1、心脏(xnzng)(xnzng)植入器械国际专家共识华华 伟伟 国家国家(guji)心血管病中心心血管病中心 阜外医院阜外医院第一页，共六十四页。起搏治疗起搏治疗(zhlio)指南的发展历程指南的发展历程1984198419971997199820022002ACC/AHA/NASPE20082008ACC/AHA/HRSpacemakerICDCRTCRTD第二页，共六十四页。LQTSSyncopeSSSAVB心脏器械治疗心脏器械治疗(zhlio)适应适应证证第三页，共六十四页。（一）心脏(xnzng)(xnzng)起搏第四页，共六十四页。-Dr.S.Furman(1960,NY)V V I
2、第五页，共六十四页。病态(bngti)窦房结综合证房室(fn sh)传导阻滞第六页，共六十四页。药物药物(yow)治治疗疗心动心动(xn dn)过缓过缓起搏是否起搏是否(sh fu)必需！必需！第七页，共六十四页。国际(guj)(guj)指南应当植入起搏器应当植入起搏器临床治疗所必须的药物导致症状性心动过缓，临床治疗所必须的药物导致症状性心动过缓，1998,2002,2008 年年HRS/AHA/ACC指南指南(zhnn)从未从未改变，都是改变，都是I类建议类建议第八页，共六十四页。CLASS IuPermanent pacemaker implantation is indicated fo
3、r symptomatic sinus bradycardia that results from required drug therapy for medical conditions.(Level of Evidence:C)uPermanent pacemaker implantation is indicated for third-degree and advanced second-degree AV block at any anatomic level associated with arrhythmias and other medical conditions that
4、require drug therapy that results in symptomatic bradycardia.(Level of Evidence:C)JACC Vol.51,No.21,20082008 AHA/ACC/HRS第九页，共六十四页。（二）心脏(xnzng)(xnzng)再同步治疗第十页，共六十四页。充血性心力衰竭患者心脏非同步(tngb)(tngb)表现Atrio-Atrio-ventricularventricularInter-Inter-ventricularventricularIntra-Intra-ventricularventricularCazeau
5、,et al.PACE 2003;26Pt.II:137143 第十一页，共六十四页。心心脏脏再再同同步步治治疗疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)充充血血性性心心力力衰竭衰竭近年来，心脏(xnzng)起搏治疗充血性心衰的 实验和临床研究取得了进展，为治疗心 衰开创了新的途径第十二页，共六十四页。CRT治疗治疗(zhlio)(zhlio)随机临床试验随机临床试验 实际(shj)计划计划第十三页，共六十四页。心脏再同步治疗与对照组比较，所有心脏再同步治疗与对照组比较，所有(suyu)(suyu)原因死亡率下降原因死亡率下降36%36%CARE HF二级研究终点二级研究终点(zhngdin
6、)（所有原因死亡率）（所有原因死亡率）第十四页，共六十四页。CRT 疗效(lioxio)InsyncPath-CHFMIRACLEMUSTICMIRALCE ICDCONTAK-CDInsync ICD改善改善(gishn)心心功能功能降低降低(jingd)死死亡率亡率荟萃分析 +COMPANION +CARE-HF第十五页，共六十四页。2008 ACC/AHA/HRS年心脏节律年心脏节律(jil)(jil)异常装置异常装置治疗指南治疗指南CRT/D适应症：I类类最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合(fh)LVEF35%、QRS时限120ms、窦性心律者应植入有
7、/无ICD功能的CRT（证据水平：A）第十六页，共六十四页。心脏再同步治疗(zhlio)(zhlio)适应证共识对于QRS波增宽(120ms）充血性心力衰竭患者，CRT治疗(zhlio)可改善心功能，降低死亡率。已列为一类适应证第十七页，共六十四页。心脏再同步(tngb)(tngb)治疗CRT 还是CRT-D?第十八页，共六十四页。心衰临床试验中的猝死(c s)(c s)危险 研究研究HF 程程度度对照组对照组(n)治疗组治疗组(n)总死亡率降低总死亡率降低对照组中猝对照组中猝死占总死亡死占总死亡率比例率比例治疗组中治疗组中猝死占总猝死占总死亡率比死亡率比例例MERIT-HF1(Metopro
8、lol)II,III,IV2001199034%60%54%BEST2(Bucindolol)III,IV1354135410%45%44%CIBIS-II3(Bisoprolol)III,IV1320132734%36%31%CARVEDILOL(US)4II,III,IV39869665%48%54%RALES5III,IV84188230%28%29%1 MERIT-HF Investigators.Lancet.1999;353:2001-2007.4 Packer M.N Engl J Med.1996;334:1349-1355.2 BEST Investigators.N Eng
