1、肠外营养液的安全合理使用自贡第三(d sn)人民医院临床药学室,第一页，共八十二页。,主要(zhyo)内容,肠外营养的临床应用(yngyng)肠外营养液及其安全性肠外营养制剂,组方及稳定性肠外营养液的配置及常见问题,第二页，共八十二页。,肠外营养(yngyng)(PN),目的维持无法正常进食患者(hunzh)的营养需求加速创伤愈合恢复健康 是不能应用胃肠道的病人唯一供给营养途径,第三页，共八十二页。,营养不良是临床(ln chun)普遍问题,国家(guji)病人组 发生率(%)USA普外科50USA内科3245UK矫形外科18UK普外科1744UK炎性肠病3050,第四页，共八十二页。,国内住
2、院患者(hunzh)营养风险情况,第五页，共八十二页。,何时需要(xyo)营养支持？,、确定对象（营养筛查）主观全面评定(pngdng)(subjective globe assessment,SGA)美国ASPEN指南推荐 1987微型营养评估(mini nutritional assessment,MNA1999)营养不良风险筛查2002(nutrition risk screening NRS 2002)欧洲ESPEN指南推荐 2002、确定时机,第六页，共八十二页。,ESPEN推荐应用“营养(yngyng)风险筛查”,推荐使营养风险筛查(NRS 2002)作为判断患者是否需要营养支持的
3、工具推荐的根据：1、以住院患者为对象 2、具有循证基础 3、相对简单(jindn)易用的原则,第七页，共八十二页。,营养(yngyng)风险筛查2002 Nutrition Risk Screening，NRS 2002欧洲肠外肠内营养学会ESPEN,第八页，共八十二页。,营养(yngyng)风险筛查的内容,营养状况受损评分(0-3分)疾病严重程度评分(0-3分)年龄(ninlng)评分：70岁及以上加1分3项总评分为营养风险筛查总分Kondrup J,Allison SP,Elia M,el.ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002.Clin
4、ical Nutrition.2003;22(4):41542,第九页，共八十二页。,营养风险(fngxin)筛查评分结果判定,总分3分：有营养不足(bz)/营养风险 应结合临床，制定营养支持计划分值3分：每周重复进行营养风险筛查,第十页，共八十二页。,中华医学会肠内肠外营养(yngyng)分会 成立后第一次常委会组建“营养(yngyng)风险、不良、支持与结局”协作组(2004-12-4),1）大城市大医院调查(dio ch)研究(2004-2006)2）大中城市中小医院调查(2007-2010)3）营养风险、营养不良、营养支持与结局(2008-2012),第十一页，共八十二页。,基于循证医
5、学的“肠外肠内营养指南”和“应用(yngyng)规范”,2006版 2008版,第十二页，共八十二页。,营养不良诊断的参考(cnko)指标,参数 正常范围 轻度(qn d)中度 重度体重(%)90 8090 6079 90 8090 6080 90 8090 6079 30 3025 24.920 2 1.62.0 1.21.5 1500 12001500 8001200 800氮平衡(g/l)+1 5 10 10 15 15,第十三页，共八十二页。,入院(r yun)病人,病人(bngrn)筛选,营养(yngyng)评价,制订营养计划,营养支持实施,疗效评估,病人监测,结束,结束治疗,病人重
6、新评价以及营养计划修正,有风险,无风险,需继续营养支持,无需再营养,目标实现,状况改变,如何实施营养支持治疗？,营养支持实施流程,14,第十四页，共八十二页。,营养(yngyng)评价,胃肠道功能(gngnng)评估,有胃肠道功能(gngnng),肠内营养,营养支持时间4周,胃/空肠造口PEG/PEJ,鼻/空肠管,无胃肠道功能,肠外营养,短期(2周),长期(2周),胃肠道功能恢复,中心静脉肠外营养PICC,外周静脉肠外营养,是,否,是,否,营养支持途径的选择,胃肠道功能再评估,肠梗阻肠麻痹胃肠缺血顽固性呕吐顽固性腹泻弥漫性腹膜炎,15,第十五页，共八十二页。,16,肠外营养液及其安全性,第十六
