1、,三台县人民(rnmn)医院 眼科,第八章 角膜(jiom)病,第一页，共一百一十九页。,学习(xux)目标,掌握角膜炎的病因，病理分期，临床表现，诊断及治疗原则掌握感染性角膜炎（细菌，真菌，单疱病毒）的临床表现，诊断及治疗原则熟悉角膜软化(runhu)症的病因、临床表现、治疗了解角膜接触镜引起的并发症,第二页，共一百一十九页。,学习(xux)内容,概述(i sh)角膜炎症细菌性角膜炎单疱病毒性角膜炎真菌性角膜炎特殊类型角膜炎,第三页，共一百一十九页。,一 概述(i sh),角膜组织解剖及其特点（五层结构(jigu)及其特征）上皮层 35um 可再生前弹力层 12 um 不可再生 基质层 50
2、0 um 瘢痕修复 后弹力层 10-12um 可再生 内皮层 5 um 不可再生,第四页，共一百一十九页。,角膜位于眼球最前端，和巩膜一起(yq)构成眼球的外壁，具有保护眼内容物的作用角膜是眼屈光的重要组成部分，角膜屈光力占眼球屈光力3/4；约43D凸透镜角膜酷似照相机的镜头，所以角膜疾病可直接影响视力,第五页，共一百一十九页。,角膜没有血管，免疫学上处于“相对赦免(shmin)状态”，角膜移植成功率高角膜感染疾病易发生在角膜中央；角膜免疫疾病易发生在角膜周边部,第六页，共一百一十九页。,角膜组织(zzh)解剖及其特点,无血管和淋巴 修复(xif)慢易留瘢痕影响视力神经末梢丰富 眼痛明显相对免
3、疫赦免 角膜移植成功率最高与外界接触 易损伤和感染屈光力大 角膜屈光手术的基础 全眼的屈光力约 58D 角膜的屈光力约 43D,第七页，共一百一十九页。,正常角膜光学(gungxu)切面,第八页，共一百一十九页。,二 角膜炎症,第九页，共一百一十九页。,(一).病因(bngyn)及分类,外源性：外伤和感染(最常见病因)内源性：1.VitA缺乏(角膜(jiom)干燥及软化)2.自身免疫病(干燥综合症)局部蔓延:结膜炎、巩膜炎、泪囊炎、虹睫炎,第十页，共一百一十九页。,1、外源性性：外伤和感染是引起角膜炎最常见的原因当角膜上皮层受到机械性、物理性和化学性等因素(yn s)的损伤时，细菌、病毒、真菌
4、、衣原体、棘阿米巴等就趁机而入，发生感染侵入的致病微生物既可来源于外界的致伤物上，也可来自隐藏在眼睑或结膜囊内的各种致病菌，尤其慢性泪囊炎，是造成角膜感染的危险因素,第十一页，共一百一十九页。,2、内源性：,全身病累及角膜(jiom)结核、风湿、梅毒等引起的变态反应性角膜炎全身营养不良，特别是婴幼儿维生素A缺乏引起的角膜软化症三叉神经麻痹所致的神经麻痹性角膜炎原因不清楚的蚕蚀性角膜溃疡等自身免疫性疾病,第十二页，共一百一十九页。,3、局部(jb)蔓延,角膜邻近组织疾病的影响如：急性结膜炎可引起浅层点状角膜炎 巩膜(gngm)炎可导致硬化性角膜炎 虹膜睫状体炎也可引起角膜炎,第十三页，共一百一十
5、九页。,（二）病程(bngchng)与病理变化,炎症浸润期 1、角膜炎 进行(jnxng)期-溃疡期 恢复期-溃疡消退期和愈合期,第十四页，共一百一十九页。,2、炎症(ynzhng)病变的转归：,致病因素的强弱炎症病变(bngbin)的转归 机体抵抗力的大小 医疗措施是否及时、恰当,第十五页，共一百一十九页。,浸润(jnrn)期,致病因子侵袭角膜，角膜缘处血管扩张、充血（睫状充血，如兼有结膜(jim)血管充血，则称为混合充血）炎性细胞及炎性渗出侵入病变区形成边界不清的灰白色混浊病灶，称角膜浸润,第十六页，共一百一十九页。,进行(jnxng)期-溃疡期,浸润区嗜中性白细胞溶解，释放出含有水解酶的
6、溶酶体颗粒水解酶与角膜蛋白(dnbi)发生反应，导致浸润区角膜组织变性、坏死、脱落出现缺损，形成角膜溃疡,第十七页，共一百一十九页。,进行(jnxng)期-溃疡期,溃疡边缘呈灰暗(hu n)或灰白色混浊溃疡向纵深发展，形成深层溃疡，溃疡底部不平,第十八页，共一百一十九页。,由于毒素(d s)的刺激可并发虹膜睫状体炎，严重时，大量纤维蛋白性渗出物集聚于前房下部形成前房积脓,第十九页，共一百一十九页。,前房积脓,第二十页，共一百一十九页。,后弹力(tnl)层膨出,当角膜基质完全被破坏(phui)、溃疡波及到后弹力层时，由于局部抵抗力降低，眼内压力可使后弹力层及内皮层向前膨出，称后弹力层膨出。临床检
