1、急诊急诊(jzhn)心电图的识别与处理心电图的识别与处理巢升平巢升平第一页，共四十九页。内容内容(nirng)严重心律失常的识别与处理严重心律失常的识别与处理特殊心电图的识别与处理特殊心电图的识别与处理 Brugada综合症 早复极综合症 高钾所致窦室传导 左主干病变(bngbin)的心电图特征 第二页，共四十九页。严重心律失常严重心律失常(xn l sh chn)-临床类型临床类型p快速性心律失常快速性心律失常阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速快速快速(kui s)(kui s)心房扑动、心房颤动心房扑动、心房颤动 -房颤伴预激综合征房颤伴预激综合征 室性心动过速室性心动过速 -特发性
2、室速（特发性室速（IVTIVT）-长长QTQT综合征与尖端扭转型室速综合征与尖端扭转型室速心室扑动、心室颤动心室扑动、心室颤动p缓慢性心律失常缓慢性心律失常严重窦性心动过缓严重窦性心动过缓 窦性静止窦性静止/窦房阻滞窦房阻滞 IIII或或IIIIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞第三页，共四十九页。严重严重(ynzhng)心律失常的心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则p病人的评价病人的评价(pngji)(pngji)：血流动力学是否稳定血流动力学是否稳定有有无无严严重重的的症症状状和和体体征征，这这些些症症状状和和体体征征是是否由心律失常所致否由心律失常所致 -病史病史 -常规心电图常
3、规心电图 -食道心电图食道心电图第四页，共四十九页。严重严重(ynzhng)心律失常的心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则p若病人情况若病人情况(qngkung)稳定：稳定：房颤房颤/房扑房扑 窄窄QRS心动过速心动过速 稳定的宽稳定的宽QRS心动过速心动过速 室性心动过速（单形或多形）室性心动过速（单形或多形）p若病人血流动力学情况不稳定：若病人血流动力学情况不稳定：一一般般超超过过150150次次/分分心心率率是是症症状状和和体体征征的的原原因因不不要要过过份份强强调调心心律律失失常常的的诊诊断断，应应立立即即准准备电转复备电转复第五页，共四十九页。急诊急诊(jzhn)心律失常处
4、理程序心律失常处理程序第六页，共四十九页。严重心律失常严重心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)的急诊处理的急诊处理-房颤房颤/房扑房扑p评价评价病人病人(bngrn)(bngrn)临床是否稳定临床是否稳定心功能是否受损心功能是否受损有无有无WPWWPW持续是否持续是否4848小时小时p治疗治疗控制室率控制室率转复转复抗凝抗凝第七页，共四十九页。严重严重(ynzhng)(ynzhng)心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理-房颤房颤/房扑：房扑：类型类型qq阵发性房颤阵发性房颤阵发性房颤阵发性房颤(Paraxysmal Af)Paraxysmal Af)指房颤发作持续指房颤
5、发作持续指房颤发作持续指房颤发作持续48h48h之内，常可自动终止。之内，常可自动终止。之内，常可自动终止。之内，常可自动终止。qq持续性房颤持续性房颤持续性房颤持续性房颤(Persistent Af)(Persistent Af)发作时间常发作时间常发作时间常发作时间常 48h 48h 并且难以自动转复到窦律。并且难以自动转复到窦律。并且难以自动转复到窦律。并且难以自动转复到窦律。qq永久性房颤永久性房颤永久性房颤永久性房颤(Permanent Af)(Permanent Af)指指指指经经经经复复复复律律律律后后后后不不不不能能能能维维维维持持持持窦窦窦窦性性性性心心心心律律律律的的的的房
