1、急性心力衰竭急性心力衰竭的诊断的诊断(zhndun)与治疗进与治疗进展展河北省人民河北省人民(rnmn)医院医院郭艺芳郭艺芳第一页，共四十八页。急性心力衰竭急性心力衰竭诊断诊断(zhndun)和治疗进展和治疗进展病因与基本特征病因与基本特征急性心力衰竭急性心力衰竭的诊断的诊断(zhndun)(zhndun)流程流程急性心力衰竭急性心力衰竭的治疗流程的治疗流程不同基础疾病引起的不同基础疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常合并心律失常第二页，共四十八页。急性急性(jxng)左心衰竭的常见病左心衰竭的常见病因因1慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重2急性心肌坏死和急性心
2、肌坏死和(或或)损伤损伤(snshng)：(1)急性冠脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心急性冠脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死；绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死；(2)急性重症心肌炎；急性重症心肌炎；(3)围产围产期心肌病；期心肌病；(4)药物所致心肌药物所致心肌损损伤与坏死伤与坏死(如抗肿瘤药物和毒物如抗肿瘤药物和毒物)第三页，共四十八页。急性左心急性左心(zuxn)衰竭的常见病衰竭的常见病因因3急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍：(1)急性瓣膜大量反流和急性瓣膜大量反流和(或或)原有瓣膜反流加重，如感染性原有瓣膜反流加重，如感染
3、性心内膜炎所致的二尖瓣和心内膜炎所致的二尖瓣和(或或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和和(或或)乳头肌断裂、瓣膜撕裂乳头肌断裂、瓣膜撕裂(如外伤性主动脉瓣撕裂如外伤性主动脉瓣撕裂)以以及人工瓣膜的及人工瓣膜的急性急性损害损害；(2)高血压危象；高血压危象；(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)主动脉夹层；主动脉夹层；(5)心包压塞；心包压塞；(6)急性舒张性左心衰竭急性舒张性左心衰竭(shuiji)，多见于老年控制不良的，多见于老年控制不良的高血压患者。高血压患者。(很常见很常见)第四页，共四十八页。急性左心急性左心(zuxn)衰竭的血流动力学障碍衰
4、竭的血流动力学障碍51、心排血量心排血量(CO)下降，血压绝对或相对下降以及外周组织下降，血压绝对或相对下降以及外周组织和器官和器官灌灌注不足，导致出现注不足，导致出现(chxin)脏器功能障碍和脏器功能障碍和末末梢循梢循环障碍，发生心原性休克。环障碍，发生心原性休克。2、左心室舒张左心室舒张末末压和肺毛细血管楔压压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高，可发生升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。第五页，共四十八页。急性急性(jxng)心力衰竭心力衰竭诊断和治疗进展诊断和治疗进展病因与基本特征病因与基本特征急性心力衰竭急性心力衰竭的诊断流程的诊断流程(
5、lichng)(lichng)急性心力衰竭急性心力衰竭的治疗流程的治疗流程不同基础疾病引起的不同基础疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常合并心律失常第六页，共四十八页。急性左心急性左心(zuxn)衰竭的临床表现衰竭的临床表现71、基础心血管疾病的病史和表现、基础心血管疾病的病史和表现(bioxin)2、诱发困素、诱发困素3、急性肺水肿急性肺水肿4、心心源源性休克性休克第七页，共四十八页。8急性左心急性左心(zuxn)衰竭的实验室和辅助检查衰竭的实验室和辅助检查l、心电图心电图Q波波2、胸部胸部x线检查线检查心影可以不大心影可以不大3、超声心动图超声心动图EF可