7、页，共八十二页。,17,组成葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素和微量元素等20种左右(zuyu)的药品关注点安全性,第十七页，共八十二页。,三小营养素,电解质：钾、钠、氯、钙、镁、磷微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷 8种14种维生素：水溶性9种:B、C和生物素等 脂溶性4种：A、D、E、K,18,第十八页，共八十二页。,19,肠外营养(yngyng)输注并发症-药物性,化学性静脉炎导管(dogun)阻塞,第十九页，共八十二页。,20,-化学性静脉炎形成(xngchng)原因,刺激性的药物抗菌药、抗肿瘤药pH/渗透压超出正常范围 不合理的稀释载体(zit)溶媒的选择等 快速输注 微粒
8、,第二十页，共八十二页。,21,-刺激性药物(yow)的影响,刺激性药物短时间内大量快速给药超过其血液缓冲应激的能力在血管受损处堆积，使血流受阻，出现(chxin)侧支循环,第二十一页，共八十二页。,22,-pH值的影响(yngxing),正常血浆pH值为7.35-7.45pH值改变干扰血管内膜的正常代谢和机能，引起静脉炎pH4 或pH的溶液对血管内皮造成严重(ynzhng)损伤,第二十二页，共八十二页。,23,-血浆(xujing)渗透压的影响,人体血浆正常渗透压为280-310mosm/L注入机体的溶液一般要求等渗，否则(fuz)易产生刺激性或溶血 病理生理学，第7版，人民卫生出版社,第二
9、十三页，共八十二页。,24,渗透压耐受(nai shu)范围,脊髓腔内注射易受渗透压影响，必须调节至等渗肌内注射耐受范围(fnwi)0.45%-2.7%的氯化钠溶液相当于0.5-3个等渗度的溶液,第二十四页，共八十二页。,25,渗透压耐受(nai shu)范围,静脉注射渗透压低于0.45%的氯化钠溶液将有溶血现象发生注射高渗溶液，红细胞将发生萎缩如注射速度(sd)足够慢，血液可自行调节使渗透压恢复正常,第二十五页，共八十二页。,26,毛细血管内皮细胞脱水，萎缩和坏死产生无菌性炎症局部血小板凝集-形成血栓血管中膜层出现白细胞浸润(jnrn)的炎症改变 使静脉收缩变硬,输入(shr)高渗液体,第二
10、十六页，共八十二页。,27,-不溶性微粒(wil),指进入人体的非代谢的颗粒性杂质直径为1300m或更大，50m以上可见微粒的物性(w xn)不能被机体代谢吸收不受体内抗凝系统的影响危害严重并持久,第二十七页，共八十二页。,不溶性微粒(wil)的危害,直接阻塞血管引起局部组织缺血和水肿滞留(zhli)在肺部由巨噬细胞包围和增殖形成肉芽肿红细胞聚在微粒上形成血栓或引起静脉炎微粒碰撞血小板，使血小板减少，甚至造成出血某些微粒刺激组织而产生炎症性肿块引起热源反应和过敏反应,28,第二十八页，共八十二页。,29,-化学性静脉炎预防(yfng),控制速度及药物浓度根据输注血管管径控制给药精密过滤器的应用
11、 0.2m（不可过滤脂肪乳剂）1.2m（可过滤脂肪乳剂）5.0m北京协和医院肠外营养输注常规(chnggu)采用1.2m过滤器,第二十九页，共八十二页。,30,-输液(shy)过滤器,输液终端过滤器截留10m以上的微粒3-10m微粒不能截留人体最小的毛细血管(mo x xu un)径(3m-4m)大于3m的微粒足以阻塞细小的毛细血管,第三十页，共八十二页。,31,-导管阻塞(zs)原因,药物(yow)因素配伍禁忌-肝素和脂肪乳配伍药物不相溶-钙和镁超量与脂肪乳脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞护理因素未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管 未经盐水冲管就用肝素封管静脉血管内膜损伤,第三十一页，共八十二页
