1、血流动力学监测(jin c),第一页，共五十七页。,要点(yodin),理解血流动力学监测的目的掌握常用(chn yn)血流动力学监测的方法与应用了解血流动力学监测的生理与技术局限功能性血流动力学监测,第二页，共五十七页。,血流动力学监测(jin c)的目的,确定心输出量是否适合组织的氧需要量或，如果不适合将确定血流动力学系统哪个局部需要调整来重新建立氧供需平衡，并取得理想(lxing)的心脏和混合静脉血的氧储藏,第三页，共五十七页。,血流动力学监测(jin c)的有效性,从血流动力学监测获得的有效信息是不能从创伤更小和风险更低的监测中获得的它增加了建立在生理学原理根底上的诊断、预测(yc)预
2、后和治疗的准确性诊断和/或者治疗的改变使得病情的结局得到改善发病率和死亡率诊断和/或者治疗的改变使得医疗资源得到更有效的利用,第四页，共五十七页。,Starling曲线(qxin)与血流动力学ABC理论,ABD是将心功能点由A移向D点的最正确选择 调整心脏前负荷是增加每搏输出量的首要(shuyo)措施,1,2,D,EDV,C,A,B,SV,第五页，共五十七页。,心率(xn l),前负荷,收缩(shu su)力,心搏(xn b)血量STROKE VOLUME,心排血量CARDIAC OUTPUT,后负荷,影响心室功能的因素,第六页，共五十七页。,SWAN-GANZ导管监测(jin c)的目的和意
3、义,目的：了解左右心室的前负荷了解左右心后负荷了解心肌收缩能力(nngl)肺毛细血管充盈情况,意义：确定诊断指导治疗评价(pngji)治疗反响了解氧供需平衡,至今仍是血流动力学监测的金标准,缺乏:不能测量容量,第七页，共五十七页。,常用的SWAN-GANZ导管有以下(yxi)用途,监测心腔内压力：右房压RAP、右室压RVP、肺动脉压PAP、肺动脉楔压PAWP；通过热稀释法测定心排出量CO；结合血气分析，还可进行全身氧代谢的监测；测定肺动脉血液温度即人体中央温度；利用导管可以在右心房输入液体(yt)和药物。,。,第八页，共五十七页。,73岁，男性 因发热、咳嗽(k su)、咳痰3天，诊为 肺炎入
4、院 2天后因气促、呼吸困难转入 ICU 原有冠心病、心梗、心衰，糖 尿病史，但病情稳定 X线胸片：,Case 1 心力衰竭(xn l shui ji)or感染性休克？,第九页，共五十七页。,ECG：V1-V4缺血性改变 BNP 870 pg/ml 面罩吸氧 FiO2 53%SPO2 90%2小时后SPO270%，进行性低 氧，气管(qgun)插管，机械通气 CVP 6 mmHg BP 86/52 mmHg,转入(zhun r)ICU后，病情还在,第十页，共五十七页。,最可能(knng)的诊断是什么?,肺水肿：ARDS？心衰？感染性休克(xik)肺栓塞急性心梗,第十一页，共五十七页。,接下来的治
5、疗(zhlio),您是否(sh fu)考虑给予此病人更多的液体以提高他的CO?,因低血压、发热、血白细胞高，CVP低考虑感染性休克接受液体复苏及NE、dopamine，抗感染治疗初始(ch sh)治疗后 BP108/60 mmHg，但依赖液体，而气促加重，气道见有少量暗红色血性痰液,第十二页，共五十七页。,机械(jxi)通气如何设置？液体复苏如何进行？血管活性药？,我们(w men)同时也将面临：,您准备如何明确(mngqu)诊断?调整他的前负荷?,第十三页，共五十七页。,鉴于诊断与治疗上的困难，在右颈内静脉(jngmi)放置了Swan-Ganz导管，结果：,Swan-Ganz CCO：低排低
6、阻CO 3.1，SVR 670，EF 0.27，PAWP 26，SvO2 59%床边UCG：EF0.30，心脏(xnzng)扩大,PEEP 5CCO 3.1 SVO2 62SVR 670 SVRI 861EDV 180 EDVI 115EF 27 PAWP 26DO2I 426 VO2 I 123CVP 15,第十四页，共五十七页。,感染性休克合并(hbng)心衰 Swan-Ganz CCO指导下，抗休克、心衰取得成功,连续(linx)心排、SvO2测定,心力衰竭(xn l shui ji)or 感染性休克？,第十五页，共五十七页。,来自(li z)Case 1 的经验,借助Swan-Ganz