6、以正常可以正常4、动脉血气分析动脉血气分析5、心肌心肌(xnj)坏死标志物坏死标志物TNT等等有无有无心肌坏死心肌坏死6.、心心衰衰标志物标志物BNP鉴别呼吸困难鉴别呼吸困难第八页，共四十八页。B型脑钠肽型脑钠肽(BNP)和和N末端末端B型脑钠肽原型脑钠肽原(NT-proBNP)鉴别呼吸困难的可靠指标鉴别呼吸困难的可靠指标BNP100pg/mL或或NT-proBNP400pg/mL基本可排除心衰诊断基本可排除心衰诊断BNP400pg/mL或或NT-proBNP1500pg/mL基本可肯定心衰诊断基本可肯定心衰诊断评估心衰预后评估心衰预后(yhu)：该指标持续走高，提示预后：该指标持续走高，提示
7、预后(yhu)不良不良心心衰衰标志物标志物（BNP）第九页，共四十八页。急性左心衰竭严重急性左心衰竭严重(ynzhng)程度分级程度分级10Killip分级分级(fnj)Forrester分级分级临床分级临床分级第十页，共四十八页。Killip法分级法分级(fnj)11第十一页，共四十八页。Forrester法分级法分级(fnj)12第十二页，共四十八页。临床程度临床程度(chngd)分级分级13简便实用(shyng)的方法第十三页，共四十八页。急性左心衰竭急性左心衰竭(shuiji)的的诊断诊断流程流程14第十四页，共四十八页。急性心力衰竭急性心力衰竭诊断诊断(zhndun)和治疗进展和治疗
8、进展病因与基本特征病因与基本特征急性心力衰竭急性心力衰竭的诊断流程的诊断流程急性心力衰竭急性心力衰竭的治疗的治疗(zhlio)(zhlio)流程流程不同基础疾病引起的不同基础疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常合并心律失常第十五页，共四十八页。急急性心衰的性心衰的治疗治疗(zhlio)161 1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因控制基础病因和矫治引起心衰的诱因2 2缓解各种严重症状缓解各种严重症状(zhngzhung)(zhngzhung)：利尿利尿缓解缓解呼吸困难呼吸困难3 3.稳定血流动力学状态，维持收缩压稳定血流动力学状态，维持收缩压90mmHg90mmH
9、g 4 4降低死亡危险，改善近期和远期预后降低死亡危险，改善近期和远期预后第十六页，共四十八页。急性急性(jxng)左心衰竭的一般处理左心衰竭的一般处理171.体位体位:静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位,双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷2.吸氧吸氧3.饮食饮食：少食多餐：少食多餐4.出出入入量管理量管理(gunl):不宜太快，不宜太快，出量出量入入量量5001000ml/d第十七页，共四十八页。急性急性(jxng)左心衰竭的左心衰竭的药物治疗药物治疗181.利尿剂利尿剂2.血管扩张剂血管扩张剂3.正性肌力正性肌
10、力(jl)药物药物第十八页，共四十八页。利尿剂利尿剂 机制：降低心脏前负荷机制：降低心脏前负荷 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础(jch)(jch)（1 1）充分控制心衰的液体潴留）充分控制心衰的液体潴留 （2 2）更快的缓解心衰症状）更快的缓解心衰症状第十九页，共四十八页。血管血管(xugun)扩张剂扩张剂可应用于急性心衰早期阶段可应用于急性心衰早期阶段,但需要根据收缩压水平确定但需要根据收缩压水平确定是否应用此类药物是否应用此类药物收缩压收缩压110mmHg的急性心衰患者通常可以的急性心衰患者通常可以(ky)安全使安全使用用收缩压在收缩压在90110mm
11、Hg之间的患者应谨慎使用之间的患者应谨慎使用收缩压收缩压90mmHg的患者则禁忌使用的患者则禁忌使用 第二十页，共四十八页。血管血管(xugun)扩张剂扩张剂血管血管扩张剂扩张剂指征指征剂剂量量副作用副作用其它其它硝酸甘油硝酸甘油5-5-单单硝酸硝酸盐盐肺淤血肺淤血/水水肿肿BPBP90mmHg90mmHg开始开始10-20g/min10-20g/min增至增至200g/min200g/min低血低血压压头头痛痛持持续续使用使用产产生耐生耐药药性性二硝酸异山梨醇二硝酸异山梨醇酯酯肺淤血肺淤血/水水肿肿BPBP90mmHg90mmHg开始开始1mg/h1mg/h增至增至10mg/h 10mg/h
