1、,中枢神经(zhngshshnjng)系统感染,central nervous system infection,第一页，共三十五页。,中枢神经系统（CNS）包括脑和脊髓。引起中枢神经系统感染的病原体有细菌、病毒、真菌、螺旋体及原虫等，最常见的是细菌和病毒。细菌性中枢神经系统感染绝大多数表现为脑膜炎；病毒性中枢神经系统感染既可表现为脑膜炎，也可表现为脑炎和脊髓炎。病原体进入中枢神经系统，引起脑脊髓膜、脑实质炎症(ynzhng)等病变。临床出现颅内压增高及脑脊髓膜和脑实质受损的表现：发热、头痛、喷射性呕吐、意识障碍、抽搐；病理反射（脑膜刺激征，锥体束征）阳性；脑脊液变化。不同的病原体引起的临床表
2、现可相似。,第二页，共三十五页。,脑脊液（CSF）检查对中枢神经系统感染的诊断和鉴别诊断非常重要。只要考虑有中枢神经系统感染的可能，就应尽快腰穿，行脑脊液常规(chnggu)、生化和病原学检查。正常脑脊液及化脓性、病毒性和结核（真菌）性改变的比较见表1。,需要强调的是，病原学诊断非常(fichng)重要，明确了病原体才能进一步确诊并进行特效治疗。,第三页，共三十五页。,表1 脑脊液检查(jinch)鉴别表,第四页，共三十五页。,需要说明的是，病毒性脑膜炎在病程第13天，CSF中白细胞分类也是多核细胞占多数；化脓性脑膜炎早期，CSF中白细胞数未必超过0.5109/L，另外经过治疗者，CSF可不典
3、型(dinxng)。细菌性脑膜炎发病最初几小时，CSF尚未出现明显变化，而细菌培养可阳性。结核性（包括真菌性）和病毒性脑膜炎，CSF均为非化脓性变化，外观、白细胞数及其分类相同，但前者压力更高，蛋白更高，糖和氯化物减低（注意当时血糖和血氯化物）。,第五页，共三十五页。,病原学诊断(zhndun),（一）细菌和真菌检查 1、涂片 最快。取CSF标本，行革兰氏染色（查脑膜炎球菌、链球菌、肺炎球菌等），抗酸染色（查结核杆菌），墨汁染色（查新型隐球菌）。流脑可从瘀斑处取材。2、培养 取血和CSF标本，争取早做，以提高(t go)阳性率。3、核酸检查 如CSF中结核杆菌的核酸（PCR）。,第六页，共三十
4、五页。,（二）病毒(bngd)检查 1、病毒特异性抗体和特异性抗原检测。2、病毒核酸检查：取血或CSF标本。3、用CSF行动物接种或组织培养分离病毒。,第七页，共三十五页。,（三）螺旋体检查(jinch)如钩体病脑膜脑炎型，CSF培养钩端螺旋体。（四）原虫检查 如原发性阿米巴脑膜炎，CSF涂片查阿米巴滋养体；脑型疟血涂片染色查疟原虫。,第八页，共三十五页。,多种细菌可引起化脓性脑膜炎，尽早尽快行病原学检查(jinch)非常重要，以便确诊并予特效治疗。,化脓性脑膜炎,第九页，共三十五页。,1、流行性脑脊髓膜炎 简称流脑，是脑膜(nom)炎奈瑟菌经呼吸道传播所致的一种最常见的原发性化脓性脑膜(no
5、m)炎。多发于冬春季。儿童发病率高。临床表现：突发高热，头痛，呕吐，皮肤黏膜瘀点（此出血性皮疹为本病特点），脑膜(nom)刺激征阳性，严重者可有败血症、休克及脑实质损害。血WBC总数及中性粒细胞明显升高；腰穿颅压升高，CSF呈化脓性改变。细菌学检查是确诊的重要方法：（1）涂片 刺破皮肤瘀点涂片；CSF离心沉淀涂片。,第十页，共三十五页。,（2）细菌培养(piyng)取血、CSF标本。本病原菌可产生自溶酶，在体外易自溶而死亡，故标本采集后应及时送检。病原治疗目前国内外首选青霉素。对青霉素过敏者可选用氯霉素、头孢菌素。磺胺类由于耐药菌株增加已很少使用。,第十一页，共三十五页。,2、流感嗜血杆菌脑膜