7、查时在溃疡底部可见“黑色”透明小泡状突起。这是角膜即将穿孔的征兆。,第二十一页，共一百一十九页。,角膜(jiom)穿孔,此时，若眼球受压，例如揉眼、碰撞、打喷嚏、用力咳嗽(k su)、便秘等，均可造成角膜骤然穿孔。在穿孔瞬间，病人可自觉眼部突然剧疼，并有热泪（即房水）流出。穿孔后可引起一系列的并发症和后遗症。,第二十二页，共一百一十九页。,角膜(jiom)新生血管,浸润阶段的炎症没有得到控制，浸润将蔓延扩大，随后新生血管(xugun)将伸入浸润区，特别是周边部的炎症更是如此,第二十三页，共一百一十九页。,恢复期,炎症的转归阶段经过治疗，溃疡可逐渐转向清洁，周围健康角膜上皮细胞迅速生长，将溃疡面
8、完全覆盖在角膜上皮细胞的掩盖下，角膜基质(j zh)的成纤维细胞增生和合成的新胶原，修补基质(j zh)的缺损处，角膜溃疡痊愈,第二十四页，共一百一十九页。,角膜(jiom)瘢痕,角膜云翳(yny)角膜瘢痕 斑翳 白斑,第二十五页，共一百一十九页。,角膜(jiom)瘢痕,角膜云翳 薄云雾状的角膜瘢痕。用斜照法或裂隙灯检查方法可发现角膜斑翳 较厚，呈灰白色混浊(hnzhu)，半透明，肉眼即可看见，可透见虹膜,第二十六页，共一百一十九页。,角膜(jiom)白斑,最厚的角膜瘢痕(bn hn)，呈乳白色或瓷白色混浊，不透明,第二十七页，共一百一十九页。,角膜溃疡(kuyng)穿孔引起的并发症与后遗症,
9、1.角膜瘘 角膜穿孔后，如果在角膜中央，由于房水不断流出，则破口不能愈合，则形成角膜瘘，使眼球内外相通，很容易(rngy)引起球内感染2.粘连性角膜白斑：角膜穿孔，虹膜脱出，愈合后形成角膜疤痕中有虹膜组织,第二十八页，共一百一十九页。,3.继发性青光眼：虹膜广泛的前粘连(zhnlin)，使前房角变窄或被堵塞，房水排出发生障碍，导致眼压升高4.角膜葡萄肿：高眼压下有虹膜组织角膜疤痕膨出形成紫黑色隆起，其形状像葡萄,第二十九页，共一百一十九页。,5.化脓性眼内炎及全眼球炎：角膜溃疡穿孔后，化脓性细菌进入球内，如治疗不当，或细菌毒力较强，可引起化脓性眼内炎或全眼球炎。最终(zu zhn)可导致眼球萎
10、缩而失明,第三十页，共一百一十九页。,（三）临床表现,1.自觉症状(zhngzhung)病人主诉有怕光、流泪、疼痛，重者有眼睑痉挛等刺激症状根据角膜病变的程度和部位，可伴有不同程度的视力障碍除化脓性角膜感染外，一般分泌物不多或无分泌物,第三十一页，共一百一十九页。,睫状充血(chngxu)（混合充血）2角膜炎的基本体征 角膜浸润 角膜溃疡,第三十二页，共一百一十九页。,（四）诊 断,1.详问病史：外伤史、全身病史、皮质类固醇史2.仔细检查：症状重者，表麻后检查 裂隙灯仔细检查 荧光素染色检查 角膜知觉检查 泪液分泌(fnm)功能检查3.实验室检查：刮片检查(细菌和真菌)微生物培养，有助于诊断和
11、治疗,第三十三页，共一百一十九页。,（五）治疗(zhlio)原则,1、去除病因，积极控制感染 2、增强(zngqing)全身及局部抵抗力 3、促进溃疡愈合，减少瘢痕形成,第三十四页，共一百一十九页。,治疗(zhlio)原则,抗炎 1.抗生素 2.皮质类固醇 3.非甾体消炎药 对症(du zhng)散瞳、局部热敷 手术 角膜移植,第三十五页，共一百一十九页。,三 细菌性角膜炎,第三十六页，共一百一十九页。,（一）概述(i sh),细菌性角膜炎是一种较严重的角膜(jiom)的急性化脓性感染多伴有前房积脓，又名前房积脓性角膜溃疡,第三十七页，共一百一十九页。,（二）病因(bngyn),角膜上皮损伤后