12、 低血低血压压头头痛痛持持续续使用使用产产生耐生耐药药性性硝普硝普纳纳高血高血压压心衰肺淤血心衰肺淤血/水水肿肿，BPBP90mmHg90mmHg0.3-5g/kg/min0.3-5g/kg/min低血低血压压氰氰酸酸盐盐中毒中毒具有光敏性具有光敏性rhBNPrhBNP肺淤血肺淤血/水水肿肿BPBP90mmHg90mmHg急入：急入：2g/kg2g/kg维维持：持：0.015-0.015-0.03g/kg/min0.03g/kg/min低血低血压压第二十一页，共四十八页。人脑利钠肽（人脑利钠肽（rhBNPrhBNP）新型血管扩张剂，新型血管扩张剂，是一种内源性激素物质是一种内源性激素物质。rh
13、BNPrhBNP与特与特异的利钠肽受体结合，引起细胞内异的利钠肽受体结合，引起细胞内cGMPcGMP的浓度升高和的浓度升高和平滑肌的舒张。作为第二信使，平滑肌的舒张。作为第二信使，cGMPcGMP能扩张动脉和静脉，能扩张动脉和静脉，降低前、后负荷，降低前、后负荷，在无直接正性肌力的情况下增加心在无直接正性肌力的情况下增加心输出量输出量。促进。促进(cjn)(cjn)钠外排，改善血流动力学。可致低血压，钠外排，改善血流动力学。可致低血压，不能改善预后。不能改善预后。血管血管(xugun)扩张剂扩张剂第二十二页，共四十八页。正性肌力正性肌力(jl)药物药物此类药物适用于低心排血量综此类药物适用于低
14、心排血量综合合征，如伴症状性低血征，如伴症状性低血压或压或CO降低降低伴伴有循环淤血的患者，可缓解组织有循环淤血的患者，可缓解组织(zzh)低灌低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。血压较低和对注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。血压较低和对血管扩张药物及利血管扩张药物及利尿尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效效。但可能。但可能引起更严重的心肌损伤引起更严重的心肌损伤.增加短期和长期的死增加短期和长期的死亡率亡率第二十三页，共四十八页。多巴胺多巴胺药药物物作用靶点作用靶点作用机制作用机制剂量剂量适应证适应证多多巴巴胺胺多巴胺受体多巴胺受体增加肾血流量、利尿增加
15、肾血流量、利尿3g/(kg5g/(kg5g/(kgmin)min)第二十四页，共四十八页。多巴酚丁胺多巴酚丁胺药药物物作用靶点作用靶点作用机制作用机制剂量剂量适应证适应证多多巴巴酚酚丁丁胺胺 1 1受体受体 2 2受体受体增加心率、增加心增加心率、增加心肌收缩力。肌收缩力。小剂量时轻度扩管小剂量时轻度扩管大剂量时收缩血管大剂量时收缩血管2-2-20g/(kg20g/(kgmin)min)用于外周低灌注用于外周低灌注（低血压、肾功能（低血压、肾功能下降）伴或不伴有下降）伴或不伴有淤血或肺水肿，使淤血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿用最佳剂量的利尿扩管剂无效时扩管剂无效时第二十五页，共四十八页。磷酸二
16、酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂常用的药物：米力农常用的药物：米力农首剂为首剂为25g/kg，稀释后，稀释后，16-20分钟静脉注射，继之分钟静脉注射，继之0.375-0.75g/kg/min维持静脉点滴。维持静脉点滴。通过肾脏代谢，肾衰竭时应减量通过肾脏代谢，肾衰竭时应减量不良反应：低血压、心律失常，长期口服不良反应：低血压、心律失常，长期口服(kuf)增加远期增加远期死亡死亡率。率。第二十六页，共四十八页。钙增敏剂钙增敏剂左西孟旦左西孟旦-作用机制作用机制（1 1）在心脏直接与肌钙蛋白）在心脏直接与肌钙蛋白C C相结合，提高其对钙离子的敏感性相结合，提高其对钙离子的敏感性,以以增强增强(zngqing)(zngqing)心肌细胞的收缩力，提高心脏输出量。心肌细胞的收缩力，提高心脏输出量。（2 2）开放细胞膜）开放细胞膜ATPATP敏感钾通道，扩张冠状动脉和外周血管，降敏感钾通道，扩张冠状动脉和外周血管，降低心室前、后负荷以及抗心肌缺血。低心室前、后负荷以及抗心肌缺血。第二十七页，共四十八页。钙增敏剂钙增敏剂 左西孟旦左西孟旦VSVS传统非洋地黄类药物传统非洋地黄类药物 不增加细胞内钙离子