6、炎 多见于婴幼儿。冬季多见。患儿常有前囟隆起，脑膜刺激征不明显。3、肺炎(fiyn)链球菌脑膜炎 成人多见，常继发于中耳炎、肺炎、颅脑外伤及手术病人。易复发。4、金黄色葡萄球菌脑膜炎 多继发于皮肤感染或败血症。5、其他 李斯特菌、链球菌、大肠杆菌、布氏杆菌、炭疽杆菌等亦可引起化脓性脑膜炎。,第十二页，共三十五页。,1、流行性乙型脑炎 简称乙脑，国际上称为日本脑炎。是乙型脑炎病毒引起的以脑实质炎症为主要(zhyo)病变的急性传染病。经蚊虫传播。主要(zhyo)分布在亚洲地区，夏秋季流行。10岁以下儿童多见。临床特征为突发高热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征阳性。重者出现中枢性呼
7、吸衰竭，病死率高达20%50%，可有后遗症。,病毒性脑膜炎和脑炎(no yn),第十三页，共三十五页。,此病是我国最常见的一种(y zhn)脑炎。有严格的流行季节，北方地区只发生于7、8、9三个月，南方地区提早1个月。与其他病毒感染不同的是血白细胞增高，可达（1020）109/L。CSF压力增高，呈病毒性变化。根据血清中乙脑病毒特异性IgM抗体阳性可确诊。目前无特效抗病毒药物，以对症治疗为主，重点把好“三关”：高热、抽搐和呼吸衰竭。,第十四页，共三十五页。,2、单纯疱疹病毒性脑炎（HSVE）在西方国家是致死性脑炎中最常见(chn jin)的一种，在美国居散发性脑炎首位。在日本仅次于流行性乙型脑
8、炎。常年散发，病情严重，病死率高，后遗症多。,第十五页，共三十五页。,单纯疱疹病毒(bngd)（HSV）分两型：型是唇疱疹和较大儿童及成人HSVE主要病原；型主要引起生殖道疱疹和新生儿全身播散性感染，亦可引起脑炎和脑膜炎，且与宫颈癌的发病有关。95%以上的HSVE病例由型病毒(bngd)引起。病变可遍及脑实质，特别是颞叶及额叶，呈广泛严重坏死伴弥漫性软化出血（出血性坏死），故患者多有癫痫、精神异常、失语偏瘫等表现。如果患者病前5周内或者病程中伴有皮肤黏膜（如唇、角膜、生殖道黏膜等部位）疱疹有助于诊断。,第十六页，共三十五页。,CSF变化同其他病毒性脑炎，但脑实质坏死出血明显(mngxin)时，
9、可呈红色或黄色。CSF中测到特异性HSV-IgM抗体或双份血清或CSF特异性IgG抗体效价升高4倍以上者诊断意义较大，亦可检测CSF中病毒DNA（PCR）。治疗以综合性措施为主，抗病毒药物可选用Ara-Amp、ACV、干扰素等。,第十七页，共三十五页。,3、森林脑炎 又称蜱传脑炎，是黄病毒科蜱传脑炎病毒所引起的CNS急性传染病。野生动物，尤其是野鼠为传染源，蜱为传播媒介。主要临床特征为突起高热，头痛，意识障碍，脑膜刺激征，瘫痪。常有后遗症，病死率高。本病是森林地区自然(zrn)疫源性疾病，流行于我国东北，俄罗斯远东地区及朝鲜北部林区，多发于春夏季。,第十八页，共三十五页。,与大多数病毒感染不同
10、的是，血白细胞增高达（1020）109/L。CSF压力增高，蛋白轻度增加，细胞数在1000106/L以下，以淋巴细胞为主。确诊依靠发热早期从血液中分离到病毒或检测(jin c)到血清和CSF中特异性IgM抗体、IgG抗体，后者双份血清（恢复期和发病初期）效价升高4倍以上有诊断意义。治疗以对症治疗为主，急性期可试用干扰素、病毒唑抗病毒治疗。,第十九页，共三十五页。,4、其他病毒 肠道病毒（Coxsackie病毒、ECHO病毒、新肠道病毒71型、脊髓灰质炎病毒），流行性腮腺炎，淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒，虫媒病毒，疱疹病毒（单纯疱疹病毒、人类疱疹病毒6型、EB病毒、巨细胞病毒），人类免疫缺陷病毒（
11、HIV），Nipah病毒均可引起中枢神经系统感染。如临床表现为脑膜炎，则多为肠道病毒、流行性腮腺炎病毒引起；如表现为脑炎，则多为单纯疱疹病毒型、乙型脑炎病毒、森林脑炎病毒引起。各种病毒的鉴别诊断(zhndun)主要靠病原学检查，特异性抗原或特异性IgM抗体及病毒核酸检测，流行病学资料和临床特点亦有助于鉴别。,第二十页，共三十五页。,病毒性脑膜炎以发热、头痛和脑膜刺激征为主要临床表现，病程(bngchng)呈自限性，预后大多良好。,第二十一页，共三十五页。,肠道病毒是急性无菌性脑膜炎的主要病因，占分离鉴定病原的80%以上。经粪-口途径传播，好发于婴儿和年幼儿童，14岁以下(yxi)的儿童多见。夏