7、导管可以帮助我们明确诊断(zhndun)，确定最适前负荷，有效平安地指导容量治疗。,第十六页，共五十七页。,中心(zhngxn)静脉压异常数值的原因,数值升高容量负荷过多(u du)右心室功能衰竭三尖瓣狭窄及返流心包填塞限制性心包炎肺动脉高压慢性左心室功能衰竭,数值降低(jingd)低血容量,第十七页，共五十七页。,容量(rngling)负荷试验,取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入。假设血压升高而中心静脉压不变，提示(tsh)血容量缺乏。假设血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不全。,第十八页，共五十七页。,容量(rngling)负荷试验,改进的容量负荷试验的具体步骤
8、包括(boku)：测定并记录CVP根底水平根据患者情况，10分钟内快速静脉滴注生理盐水50200ml观察患者病症、体征的改变观察 CVP改变的幅度,第十九页，共五十七页。,CVP导向(do xin)的容量负荷试验,25 cmH2O原那么(yunz),第二十页，共五十七页。,混合(hnh)静脉血氧饱和度SvO2,SvO2为来自全身血管床的混合静脉血氧饱和度的平均值，正常范围是65-75%。SvO2反映(fnyng)包括下腔静脉、上腔静脉和冠状静脉窦心脏所回流血液的总的血氧含量。通过测量全身静脉回流血液氧饱和度，能反映全身组织氧合的总体情况。,SvO2 SaO2(VO2/CO x 13.4 x H
9、b),第二十一页，共五十七页。,氧输送(sh sn)和氧消耗,氧输送由心输出量CO、血红蛋白含量Hb和动脉血氧饱和度SaO2所决定氧消耗(xioho)是指组织每分钟所消耗的氧气量,第二十二页，共五十七页。,血流动力学监测(jin c)的生理学局限,中心静脉(jngmi)压动脉血压肺动脉压肺动脉楔压心输出量混合静脉血氧饱和度,第二十三页，共五十七页。,CVP的局限性,压力不能完全反映(fnyng)容量心脏顺应性、心率、肺部病变等改变了压力和容量之间的关系右心压力不能反响左心的压力状态,第二十四页，共五十七页。,肺动脉楔压的局限性,不是(b shi)肺毛细血管楔压左心室充盈压左心室舒张末压左心室舒
10、张末容积它是肺血流的反压力,受到以下因素的影响(yngxing)左心室舒张期顺应性心包的限制胸内压心率瓣膜病,第二十五页，共五十七页。,心输出量：生理学上的真理(zhnl),事实上不存在“正常心输出量这个说法心输出量存在以下两种情况足够满足代谢的需要缺乏以满足代谢的需要仅仅对于(duy)心输出量的最低水平低于可能使一些组织低灌注的水平时有绝对的价值,第二十六页，共五十七页。,SvO2监测(jin c)的局限性,SvO2不能反映某一器官的氧合情况。SvO2发生变化时须逐一分析各影响因素并结合CO测定及血气分析等综合判断。病人存在组织氧摄取障碍、心内左向右分流或肺动脉导管嵌入时，SvO2正常(zh
11、ngchng)或高于正常(zhngchng)，但组织缺氧依然存在，注意勿导致错误判断。,第二十七页，共五十七页。,血流动力学监测的技术(jsh)局限,精确度,第二十八页，共五十七页。,频率响应系统(xtng)的固有谐频率信号衰减快速进退导管所致伪差调零/水平面调整,压力监测(jin c)系统有效率的技术局限,第二十九页，共五十七页。,以下哪个说法是正确的？一个衰减(shui jin)缺乏的系统会低估收缩压一个衰减过度的系统会高估收缩压压力传感器位置过低会高估血压有气泡的系统对测压无影响,第三十页，共五十七页。,调零/水平面调整(tiozhng),静脉(jngmi)静力点,测量胸廓(xingku