6、房房房颤颤颤颤，或或或或者者者者病病病病人人人人和和和和医医医医生生生生已已已已经经经经决决决决定定定定任任任任房房房房颤颤颤颤继继继继续续续续(jx)(jx)存存存存在在在在、且且且且不不不不做做做做进进进进一一一一步步步步努力来恢复窦律的房颤努力来恢复窦律的房颤努力来恢复窦律的房颤努力来恢复窦律的房颤 。第八页，共四十九页。严重心律失常的急诊严重心律失常的急诊(jzhn)(jzhn)处理处理-房颤房颤/房扑：房扑：要则要则pp 阵发性房颤阵发性房颤对对新新发发现现的的或或首首次次发发作作的的病病例例，应应用用抗抗心心律律失失常常药药物物来来预预防防(yfng)(yfng)房房颤颤发发作作通
7、通常常并并无无必必要要，除除非非房房颤颤发发作作与与低低血血压压、心心肌肌缺缺血血、或或心心力力衰衰竭竭等等严严重重的的症症状状相相关关。抗抗凝凝治治疗疗尚尚不不清清楚楚，具具体体应应遵遵循循个个体体化化原原则则，视视其其血血栓栓栓栓塞塞的的固固有危险而定有危险而定而而对对于于反反复复发发作作的的阵阵发发性性房房颤颤，心心率率控控制制与与抗血栓栓塞都是适宜的抗血栓栓塞都是适宜的第九页，共四十九页。严重心律失常严重心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)的急诊处理的急诊处理-房颤房颤/房扑：房扑：要则要则pp 持续性房颤持续性房颤-恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度恢复窦
8、性心律，并按发生血栓栓塞危险程度选用抗凝剂；选用抗凝剂；-应当接受应当接受(jishu)(jishu)易于进展为永久性房颤的事实，易于进展为永久性房颤的事实，其治疗重点相应转为控制心室率与抗血栓形其治疗重点相应转为控制心室率与抗血栓形成方面。成方面。pp 永久性房颤永久性房颤 -控制心室率和抗血栓栓塞治疗十分重要控制心室率和抗血栓栓塞治疗十分重要控制心室率和抗血栓栓塞治疗十分重要控制心室率和抗血栓栓塞治疗十分重要第十页，共四十九页。严重心律失常的急诊严重心律失常的急诊(jzhn)(jzhn)处理处理-房颤房颤/房扑：房扑：心室率的控制心室率的控制pp 所所有有房房颤颤的的最最初初治治疗疗目目标
9、标，也也是是永永久久性性房房颤始终如一的目标之一颤始终如一的目标之一 维持维持(wich)(wich)适当室率有两个目的：适当室率有两个目的：-改善症状改善症状改善症状改善症状 -预防心室功能障碍包括心动过速性心肌病预防心室功能障碍包括心动过速性心肌病预防心室功能障碍包括心动过速性心肌病预防心室功能障碍包括心动过速性心肌病第十一页，共四十九页。严重心律失常严重心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)的急诊处理的急诊处理-房颤房颤/房扑房扑pp控控制制房房颤颤心心室室率率的的药药理理学学：一一般般是是先先静静脉脉给给药药以以迅迅速速控控制制快快速速室室率率，后后口口服服维维持
10、持，期期望望达达到到持持续续性性或或永永久久性性房房颤颤心心室室率率控控制制的目标：的目标：静静止止时时心心率率60-80次次/分分；轻轻微微活活动动(hu(hu dng)dng)时时心心率率90-115次次/分；分；动态心电图：平均心室率动态心电图：平均心室率90次次/分；分；第十二页，共四十九页。严重心律失常的急诊严重心律失常的急诊(jzhn)(jzhn)处理处理-房颤房颤/房扑房扑急诊状况下控制房颤心室率的药物急诊状况下控制房颤心室率的药物急诊状况下控制房颤心室率的药物急诊状况下控制房颤心室率的药物药物药物药物药物 负荷负荷负荷负荷(fh)(fh)剂量剂量剂量剂量 起效起效起效起效 维持
11、量维持量维持量维持量硫氮卓酮硫氮卓酮硫氮卓酮硫氮卓酮：0.25mg/kg iv 0.25mg/kg iv 2min 2-7min 5-15mg/h2min 2-7min 5-15mg/h艾司洛尔艾司洛尔艾司洛尔艾司洛尔：0.5mg/kg iv 0.5mg/kg iv 1min 5min 0.05-0.2mg/kg/min1min 5min 0.05-0.2mg/kg/min美多洛尔美多洛尔美多洛尔美多洛尔：2.5-5mg iv 2.5-5mg iv 2min2min；可重复；可重复；可重复；可重复3 3次次次次 5min 5min维拉帕米维拉帕米维拉帕米维拉帕米：0.075-0.15mg/kg