12、秋季多发。肠道病毒性脑膜炎的病原学诊断有赖于CSF组织培养分离病毒，阳性率65%75%，亦可检测肠道病毒RNA、特异性IgM抗体。,第二十二页，共三十五页。,流行(lixng)腮腺炎病毒性脑膜炎常发生在腮腺炎发作后第5天左右，亦可发生在腮腺肿大之前。伴腮腺肿大者仅占50%，有的病人始终无腮腺肿大，单凭临床表现难与其他病毒性脑膜炎鉴别。多发生于冬春季。,第二十三页，共三十五页。,淋巴细胞脉络丛脑膜炎时，除脑膜炎症病变外，脉络丛炎症反应也很明显。主要传染源是家鼠和野鼠，鼠的粪、尿液污染食物或尘埃(chn i)，通过消化道或呼吸道传播给人。好发季节为夏秋。流感样前驱症状明显，CSF淋巴细胞显著增多。
13、,第二十四页，共三十五页。,虫媒病毒通过节肢动物传播，主要导致脑实质炎症，单纯(dnchn)表现为脑膜炎者少，如St.Louise脑炎病毒（发病地区在美洲），California脑炎病毒群。,第二十五页，共三十五页。,疱疹病毒常引起(ynq)致死性脑炎，较少表现为自限性脑膜炎。,第二十六页，共三十五页。,HIV早期可感染脑膜，引起脑膜炎，由于免疫缺陷，炎症反应大多轻微，但病毒侵犯(qnfn)多，且易形成CNS持续性感染。,第二十七页，共三十五页。,Nipah病毒是近几年新发现的一种病毒，电镜观察具有副粘病毒特征，可引起病毒性脑炎。1998年10月至1999年4月马来西亚报告200多例，患者(h
14、unzh)病情严重，至少有80例死亡，病死率高达40%。,第二十八页，共三十五页。,结核性脑膜炎患者常有结核病史，发病无季节性。起病缓慢，临床表现也是发热、头痛、呕吐、意识障碍及脑膜刺激征，但体温逐渐增高，头痛逐渐加重，意识障碍出现在1周之后，脑膜刺激征更明显，颅内压更高，常大于300mmH2O，CSF中蛋白含量更高，可达2g/L，糖和氯化物同时下降，病程呈慢性经过(jnggu)。若治疗不及时，可因纤维蛋白渗出增多致局部粘连而引起截瘫。,结核性脑膜炎,第二十九页，共三十五页。,结核性脑膜炎确诊有赖于病原学检查：CSF涂片(t pin)找结核杆菌或用PCR技术检查结核杆菌,第三十页，共三十五页。
15、,真菌性脑膜炎常由新型隐球菌引起，多见于免疫功能(gngnng)低下者，特别是应用免疫抑制剂治疗的病人。临床表现与结核性脑膜炎相似。但病情更缓慢，发热、头痛缓慢加重。有些患者脑内可形成肉芽肿出现占位表现。CSF变化与结脑相同。确诊依靠CSF涂片和培养找到病原。,真菌性脑膜炎,第三十一页，共三十五页。,原虫性阿米巴脑膜脑炎是福氏纳格勒阿米巴引起的一种CNS感染。起病急骤，发展迅速，预后极差。主要病理特点为化脓性脑膜炎和出血坏死性脑炎。病程很短，一般在47天内死亡。确诊依靠(yko)从CSF中查到病原（直接涂片和培养）。目前尚无满意的治疗药物，有应用二性霉素、咪康唑、四环素、利福平治疗成功的病理报
16、告。,原虫性阿米巴脑膜(nom)脑炎,第三十二页，共三十五页。,疟疾、钩端螺旋体病、弓形虫病、广州管圆线虫病、莱姆病等引起的中枢神经系统(xtng)感染详见有关的疾病。,第三十三页，共三十五页。,谢谢(xi xie)！,第三十四页，共三十五页。,内容(nirng)总结,中枢神经系统感染。病理反射（脑膜刺激征，锥体束征）阳性。脑脊液（CSF）检查对中枢神经系统感染的诊断和鉴别诊断非常重要。1、病毒特异性抗体和特异性抗原检测。如原发性阿米巴脑膜炎，CSF涂片查阿米巴滋养体。但病情更缓慢，发热、头痛缓慢加重。原虫性阿米巴脑膜脑炎是福氏纳格勒阿米巴引起的一种(y zhn)CNS感染。谢谢,第三十五页，共三十五页。,
