值(WMD)为-0.0192，95%CI-0.0234,0.0151，P0.001。,江华,罗斌.肠内与肠外营养对胃肠术后患者肝功能、肠屏障及治疗(zhlio)费用影响的中文随机对照试验分析.中国临床营养杂志。2002，10（1）：1417,第十四页，共五十三页。,分析(fnx)结果,对治疗费用的影响：EN营养治疗费用低于PN(研究存在异质性，放弃(fngq)Me
11、ta-分析结果)，EN/PN的总住院治疗费用的WMD值为-3557.92，95%CI-6242.79,-873.05，P=0.009。,江华,罗斌.肠内与肠外营养对胃肠术后患者肝功能、肠屏障及治疗费用影响的中文随机对照试验(shyn)分析.中国临床营养杂志。2002，10（1）：1417,第十五页，共五十三页。,80%,20%,20%,80%,70年代(nindi),美国EN与PN的应用(yngyng)比例,90年代(nindi),10%,90%,2000年,第十六页，共五十三页。,EN 适应(shyng)证,1、经口摄食不足或不能经口摄食者。口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；营养素需要量增加而摄食不
12、足，如脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗(hu lio)或放疗时、畏食、抑郁症；中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养(yngyng)。北京，人民卫生出版社。2002,第十七页，共五十三页。,EN 适应(shyng)证,2、胃肠道疾病(jbng)。胃肠道瘘：炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病);短肠综合征;消化道憩室疾病。,蒋朱明，吴蔚然(wirn)。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002,第十八页，共五十三页。,EN 适应(shyng)证,3、不完全肠梗阻和胃排空障碍;4、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者;5、肠道检查准备及手术
13、前后营养补充;6、肿瘤患者辅助(fzh)放、化疗;7、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘;8、围手术期营养支持；,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养(yngyng)。北京，人民卫生出版社。2002,第十九页，共五十三页。,EN 适应(shyng)证,9、小儿吸收不良，低体重早产儿(应用儿童或新生儿适用(shyng)的肠内营养制剂)。10、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的 营养不良。11、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。12、肝肾功能衰竭；13、先天性氨基酸代谢缺陷病。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养(yngyng)。北京，人民卫生出版社。2002,第二十页，共五十三页。,EN 禁忌证,1、小肠广泛切
14、除后早期(1 个月内)和空肠瘘；2、处于严重应激状态或休克、麻痹(mb)性肠梗阻、上消化道出血、腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期；3、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者；4、急性重症胰腺炎急性期；5、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢；6、症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗；7、年龄 3 个月的婴儿。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养(yngyng)。北京，人民卫生出版社。2002,第二十一页，共五十三页。,肠内营养(yngyng)制剂,第二十二页，共五十三页。,肠内营养(yngyng)制剂的分类,肠内营养(yngyng)制剂,成分(chng fn)型,非成分型,氨基酸型,短肽型,整蛋白
15、型,疾病适用型,平衡型,平衡型,平衡型,疾病适用型,疾病适用型,【国家基本药物目录】，2002年版。,第二十三页，共五十三页。,肠内营养(yngyng)制剂的分类,特殊(tsh)EN 类型,模块(m kui)型,氨基酸/短肽/整蛋白模块,糖类制剂模块,长链/中长链脂肪制剂模块,维生素制剂模块,【国家基本药物目录】，2002年版。,第二十四页，共五十三页。,氨基酸型肠内营养(yngyng)制剂的特点,低脂的粉剂；较少影响胰腺外分泌系统；较少刺激消化液分泌；无渣；不需要(xyo)消化液或极少消化液便可吸收利用。,第二十五页，共五十三页。,短肽型肠内营养(yngyng)制剂的特点,有混悬剂和粉剂；所
16、含的蛋白质为蛋白水解物，其中的低聚肽可经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液；容易(rngy)被机体利用；具有低渣；仅需少量消化液和排粪便量少的特点。,第二十六页，共五十三页。,整蛋白型肠内营养制剂(zhj)的特点,有乳液、混悬液和粉剂三种，可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化和吸收；可含有中链甘油三酯，更利于脂肪的代谢吸收；可为减少液体量而提高能量(nngling)密度；可添加膳食纤维以改善胃肠道功能,第二十七页，共五十三页。,疾病(jbng)适用型整蛋白肠内营养制剂,糖尿病型、肿瘤(zhngli)适用型、高蛋白型、免疫增强型、肺病型肾病用复方-酮酸类似物等。,第二十八页，共五十三页。,选择(xunz)肠内营养制剂时应考虑,1、年龄因素 婴幼儿应采用(ciyng)母乳或接近母乳的配方,由于其肠道耐受性 较差,因此肠内营养的渗透压不能过高,最好采用等渗液体。2、胃肠道功能 正常：采用整蛋白为氮源的制剂，避免肠粘膜萎缩、价廉；低下：(如胰腺炎、短肠综合征、炎性肠道疾病等)采用氨基酸型或短肽型,容易吸收,刺激消化道分泌的作用较弱。,第二十九页，共五十三页。,选择肠内营养制剂(zhj)时应考虑,
