1、胸外科围手术(shush)期肺功能的保护,第一页，共五十五页。,前 言,我国普胸外科手术每年约15万例术后肺部并发症是胸外科手术风险的重要组成部分之一，严重影响手术患者顺利(shnl)康复。,中华(Zhnghu)外科杂志 2009;47(1):10-4,第二页，共五十五页。,围手术(shush)期常见的肺部并发症,肺不张肺水肿肺炎支气管炎支气管痉挛(jn lun)呼吸衰竭甚至ARDS基础慢性肺疾患加重等,第三页，共五十五页。,第四页，共五十五页。,胸外科术前常规行肺功能(gngnng)的人群,准备(zhnbi)开胸手术的患者年龄60岁、有肺部疾病、有吸烟史的非开胸手术者,第五页，共五十五页。,
2、目 录,术后肺部并发症的危险因素围手术(shush)期肺保护的策略与措施术前评估 术前准备 麻醉选择术中管理 术后处理,第六页，共五十五页。,危险(wixin)因素,患者相关(xinggun)的危险因素：吸烟、总体健康状况不良、基础肺部疾病(COPD、哮喘)、年龄、长期卧床,手术相关的危险(wixin)因素：手术部位和类型、麻醉类型、麻醉药物的选择、麻醉侵入操作、手术操作、手术持续时间、体液平衡、镇痛.,Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.,术后肺部并发症的危险因素,第七页，共五十五页。,吸 烟,吸烟者与未吸烟者相比，肺部并发症相对危险为1.
3、4-4.3即使无慢性肺疾病(jbng)，同样增加肺部并发症的发生几率,肺部并发症发生率(%),RR=3.4,Warner MA,Divertie MB,Tinker JH.Anesthesiology.1984;60(4):380-3.,冠脉旁路(pn l)手术患者,第八页，共五十五页。,吸 烟,术前戒烟8周以上(yshng)可降低术后肺部并发症,肺部并发症发生率(%),n=200,行冠脉旁路(pn l)手术患者,Warner MA,et al.Mayo Clin Proc.1989;64:609-16.,第九页，共五十五页。,总体(zngt)健康状况,ASA分级：美国麻醉医师协会对总体健康评
4、估(pn)分级，预测术后风险ASA分级越高，术后肺部并发症发生的风险越大,Miller RD.Anestheais.5th edition.,ASA病情估计(gj)分级,第十页，共五十五页。,总体(zngt)健康状况：ASA分级,肺部并发症发生率(%),6301例外科手术患者(hunzh),Wolters U,et al.Br J Anaesth.1996;77(2):217-22,RR=1.7,第十一页，共五十五页。,基础(jch)疾病COPD,COPD并非手术的绝对禁忌，但患者术后肺部并发症增加2.7-4.7倍。对于症状、气流受限、运动(yndng)耐量等未得到有效改善的COPD患者，应在
5、术前给予积极治疗。如果COPD急性加重，应延期手术,Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.,第十二页，共五十五页。,哮喘(xiochun),早期研究显示：哮喘(xiochun)患者术后并发症的总体发生率高于无哮喘(xiochun)患者（24%vs 14%）1近期的研究未能证实此危险因素：706例哮喘患者的围手术期支气管痉挛发生仅为1.7%2,1Gold MI,et al.Anesth Analg 1963;42:238-93.2Warner DO,et al.Anesthesiology.1996;85:460-7.,术前患者应无喘息，呼吸峰值
6、流量(liling)高于80预计值或个人最佳值,第十三页，共五十五页。,年 龄,老年人肺实质特点：纤维结缔组织增加，肺弹性减弱、肺泡塌陷；导致肺的顺应性下降、呼吸阻力增加而引起肺通气和换气功能减退(jintu)。有3个研究提示，年龄70岁以上的胸部手术患者术后肺部并发症的RR为0.9-1.9。,Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.,分层分析显示更多与伴随(bn su)疾病有关；不因单纯年龄拒绝手术。,第十四页，共五十五页。,长期(chngq)卧床,上呼吸道黏膜及各种腺体萎缩退化：减弱了对吸入气体的加温湿化 气道免疫功能减退 感觉(gnju)迟
