1、食管癌的微创切除术Minimally Invasive Esophagectomy,中山大学(zhn shn d xu)肿瘤防治中心傅剑华,第一页，共五十一页。,提 纲,1.指导思想 1)以分期为基础 2)以功能(gngnng)保护为手段 3)提高手术产出为目标2.腔镜食管癌切除术的现状3.腔镜食管癌切除术展望和思考,第二页，共五十一页。,指导思想-以分期(fn q)为基础,准确(zhnqu)的分期，才有合理的治疗。食管癌不同的分期，有不同的微创治疗方法，熟练掌握其技巧并严格掌握其适应证，才能真正体现“以病人为中心”的现代人文关怀之理念。,第三页，共五十一页。,食管癌的微创治疗(zhlio),
2、一、食管癌EMR/ESD（T1a1bN0）二、食管(shgun)拨脱术（Ia/Ib-T1-2N0）三、胸腔镜食管癌切除术（T13N02？）四、食管支架置入术(部分IIIc/IV期)？,第四页，共五十一页。,sm3,日本食管疾病学会按癌灶的浸润深度进一步把粘膜内癌（mm癌）与粘膜下癌（sm癌）各细分为三个亚型。ep，上皮层(p cng)；lpm，固有膜层；lmm，粘膜肌层；sm，粘膜下层。,粘膜(zhn m)内癌与粘膜(zhn m)下癌的亚型,第五页，共五十一页。,早期(zoq)食管癌内镜治疗（T1aN0）,已具备良好的诊治技术的基础 1)放大电视(dinsh)内镜、色素内镜 2)内镜超声检查(
3、EUS)微型超声探头 EUS引导下细针穿刺吸引活检(FNAB）3)多种治疗技术的联合应用 放疗、EMR/APC/PTD可保全解剖及生理功能,第六页，共五十一页。,第七页，共五十一页。,食管(shgun)拨脱术（Ia/Ib-T1-2N0）,一个体位（截石位最优）创伤比VATS更小较适合低位颈段、胸腔入口(r ku)、腹段食管肺功能较差者不开胸，不破坏胸廓,不能清扫淋巴结,第八页，共五十一页。,A B C D E F A自制食管(shgun)支架 BWCEP C国产钛镍合金支架 DGaiturco Z-stent EUltraflex FWallstent,食管支架(zhji)置入术(部分IIIc
4、/IV期),第九页，共五十一页。,第十页，共五十一页。,MIE的发展(fzhn)历史,1994 McAnena 胸腔镜游离食管(shgun)1995 Depaula 腹腔镜制作管状胃1998 Lukitech 胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治术,McAnena OJ,Rogers J,Williams NS.Right thoracoscopically assisted oesophagectomy for cancer.Br J Surg 1994;81:236-238DePaula AL,Hashiba K,Ferreira EA,et al.Laparoscopic transhiatal
5、esophagectomy with esophagogastroplasty.Surg Laparosc Endosc 1995;5:1-5Luketich JD,Nguyen NT,Weigel T,et al.Minimally invasive approach to esophagectomy.JSLS 1998;2:243-247,第十一页，共五十一页。,MIE的种类(zhngli),经胸腔食管切除术（Transthoracic Esophagectomy,TTE)胸腔镜+常规开腹 腹腔镜+常规开胸 全腔镜（颈部或右胸顶吻合(wnh)）经膈裂孔食管切除术（Transhiatal E
6、sophagectomy,THE)腹腔镜 纵隔镜+常规开腹 纵隔镜+腹腔镜,第十二页，共五十一页。,Orvil,Nguyen et al.(California)Ann Thorac Surg 2008;86:989 93,第十三页，共五十一页。,适应证,与开放(kifng)相似技术为基础学习曲线,第十四页，共五十一页。,胸部(xin b)体位,第十五页，共五十一页。,腹部(f b)体位,第十六页，共五十一页。,麻 醉,双腔单腔+Forganty balloon单腔+人工(rngng)气胸,第十七页，共五十一页。,第十八页，共五十一页。,质 量 控 制,1.肿瘤完全切除的观念 长度/径向 淋巴
7、结的范围(解剖边界)及个数2.无瘤观念(标本(biobn)的取否?)3.外科技术4.良好的设备,第十九页，共五十一页。,第二十页，共五十一页。,3-field,Dissection field,1,2,第二十一页，共五十一页。,推荐 6 nodes:UICC 食管癌分期 6th 版本(bnbn)（2002）推荐 12 nodes:AJCC 食管癌分期 7th 版本（2009）推荐 15 nodes:Bollschweiler E,et al.J Surg Oncol.2006;94:355-363.推荐 18 nodes Greenstein AJ,et al.Cancer.2008;112:
8、1239-1246 Rizk N,et al.J Thorac Cardiovasc Surg.2006;132:1374-1381.推荐 19 nodes Bogoevski D,et al.Ann Surg.2008;247:633-641.其他 23 nodes Peyre CG,et al.Ann Surg.2008;248:549-556.30 nodes Schwarz RE,et al.J Gastrointest Surg.2007;11:1384-1393 40 nodes Altorki NK,et al.Ann Surg.2008;248:221-226.,淋巴结切除个数