12、。,32,肠外营养(yngyng)输注途径,周围静脉输注（PV)中心(zhngxn)静脉输注(CV)-外周经中心静脉导管（PICC）-颈静脉-锁骨下静脉-股静脉,第三十二页，共八十二页。,中央和外周静脉(jngmi)营养,33,第三十三页，共八十二页。,34,-外周静脉(jngmi)输注适应症,肠外营养不超过10-14天输注的全合一营养液渗透压不大于500 mosm/L、pH值5.2以上(yshng)营养液输入前、后均生理盐水冲管 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006,第三十四页，共八十二页。,35,-美国静脉输液(shy)护理学会（INS）,不适合经周围静脉输注的营养液超过(chogu
13、)10%葡萄糖 pH值低于5或大于9的液体/药物渗透压大于500mosm/L的液体/药物 美国静脉输液护理学会.中华护理学会翻译.2002,第三十五页，共八十二页。,36,-中心(zhngxn)静脉输注适应症,肠外营养(yngyng)大于14天由于其他原因，要求长期输液家庭肠外营养 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006,第三十六页，共八十二页。,37,-中心静脉(jngmi)导管并发症比较,第三十七页，共八十二页。,38,肠外营养输注中心静脉途径(tjng)选择,股静脉置管成人患者不推荐 有更高的感染、静脉栓塞发生率颈内、锁骨下静脉置管有更高的局部(jb)血肿、动脉损伤、气胸的发生率PI
14、CC-有更高的血栓性静脉炎发生率需要综合考虑病情、血管条件、营养液输注天数、操作者技术熟练程度等，选择置管方式 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006,第三十八页，共八十二页。,39,肠外营养(yngyng)制剂,组方及稳定性,第三十九页，共八十二页。,40,肠外营养(yngyng)制剂,葡萄糖注射液脂肪乳注射液氨基酸注射液电解质、维生素、微量元素,双供能体 25-30 kcal/kg.d,第四十页，共八十二页。,41,葡萄糖注射液,5%、10%葡萄糖注射液可经外周静脉输注50%葡萄糖注射液不可经外周静脉长期(chngq)输注加入三升袋与氨基酸、脂肪乳等混合后经外周中心静脉输注,第四十一页
15、，共八十二页。,氨基酸制剂(zhj),第四十二页，共八十二页。,氨基酸制剂(zhj)的发展,43,第四十三页，共八十二页。,丙氨酸谷氨酰胺甘氨酸谷氨酰胺占游离氨基酸池的60%组织(zzh)特殊营养,双肽谷氨酰胺 Glutamine（药理性(lxng)营养素）,医保限定适应证：1.大面积及严重创伤；2.外科疾病(jbng)伴有肠功能障碍(肠瘘、短肠综合症)；3.危重病人较长时间不能进食(7天）；,44,第四十四页，共八十二页。,45,复方(ffng)氨基酸注射液,复方(ffng)氨基酸注射液（3AA）复方氨基酸注射液（9AA）久安安命（18AA-v）8.5%乐凡命（复方氨基酸18AA-II）5%
16、绿安（18AA）7.6%绿甘安(复方氨基酸注射液17AA-H)10.3%绿支安(复方氨基酸注射液18-)20%力太（N(2)-L 丙氨酰-L-谷氨酰胺）,第四十五页，共八十二页。,46,复方(ffng)氨基酸注射液,高渗溶液输注过快可引起心悸、恶心、呕吐等反应应严格按照(nzho)说明书要求控制用法用量 注意：药液一经使用，切勿保存再用！,第四十六页，共八十二页。,47,例：复方(ffng)氨基酸注射液18-,浓度：10.3%渗透压：1030mosm/L用法用量：可以(ky)周围静脉输注成人滴速25滴/分 不少于120分钟,第四十七页，共八十二页。,48,脂肪乳注射液,20%英脱利匹特（长链脂肪乳）30%英脱利匹特（长链脂肪乳）20%力能（中/长链脂肪乳）10%尤文(-3鱼油(y yu)脂肪乳）注意：用前摇匀！药液一经使用，切勿保存再用！,第四十八页，共八十二页。,49,-脂肪乳输注,理想输注速度为0.1g/kg.h甘油三酯血浆脂肪乳剂能及时清除(qngch)，不影响网状内皮系统功能输注方式脂肪乳剂pH大约为8，对血管有一定刺激作用宜采用全合一营养液输注方式,第四十九页，共八十二页。,