7、钝，使咽喉部细菌易吸入或呛入下呼吸道呼吸肌肌力减退，小气道狭窄并易塌陷，分泌物潴留,长期卧床患者(hunzh)呼吸系统改变,第十五页，共五十五页。,手术(shush)：部 位,手术部位与术后肺部感染：头颅(tul)胸腔上腹部下腹部其他（回顾性队列研究结果1）胸部和上腹部手术是最主要的手术相关危险因素2,1中国(zhn u)抗感染化疗杂志 2002;2(2):74-7.,肺炎的发生率(%),2 Garibaldi RA,et al.Am J Med.1981;70:677-80.,第十六页，共五十五页。,手术(shush)：手术操作,开胸后，易致肺泡萎陷，肺泡通气面积锐减(甚至减少50%左右)，
8、同时肺循环阻力增加挤压或牵拉使肺组织损伤手术致胸壁软化、膈神经损伤、胸腔积液积气、疼痛(tngtng)、敷料包扎过紧等限制呼吸运动幅度，影响患者的通气功能，诱发支气管痉挛,围术期液体(yt)治疗.世界图书出版公司.2008:144-8.,第十七页，共五十五页。,手术(shush)：持续时间,术中肺脏可能长时间受到挤压(j y)和捻搓，开胸侧肺组织存在不同程度的肺水肿，影响肺泡内气体的交换。手术时间超过3h，肺部并发症的风险显著增加(RR=3.6)。,N Engl J Med.1999;340(12):937-44.,第十八页，共五十五页。,中华(Zhnghu)麻醉学杂志 1994;14(1):
9、23-6.,麻醉(mzu)：类 型,全麻对肺功能(gngnng)的影响大,第十九页，共五十五页。,麻醉：全麻对肺功能(gngnng)的影响,气管插管可破坏呼吸屏障机械通气令胸腔内负压消失，肺不张，生理无效腔和分流增加(zngji)机械通气不当肺气压伤高浓度氧损伤全麻本身可诱发支气管痉挛麻醉药物可抑制呼吸功能,第二十页，共五十五页。,体液(ty)平衡,液体入量过多，肺水增加甚至肺水肿，导致(dozh)弥散障碍、缺氧。液体入量过少，气道干燥，气道纤毛排痰减弱，痰液潴留，至肺不张。,围术期液体治疗(zhlio).世界图书出版公司.2008:144-8.临床军医杂志 2005;33:499-501,第
10、二十一页，共五十五页。,镇痛(zhn tn)不当,镇痛不完善：疼痛影响患者睡眠休息，导致(dozh)疲劳和体力下降 疼痛影响深呼吸、咳嗽，排痰不畅、肺不张镇痛过度：患者嗜睡，呼吸道敏感性下降；咳嗽反射减弱、发生呕吐时容易发生误吸,第二十二页，共五十五页。,围手术期肺功能保护(boh)的目标,目标(mbio)：维护肺功能，让患者安全渡过围手术阶段，保护手术成果策略：为防止肺部并发症的发生，围手术期保护措施应从术前开始，并贯穿术中和术后,第二十三页，共五十五页。,目 录,围手术期常见(chn jin)肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素 围手术期肺保护的策略
11、与措施术前评估 术前准备 麻醉选择术中管理 术后处理,第二十四页，共五十五页。,术前评估(pn),认真询问病史 注意点：咳嗽、咳痰、呼吸困难、吸烟史、疾病诱发和缓解(hun ji)因素、治疗史详细体格检查 体型与外貌、呼吸情况(呼吸频率、呼吸模式)、有无桶状胸、胸部听诊、肺部叩诊、颈静脉怒张，肝颈返流征(+)、心脏听诊术前肺功能评估 手术风险、手术范围评估,第二十五页，共五十五页。,高危(o wi)病人的肺功能状态,第二十六页，共五十五页。,各种肺切除术的肺功能(gngnng)检测最低标准,当代(dngdi)麻醉学 2002:569-80.,第二十七页，共五十五页。,实验室检查(jinch)评