9、与预后(yhu)的相关研究,第二十二页，共五十一页。,Ann Surg Oncol(2010)17:19011911Hao-Xian Yang,Jian-Hua Fu,et al,第二十三页，共五十一页。,临界点的界定(ji dn),第二十四页，共五十一页。,长期生存率,第二十五页，共五十一页。,Esophagectomy with Super extended 2-field LND,Inf.thyroidealartery,Right.phrenic nerve,Right recurrent nerve,Es,Tra,Mediastinal lymph node dissection,R
10、t.bronchialartery,Thoracic duct,Left recurrent nerve,Ao,Tra,Vagus nerve,Esophagus,Lymph node dissection along the recurrent nerves,第二十六页，共五十一页。,不同(b tn)MIE的手术并发症,Decker G,Coosemans W,De Leyn P,et al.Minimally invasive esophagectomy for cancer.Eur J Cardiothorac Surg 2009;35:13-20;discussion 20-11,第二
11、十七页，共五十一页。,OR：0.58（95%CI：0.35-0.98）,OR：0.52（95%CI：0.32-0.84）,Nagpal K,Ahmed K,Vats A,et al.Is minimally invasive surgery beneficial in the management of esophageal cancer?A meta-analysis.Surg Endosc 2010;24:1621-1629,第二十八页，共五十一页。,Hybrid Surgery VS Open Surgery,第二十九页，共五十一页。,MIE的淋巴结清扫(qngso),Nagpal K,
12、Ahmed K,Vats A,et al.Is minimally invasive surgery beneficial in the management of esophageal cancer?A meta-analysis.Surg Endosc 2010;24:1621-1629Verhage RJ,Hazebroek EJ,Boone J,et al.Minimally invasive surgery compared to open procedures in esophagectomy for cancer:a systematic review of the litera
13、ture.Minerva Chir 2009;64:135-146,第三十页，共五十一页。,Urs Zingg,MD,et al.Ann Thorac Surg 2009;87:9119,第三十一页，共五十一页。,生存率比较(bjio)(MIE v.s OE),Jang-Ming Lee et al.(Taiwan)World J Surg(2011)35:790797,第三十二页，共五十一页。,MIE对生存率有无(yu w)影响？,MIE,Open,P=0.826,Zingg U,McQuinn A,DiValentino D,et al.Minimally invasive versus
14、open esophagectomy for patients with esophageal cancer.Ann Thorac Surg 2009;87:911-919Lee JM,Cheng JW,Lin MT,et al.Is there any benefit to incorporating a laparoscopic procedure into minimally invasive esophagectomy?The impact on perioperative results in patients with esophageal cancer.World J Surg
15、2011;35:790-797,第三十三页，共五十一页。,MIE的评价(pngji),MIE可安全替代开胸手术，其优点：减少术后并发症，特别是呼吸道并发症 缩短住院时间(shjin)，失血量减少清扫范围与开放手术相同不影响长期生存仍需前瞻性临床对照研究,第三十四页，共五十一页。,在中国提高(t go)疗效?,左右(zuyu)胸N0左右胸,第三十五页，共五十一页。,左/右胸入路生存比较(bjio)癌症2009，28（12）：12601264,DFS,OS,第三十六页，共五十一页。,第三十七页，共五十一页。,Complications of right or left side approach(
16、74 pairs T1-3N0M0,Case-math1:1,65y),SYSUCC,第三十八页，共五十一页。,功 能 保 护(一),第三十九页，共五十一页。,第四十页，共五十一页。,功 能 保 护(二),奇静脉/支气管动脉(dngmi)的保护,第四十一页，共五十一页。,第四十二页，共五十一页。,功 能 保 护(三),选择性隆突下淋巴结清扫?,第四十三页，共五十一页。,第四十四页，共五十一页。,各种临床病理(bngl)因素与隆突下淋巴结转移状态的关系,第四十五页，共五十一页。,生存(shngcn)曲线,胸上段患者(hunzh)清扫组与未清扫组生存分析(48.8vs45.0%，P=0.568),第四十六页，共五十一页。,清扫(qngso)与不清扫(qngso)隆突下淋巴结对围术期的影响,a.包括：肺部感染(gnrn)、气胸、肺不张、ARDS、脓胸、痰堵。,第四十七页，共五十一页。,Traditional invasive vs.minimally invasive esophagectomy:a multi-center,randomized trial(TIME-trial)Trial