12、，局部或全身抵抗力下降致病菌侵入：葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎双球菌、溶血性链球菌、淋球菌、大肠杆菌等感染引起(ynq)感染不一定是由于致伤物带有细菌，有些致病菌原已存在于结膜囊内，特别是慢性泪囊炎患者，是造成感染的常见原因之一,第三十八页，共一百一十九页。,（三）临床表现,1、病史：发病急，常在角膜损伤后12天内发病严重的怕光、流泪、眼疼、眼睑痉挛(jn lun)等刺激症状，伴较多脓性分泌物早期即出现视力障碍球结膜常表现出水肿和混合性充血,第三十九页，共一百一十九页。,2、体症,球结膜(jim)：混合性充血角膜溃疡：G+球菌感染者：圆形或椭圆形浸润G球菌感染者：呈匐行性边缘的溃疡,第四十页，
13、共一百一十九页。,匐行性角膜溃疡的另一个(y)特点是前房积脓，无菌性前房积脓,第四十一页，共一百一十九页。,匍形性角膜(jiom)溃疡前房积脓性,第四十二页，共一百一十九页。,第四十三页，共一百一十九页。,肺炎链球菌性角膜(jiom)溃疡,第四十四页，共一百一十九页。,绿脓杆菌(l nn n jn)性角膜溃疡,第四十五页，共一百一十九页。,绿脓杆菌(l nn n jn)性角膜溃疡,第四十六页，共一百一十九页。,绿脓杆菌(l nn n jn)性角膜溃疡,角膜(jiom)异物剔除术后或戴接触镜感染特点：症状严重、发展迅猛表现：剧烈眼痛、畏光、流泪、球结膜混合充血、水肿绿脓杆菌产生蛋白分解酶，故溃疡
14、迅速扩展，不及时控制可致全角膜坏死穿孔、眼内炎发生,第四十七页，共一百一十九页。,（四）治疗(zhlio),选择适当的抗生素，控制感染：1.高浓度抗生素频繁点眼 2.结膜下注射：泰利必妥、多粘菌素、丁胺卡那、万古霉素、头孢霉素等 3.重者全身(qun shn)应用抗生素充分散瞳：用1%阿托品液或眼膏点眼，托品卡胺点眼；必要时结膜下注射散瞳合剂支持疗法等,第四十八页，共一百一十九页。,四 单纯(dnchn)疱疹病毒性角膜炎,是病毒性角膜炎中最多见的一种，发病率和致盲率占角膜病的的首位常发生于感冒、急性扁桃体炎、上呼吸道感染、疟疾等热性病(xngbng)后任何年龄均可发生。原发感染多发生于6个月2
15、岁婴幼儿或年轻人。约7090%成年人血清中可查到抗体。一般为单眼发病，少数可双眼同时或先后发病,第四十九页，共一百一十九页。,单纯(dnchn)疱疹病毒性角膜炎,病因:HSV-I感染，最常见(chn jin)的角膜感染特征:眼红、眼痛、视力下降、角膜知觉减退、树枝状或地图样改变等,第五十页，共一百一十九页。,单纯(dnchn)疱疹病毒性角膜炎,临床表现 1、原发感染 幼儿多见 2、复发感染（1）树枝状和地图状角膜炎（2）角膜(jiom)基质炎：非坏死性盘状角膜炎 坏死性（3）葡萄膜炎,第五十一页，共一百一十九页。,（一）病因(bngyn),本病是由单纯疱疹病毒型（HSV）和型（HSV）感染(g
16、nrn)引起。主要是型,第五十二页，共一百一十九页。,（二）发病(f bng)机制,原发感染（幼儿）能发展为潜伏感染，感染后病毒可在宿主神经节内，特别是三叉神经节支配(zhpi)的体表内终生潜伏机体抵抗力下降时，潜伏在神经节 内的病毒活化，引起复发感染近来研究认为也可在感染过的角膜基质内潜伏,第五十三页，共一百一十九页。,唇部感染(gnrn),第五十四页，共一百一十九页。,原发皮肤感染,第五十五页，共一百一十九页。,（三）复发(f f)感染临床表现（1）.树枝状角膜炎,轻微刺激症状轻微视力下降睫状充血(chngxu)角膜表面出现点状浸润，称树枝状疱疹 2%荧光素染色，呈明显树枝状淡绿色着色,第五十六页，共一百一十九页。,树枝状角膜炎,第五十七页，共一百一十九页。,单疱病毒性角膜炎,第五十八页，共一百一十九页。,单疱病毒性角膜炎树枝状,第五十九页，共一百一十九页。,（2）.地图(dt)状角膜炎,树枝状角膜炎病变向四周及基质深层扩展所致溃疡面积(min j)扩大。边缘不整齐，呈灰白色地图状,第六十页，共一百一十九页。,单疱病毒性角膜炎地图样(tyng),第六十一页，共一百一十九页。,（3）
