1、危重病人营养支持指导意见,-2006中华医学会重症医学分会指南,第一页，共六十六页。,危重病人营养支持原那么,推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持C级推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始B级延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正 推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力E级在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的平安时机 严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施,第二页，共六十六页。,营养支持途径选择原那么,推荐意见
2、4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能平安使用，应积极采用肠内营养支持B级推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用缺乏，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养PN，PNEN。,第三页，共六十六页。,危重病人能量补充原那么,推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡原那么20-25 kcal/kgday；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加30-35 kcal/kgday“允许性低热卡其目的在于：防止营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等 营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。在肝肾功能受损情况下，营养底物
3、的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害,第四页，共六十六页。,第二局部肠外营养支持PN,第五页，共六十六页。,应用指征,胃肠道功能障碍的重症病人由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等,第六页，共六十六页。,应用指征,推荐意见1：一旦病人胃肠道可以平安使用时，那么应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。D级胃肠道仅能接受局部的营养物质的补充的重症病人，可采用局部肠内与局部肠外营养Partial parenteral nutrition,PPN相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。一旦病人胃肠道可以平安使
4、用时，那么逐渐减少及至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。,第七页，共六十六页。,肠外补充的主要营养素,碳水化合物脂肪乳剂 氨基酸/蛋白质 水、电解质的补充 微营养素的补充维生素与微量元素,第八页，共六十六页。,碳水化合物,推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整C级降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症病人营养支持的重要策略之一 胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点 PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器
5、功能损害的危险 过多热量与葡萄糖的补充overfeeding，增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等,第九页，共六十六页。,脂肪乳剂,推荐意见3：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。B级关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液total nutrients admixture,TNA应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时,第十页，共六十六页。,脂肪乳剂,长链脂肪乳剂LCT和中长链混合脂肪乳剂MCT/LCT 高龄及合并脂肪代谢障碍的病人
6、，脂肪乳剂补充量应减少 脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用 研究说明，脂肪乳剂输注速度 0.12g/kg/h时，将导致血管收缩的前列腺素PGF2，TXA2水平增加,第十一页，共六十六页。,氨基酸/蛋白质,推荐意见4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比100150kcal:1gNB级 高龄及肾功能异常者可参照血清BUN及BCr变化,第十二页，共六十六页。,水、电解质的补充,对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要 营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定
7、，并根据需要予以调整CRRT时水、电解质等丧失量较大，应注意监测血电解质每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷,第十三页，共六十六页。,维生素与微量元素,推荐意见5:维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素C级及硒的补充量B级可添加VitC、VitE和-胡萝卜素等抗氧化物质,第十四页，共六十六页。,肠外营养支持途径,推荐意见6：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径B级营养液容量、浓度不高，和接受局部肠外营养支持的病人，可采取经外周静脉途径 荟萃分析说明，与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营养，中心静脉导管相关性感染