12、)中部水平确定第4肋间隙定标该位置患者仰卧至45测量压力,第三十一页，共五十七页。,影响(yngxing)右房压和肺动脉楔压测量准度及精度的技术纰漏,平衡及校正(jiozhng)评估动态反响调零和调水平面识别呼气末测Ppao时确认3区,第三十二页，共五十七页。,假设导管(dogun)位置正常,PA Pa Pv Pa PA Pv Pa Pv PA,第三十三页，共五十七页。,何时(h sh)疑为1区或2区？,低血容量血症+高PEEP衰减波波形(b xn)小肺动脉楔压=肺动脉舒张压a、c、v波形不清楚严重脓毒症静脉血因楔压后拉导管头在左房以上水平呼吸致肺动脉楔压的变化引起肺泡压的改变1/2,第三十四
13、页，共五十七页。,PEEP的增加肺原性心脏病患者仰卧位相对于俯卧(f w)位高血容量胸片上PA的尖端在左房以下,Cross-Tab Label,以下哪种情况肺动脉导管(dogun)最容易进入1区？,第三十五页，共五十七页。,血流动力学压力变化除受心脏和大血管内部压力的变化外,还受到周围胸腔(外部)压力改变的影响(yngxing)。跨胸腔压力是随呼吸活动的变化而变化，因此呼吸活动始终影响血流变化。当跨胸腔压力接近“零时呼吸对血流动力学压力变化影响最小。无论自主呼吸或正压通气,呼气末胸腔压力最接近“零，因此总是在呼气末测定血流动力学压力。,呼吸对压力(yl)监测的影响,第三十六页，共五十七页。,如
14、何在呼气末测定波形(b xn)压力,确定(qudng)呼气末自主呼吸时,确定吸气相压力降低前的波形正压通气时,确定吸气相压力上升前的波形,第三十七页，共五十七页。,Ppa,Ppao,0,15,mm Hg,5,10,12,自主(zzh)呼吸,第三十八页，共五十七页。,0,15,Ppa,Ppao,5,10,mm Hg,3,正压通气(tng q),第三十九页，共五十七页。,许多研究告诉我们从记录器的图判读血流动力学的压力比直接由监视器上读的数据准确而且可靠，无论病人是自主呼吸或是任何形式(xngsh)的机械通气,第四十页，共五十七页。,PAOP LAP LVEDP LVEDV=前负荷,导管位置 二尖
15、瓣疾病 心室(xnsh)顺应性 心室(xnsh)无几何变形,评价前负荷的“金标准(biozhn)一直基于以下假设,假设(jish)的前提,基于充盈和 LVEDV 相关的假设，应用充盈压来评估前负荷状态假设,第四十一页，共五十七页。,压力(yl),容量(rngling),容量(rngling),压力,假设：压力反映容量,如果压力反映容量，那么压力的改变就将反映容量的改变,压力和容量之间的关系被认为是顺应性，非直线，而是曲线,第四十二页，共五十七页。,顺应性下降(xijing)原因,心脏本身 缺血 心肌收缩(shu su)力 后负荷增加 限制性心肌病,其他原因 PEEP 心包(xnbo)压力 腹腔
16、压力,第四十三页，共五十七页。,80岁，男性 行冠状动脉左前降支LAD、左盘旋支circumflex和右冠状动脉RCA的搭桥手术CABG后被送到ICU 病人正接受硝酸甘油，机械通气(tng q)治疗 出现少尿,Case 2：容量(rngling)监测指导治疗的应用,第四十四页，共五十七页。,输入(shr)250 ml 的万汶来提高尿量,再次(zi c)给予 250ml万汶,开始(kish)以 6ug/kg/min剂量使用多巴酚丁胺,增加容量指标,第四十五页，共五十七页。,此患者(hunzh)的 Frank-Starling 曲线图解,80 130 160 198 210,EF30%EDV198 SV59,第四十六页，共五十七页。,PiCCO主要测量(cling)参数,连续测量参数连续心输出量PiCCO每搏输出量SV每搏量变异SVV全身(qun shn)血管阻力SVR动脉压最大斜率dPmax主动脉压力(MAP,APsys,APdia)心率HR,单次测量参数(cnsh)心输出量CO心功能指数CFI全心舒张末期容积(GEDV)胸腔内血液容积ITBV血管外肺水EVLW全心射血分数GEF,第四十