12、估,血常规检查：血红蛋白160g/L，提示慢性(mn xng)缺氧；白细胞计数及分类可反映有无感染血尿素氮：尿素氮21mg/dLl，肺部并发症的风险增加血清白蛋白：低水平血清白蛋白（低于35g/L）是术后肺部并发症发生的重要预测因素,第二十八页，共五十五页。,辅助检查(jinch)评估,心电图：心肌缺血和心脏扩大者，对麻醉药的耐受性差血气分析(fnx)：存在严重肺部疾病时，血气分析十分必要。PaCO245 mmHg 时，术后肺部并发症明显增加,第二十九页，共五十五页。,围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素 围手术期肺保护的策略与措施(cush
13、)术前评估 术前准备 麻醉选择术中管理 术后处理,第三十页，共五十五页。,常规(chnggu)准备,戒烟 术前至少应禁烟2周呼吸锻炼 进行呼吸锻炼、自主深呼吸、咳嗽。营养支持(zhch)纠正贫血、低蛋白血症和水电解质失衡其他 综合治疗夹杂症，积极创造条件手术,第三十一页，共五十五页。,第三十二页，共五十五页。,呼吸道准备(zhnbi)：清洁呼吸道,呼吸道清洁(qngji)药物：促进粘液分泌药氯化铵粘液溶解药氨溴索(沐舒坦)雾化吸入湿化气道胸背部拍击体液平衡：输液、利尿,第三十三页，共五十五页。,呼吸道准备：解除(jich)气道痉挛,术前应用支气管扩张剂，可显著降低肺阻力，改善肺顺应性，预防(y
14、fng)支气管痉挛发生。临床常用的支气管扩张剂包括：抗胆碱能药物：异丙托品、异丙托溴铵等 2-受体激动剂：沙丁胺醇、间羟舒喘宁等 茶碱类药物 糖皮质激素,第三十四页，共五十五页。,控制(kngzh)感染,急性上呼吸道感染者应在治疗好转后施行手术大量痰液者应于痰液减少后2周再行手术慢性呼吸道疾病者，为防治肺部感染，术前3天应用抗生素合理应用抗生素治疗是关键(gunjin)：痰培养,第三十五页，共五十五页。,目 录,围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素 围手术期肺保护的策略与措施术前评估 术前准备 麻醉选择术中管理(gunl)术后处理,第三十六页
15、，共五十五页。,麻醉(mzu)选择,理想的麻醉方法和药物选择原则：呼吸循环干扰少镇静、止痛和肌松作用(zuyng)好手术不良反射阻断满意术后苏醒恢复快并发症少麻醉选择应结合患者的具体情况而定,第三十七页，共五十五页。,目 录,围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素 围手术期肺保护的策略与措施术前评估 术前准备(zhnbi)麻醉选择术中管理 术后处理,第三十八页，共五十五页。,术中管理(gunl),缩短麻醉(mzu)和手术时间手术操作微创化保证气道通畅并维持足够的通气量维护循环稳定 规范术中输液其他：处理骨折应轻柔，以免脂肪栓塞 术中雾化吸入支扩
16、剂，可降低肺阻力，降低术中 支气管痉挛的发生风险,第三十九页，共五十五页。,手术(shush)操作微创化,麻醉插管应尽量做到无创插管肺部手术微创化：避免过度牵拉、挤压和捻搓肺组织术中应严密止血确保胸廓完整性保护(boh)喉返神经和声门完整性保护膈神经和膈肌完整性,第四十页，共五十五页。,目 录,围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素 围手术期肺保护的策略与措施(cush)术前评估 术前准备 麻醉选择术中管理 术后处理,第四十一页，共五十五页。,术后处理(chl),保持呼吸道通畅有效镇痛 合理应用有效抗生素及时发现和处理外科相关(xinggun)并发症：张力性气胸等其他：术后COPD鼻导管吸氧流量3 L/min维持液体出入量平衡采取减轻腹胀的措施、及时拔除胃管,第四十二页，共五十五页。,术后处理：保持(boch)呼吸道通畅,强力祛痰：氨溴索（沐舒坦）：预防术后肺不张、急性肺损伤、低氧血症、ARDS等，作用有量效关系。尽早开始雾化吸入 支气管扩张剂+祛痰剂：利于痰液排出，解除水肿和支气管痉挛。激励式肺量测定法 预防粘液栓、防止术后肺不张主要