12、 iv 0.075-0.15mg/kg iv 2min 3-5min2min 3-5min地高辛地高辛地高辛地高辛：0.25mg iv 0.25mg iv 每每每每2h2h可重复直至可重复直至可重复直至可重复直至1.5mg 2h 0.125-0.25mg/d1.5mg 2h 0.125-0.25mg/d*其它类似的其它类似的其它类似的其它类似的 -受体阻滞剂以适当剂量也可使用受体阻滞剂以适当剂量也可使用受体阻滞剂以适当剂量也可使用受体阻滞剂以适当剂量也可使用第十三页，共四十九页。房颤伴预激综合征房颤伴预激综合征第十四页，共四十九页。严重心律失常的急诊严重心律失常的急诊(jzhn)(jzhn)处
13、理处理-房颤房颤/房扑房扑p房颤伴预激综合征房颤伴预激综合征同步直流同步直流电电复律：首复律：首选选，终终止房止房颤发颤发作。作。胺胺碘碘酮酮：150mg150mg静静脉脉注注射射，必必要要时时3030分分钟钟后后重重复复静静脉脉注注射射7575150mg150mg。之之后后1 11.5mg/1.5mg/分分静静脉脉维维持持。如如无无效效(wxio)(wxio)，应应立立即即选选用用同同步步直直流流电电复律复律。普普罗罗帕帕酮酮：70mg+5%GS 70mg+5%GS 20ml20ml，1010分分钟钟内内缓缓慢慢静静注注，无无效效者者10101515分分钟钟后后可可重重复复，总总量量不不宜宜
14、超超过过210mg210mg。如如无无效效，应应立立即即选选用用同同步步直直流流电电复律复律。第十五页，共四十九页。严重心律失常严重心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)的急诊处理的急诊处理-窄窄QRSQRS心动过速心动过速 尽量明确诊尽量明确诊断断 -12导心电导心电图图 -临临床床(ln chun)资资料料 -刺激迷走操刺激迷走操作作 可能的类可能的类型型 -异位性房异位性房速速 -多源性房多源性房速速 -室上室上速速 按室上性心律失常治按室上性心律失常治疗疗第十六页，共四十九页。严重心律失常严重心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)的急诊处理的
15、急诊处理-阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速q心心脏脏正常正常、血流血流动动力学力学稳稳定：定：维维拉拉帕帕米米：5 5-10mg+5%GS 10mg+5%GS 10-20ml 10-20ml 1010分分钟钟内内缓缓慢慢静静注注，无无效效者者1010分分钟钟后后可可再再注注射射一一次次，总总量不超量不超过过25mg25mg。地地尔尔硫硫卓卓：10mg+5%GS 10mg+5%GS 10-20ml 10-20ml 1010分分钟钟内内缓缓慢静注，无效者慢静注，无效者1010分分钟钟后可再注射一次后可再注射一次。三三磷磷酸酸(ln(ln sun)sun)腺腺苷苷（ATPATP）10-20m
16、g+5%GS 10-20mg+5%GS 2-2-5ml5ml快速静注快速静注。普普罗罗帕帕酮酮：70mg+5%GS 70mg+5%GS 20ml20ml，1010分分钟钟内内缓缓慢慢静静注注，无无效效者者10-1510-15分分钟钟后后可可重重复复一一次次，总总量不超量不超过过210mg210mg。第十七页，共四十九页。严重心律失常严重心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)的急诊处理的急诊处理-阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速q伴明伴明显显(mngxin)(mngxin)低血低血压压和和严严重心功能不全：重心功能不全：原原则则上首上首选选直流直流电电复律或食管心房复律或食管心房调调搏搏。西西地地兰兰：首首剂剂0.4mg+5%GS 0.4mg+5%GS 20ml20ml缓缓慢慢静静注注，对对正正在在服服用用洋洋地地黄黄患患者者首首剂剂减减半半，无无效效者者半半小小时时后重复一次，后重复一次，总总量不超量不超过过1.2mg1.2mg。-预预激激综综合征伴有房合征伴有房颤颤史者禁用。史者禁用。第十八页，共四十九页。严重严重(ynzhng)(ynzhng)心律失常