8、CRBI和导管细菌定植的发生率明显降低导管连接部位和穿刺部位局部细菌定植是CRBI最大的感染源 穿刺局部有渗血时，建议使用普通纱布,第十五页，共六十六页。,第三局部肠内营养支持EN,第十六页，共六十六页。,肠内营养应用指征,胃肠道功能存在或局部存在，但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、平安性还是可行性上都要明显优于肠外营养,第十七页，共六十六页。,肠内营养应用指征,推荐意见1：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养B级 多项2级临床研究说明，与延迟肠内营养比较，早期肠
9、内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用 通过优化的肠内营养管理措施如：空肠营养、促胃肠动力药等，早期肠内营养是可行的 通常早期肠内营养是指：“进入ICU 24-48小时内，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养,第十八页，共六十六页。,肠内营养的禁忌症,当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养,第十九页，共六十六页。,肠内
10、营养途径选择与营养管放置,鼻胃管鼻空肠经皮内镜下胃造口percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)经皮内镜下空肠造口术percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ术中胃/空肠造口经肠瘘口,第二十页，共六十六页。,经鼻胃管途径,常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加,第二十一页，共六十六页。,经鼻空肠置管喂养,优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加在喂养的开始阶段，营养液的渗透
11、压不宜过高,第二十二页，共六十六页。,经皮内镜下胃造口,PEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人,第二十三页，共六十六页。,经皮内镜下空肠造口术,PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。,第二十四页，共六十六
12、页。,经空肠营养,推荐意见2：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。B级减少胃潴留、呕吐和误吸与肺炎的发生提高重症病人的热卡和蛋白的摄取量缩短到达目标肠内营养量的时间,第二十五页，共六十六页。,肠内营养途径选择,肠内营养途径,误吸危险,有,无,鼻空肠管或鼻十二指肠管,鼻胃管,经皮内镜下空肠置管PEJ,经皮内镜下胃造口PEG,时间长于6周,第二十六页，共六十六页。,肠内营养的管理及平安性评估,推荐意见3：重症病人在接受肠内营养特别经胃时应采取半卧位，最好到达3045度 头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性,第二十七页，共六十六页。,肠内营养的管理及平安性评估,
13、推荐意见4：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。E级 经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，防止误吸的危险通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量200ml，可维持原速度如果潴留量100ml增加输注速度20ml/hr如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度,第二十八页，共六十六页。,肠内营养的管理及平安性评估,在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：对肠内营养耐受不良胃潴留200ml、呕吐的病人，可促胃肠动力药物肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受,第二十九页，共六十六页。,肠内
14、营养的制剂选择,第三十页，共六十六页。,几种制剂的研究,3项2级研究高脂低糖肠内营养制剂能降低呼吸功能衰竭病人的机械通气时间，并能很好控制重症病人的血糖，但在死亡率、感染率或住院时间上无显著差异1项研究：标准肠内营养制剂和低脂肠内营养制剂两者对预后无显著差异，但低脂制剂能显著减少重症病人肺炎的发生率1项2级研究：比较了高蛋白营养制剂和低蛋白营养制剂对颅脑外伤病人的疗效，两组间死亡率无显著差异，高蛋白营养的病人有较高的细菌感染发生率，高蛋白组的氮平衡较高，但均无显著统计学差异,第三十一页，共六十六页。,营养制剂的选择,病人能经口进食吗?,胃肠是否有功能？,肠外营养,无,是,否,否,是,有,否,经
15、口进食(能摄入80以上的营养),消化吸收功能？,预消化配方,肠道功能问题？腹泻便秘,膳食纤维配方,是,高血糖？,低糖配方,高血脂？,低脂配方,需要限制水的摄入？,高热卡配方,标准配方,是,是,是,否,否,第三十二页，共六十六页。,第四局部不同危重症的代谢特点与营养支持原那么,第三十三页，共六十六页。,Sepsis和MODS,推荐意见1：严重Sepsis与MODS病人，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可进一步降低至80130kcal:1gND级 Sepsis处于高代谢状态，对外源性营养底物利用率低，对蛋白的消耗增幅最大。接受PN的sepsis病人，静脉补充1.5g/kg.
16、d蛋白质可以使蛋白分解代谢减少70%；给予2.2 g/kg.d蛋白质时，蛋白分解代谢却明显增加,第三十四页，共六十六页。,Sepsis和MODS,推荐意见2：严重Sepsis病人，应防止应用富含精氨酸的免疫营养制剂C级,第三十五页，共六十六页。,Sepsis和MODS支链氨基酸,促进蛋白质合成、抑制蛋白质分解的作用，肌肉中合成谷氨酰胺和丙氨酸的氮源主要由支链氨基酸提供，因此补充支链氨基酸有重要的意义但目前尚无充分依据推荐常规给予高支链氨基酸配方,第三十六页，共六十六页。,Sepsis和MODS谷氨酰胺,研究说明补充外源性谷氨酰胺可以改善sepsis病人免疫细胞功能，同时不会增加促炎因子的产生促进肌肉蛋白的合成，改善氮平衡对ICU病人其中71%为脓毒症应用谷氨酰胺的研究发现，使用谷氨酰胺(口服0.3-0.6g/kg.d)大于5天的病人6个月生存率获得显著改善，而对照组病人更多地死于真菌感染和多脏器功能衰竭,第三十七页，共六十六页。,创伤病人 烧伤,推荐意见1：与其他重症病人相比，烧伤病人有胃肠功能时宜及早开始肠内营养。C级,第三十八页，共六十六页。,创伤病人 脑外伤,颅脑创伤病人的胃瘫发