9、l J Med.2001;344:1659-1667.5 Pitt B.N Engl J Med.1999;341:709-717.3 CIBIS-II Investigators.Lancet.1999;353:9-13.第十九页，共六十四页。心脏心脏(xnzng)猝死猝死 42%HF 恶化恶化(hu)36%其他其他(qt)心血管死亡心血管死亡SCD 是心血管死亡的首要原因 (选择的选择的 HFHF临床研究对照组的死亡原因临床研究对照组的死亡原因 *)*)Publications reporting all-cause mortality,CV death,SCD,death by prog
10、ression of HF(N=20728 pts,control groups,16 studies)Consensus,Solvd T,Solvd P,Save,Aire,Trace,Rales,Ephesus,Cibis,US Carvedilol,Merit HF,Cibis II,Best,Capricorn,Copernicus,Comet第二十页，共六十四页。心衰的严重程度(chngd)(chngd)死亡模式1 MERIT-HF Study Group.LANCET.1999;353:2001-2007.12%24%64%CHF其他其他(qt)猝死猝死(c s)(N=103)NY
11、HA II26%15%59%CHF其他其他猝死猝死(N=103)NYHA III56%11%33%CHF其他其他猝死猝死(N=27)NYHA IVMERIT-HF研究死亡模式分析发现,NYHA II/III的患者猝死比例高于心衰恶化第二十一页，共六十四页。MADIT-II MI 4 周,LVEF 30%Moss AJ.N Engl J Med.2002;346:877-83.除颤器组传统(chuntng)组P=0.0070.90.80.70.60.0生存率01234YearNo.At Risk除颤器组 742502(0.91)274(0.94)110(0.78)9传统(chuntng)组 49
12、0329(0.90)170(0.78)65(0.69)3传统(chuntng)组2年死亡率25%第二十二页，共六十四页。0.40.30.20.10Mortality06121824303642485460Months of follow-upAmiodaroneICD TherapyPlaceboHR97.5%ClP-ValueAmiodarone vs.Placebo1.060.86,1.300.529ICD Therapy vs.Placebo0.770.62,0.960.007SCD-HeFT NYHA II 或 III(缺血或非缺血)，LVEF 35%第二十三页，共六十四页。三腔ICD
13、(CRT-D)第二十四页，共六十四页。二级终点：全原因死亡率CRT-D可降低(jingd)(jingd)36，P=0.003CRT可以降低24%，P=0.059第二十五页，共六十四页。2008 ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置年心脏节律异常装置(zhungzh)(zhungzh)治疗指南治疗指南CRT/CRTD的指南描述如下：I类类最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能(gngnng)的CRT（证据水平：A）第二十六页，共六十四页。心脏再同步(tngb)(tngb)治疗适应证共识心力衰竭
14、患者具有(jyu)较高的猝死发生率，应用带有除颤功能的CRT-D能进一步减低死亡率。已列如一类推荐第二十七页，共六十四页。心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)合并房颤患者CRT治疗治疗（一）（一）心力衰竭合并房颤患者CRT治疗治疗(zhlio)中重度心力衰竭患者的房颤发生率为25%50%，但CRT的随机试验多局限于窦性心律的患者。第二十八页，共六十四页。2008 ACC/AHA/HRS年心脏节律年心脏节律(jil)(jil)异常装置异常装置治疗指南治疗指南IIa类类最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120m
15、s但系心房颤动节律者可考虑植入有/无ICD功能(gngnng)的CRT（证据水平：B）第二十九页，共六十四页。关于已植入起搏器患者(hunzh)CRT治疗第三十页，共六十四页。传统右室心尖部起搏是引起 心力衰竭(xn l shui ji)、心房颤动原因之一 第三十一页，共六十四页。MOST 试验:DDDR模式下当右室心尖(xnjin)起搏时，心衰住院风险性是右室心尖(xnjin)起搏时的2.6倍Risk of HFHCumulative%Ventricular PacingRisk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0Within 95%c
16、onfidence生理性起搏的临床生理性起搏的临床生理性起搏的临床生理性起搏的临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)需求需求需求需求:降低心衰住院率Sweeney MO,et al.Circulation 2003;23:2932-2937第三十二页，共六十四页。MOST 试验:当VP40%时,右心室心尖起搏比例(bl)每增加10%,心衰风险增加54%(up to 40%VP)Risk of HFH5Cumulative%Ventricular PacingRisk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0Within 95%confidence生理性起搏的临床需求生理性起搏的临床需求(xqi)(xqi)(xqi)(xqi):降低心衰住院率Sweeney MO,et al.Circulation 2003;23:2932-2937第三十三页，共六十四页。LVEF/LVFS降低LVEDD增加ESV增加左室重构左房直径(zhjng)增加引起二尖瓣反流右室起搏右室起搏 房室结房室结窦房结窦房结右室心尖部起
