1、消化道出血(ch xi)(ch xi)河北医科大学附属(fsh)以岭医院 消化内科 董胜利 第一页，共五十七页。简介(jin ji)(jin ji)临床常见危急重症，上消化道出血约占80%，多为大出血，死亡率高。下消化道出血近年逐渐增加。消消化化道道大大出出血血：数小时内，出血量在20%以上（1000mL以上）伴急性周围(zhuwi)循环衰竭，死亡率高。第二页，共五十七页。分类(fn li)(fn li)一、上消化道出血：屈氏韧带(Treitz Ligment)以上，食道、胃、十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠上段。二、下消化道出血：屈氏韧带以下(yxi)，包括小肠和大肠。第三页，共五十七
2、页。病因(bngyn)(bngyn)常见病因依次为：消化性溃疡、胃肠粘膜损害、消化系统肿瘤和食管(shgun)胃底静脉曲张等。Ns类、阿司匹林等抗血小板药：近年来逐渐成为重要病因少见的病因有：Mallory-Weiss综合征血管畸形Dieulafoy病等。第四页，共五十七页。病因(bngyn)（一）消化道疾病1、食管(shgun)：食管(shgun)炎，食管(shgun)癌，食管(shgun)损伤(Mallory-Weiss综合征、异物、强酸/碱等)。2、胃、十二指肠：消化性溃疡、急性胃粘膜病变、胃癌、食管裂孔疝，吻合口溃疡、Dieulafoy病及其他。3、小肠：Ns类小肠粘膜损害、Crohn
3、病、肿瘤等。第五页，共五十七页。病因(bngyn)4、大肠：IBD、孤立性溃疡、结肠癌、息肉、憩室等。（二）肝硬化门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病（三）消化道邻近器官或组织疾病：1、胆道出血：胆管结石/癌、胆道蛔虫病、肝癌(n i)、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道等。第六页，共五十七页。病因(bngyn)2、胰腺疾病累及十二指肠：急性胰腺炎并发(bngf)脓肿溃破。3、主动脉瘤破入消化道。4、腹腔肿瘤侵犯消化道。（四）全身性疾病 1、血管性疾病：过敏性紫癜、遗传性毛细血管扩张症（Osler-Weber-Rendu病）等。第七页，共五十七页。病因(bngyn)2、血液病：血友病、血
4、小板减少性紫癜，白血病、弥散(msn)性血管内凝血及其他凝血机制障碍。3、尿毒症。4、结缔组织病：结节性多动脉炎，系统性红斑性狼疮或其他血管炎。5、急性感染：流行性出血热，钩体病等。第八页，共五十七页。临床表现（一）呕血与黑粪：幽门(yumn)以上：多有呕血。幽门以下：多仅有黑粪，量大而快时亦可因反流人胃引起呕血 下消化道为黑粪或血便粪便可呈暗红甚至鲜红色，但上消化道如出血量大、胃肠蠕动快，亦可出现。第九页，共五十七页。临床表现 呕血呈棕褐色(h s)、咖啡样液状物出血经胃酸作用形成正铁血红素。如出血量大、未与胃酸充分混合则为鲜红色。粪便呈柏油样，黑色、粘稠而发亮血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形
5、成硫化铁。下消化道出血如停留时间长，亦可表现为黑粪。第十页，共五十七页。临床表现（二）失血性周围循环衰竭 头晕、心慌、乏力(f l)、淡漠，皮肤湿冷、心率加快、血压偏低体位性晕厥：排便后站立时晕倒P（120次/分），脉压缩小（30mmHg），BP（收缩压80mmHg)。第十一页，共五十七页。临床表现（三）贫血和血象变化早期：RBC、Hb、HCT无变化，3-4h后：RBC、Hb、HCT均组织液渗入血管使血液(xuy)稀释。24-72h：RBC、Hb、HCT均血液稀释到最大限度。24h内网织红细胞即增高，白细胞轻中度升高，出血停止后逐渐降至正常。第十二页，共五十七页。临床表现（四）发热 多数患者在
6、24小时内出现低热，持续35天后降 至正常。可能(knng)与周围循环衰竭，导致体温调节中枢的功能障碍等因素有关。第十三页，共五十七页。临床表现（五）氮质血症 出血后数小时：血尿素氮开始上升24-48h：达高峰，多小于14.3mmoIL3-4d：降至正常。原因(yunyn)：1、肠源性，由于大量血液蛋白 质的消化产物在肠道被吸收；2、容量不足。第十四页，共五十七页。诊断(zhndun)(zhndun)（一）消化道出血(ch xi)诊断的确立 1、呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现；2、呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性3、血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的第十五页，共五十七页。诊断(z
7、hndun)4、排除消化道以外(ywi)的出血因素(1)排除来自呼吸道的出血（见表1）(2)排除口、鼻、咽喉部出血(3)排除进食引起的黑粪：如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物。第十六页，共五十七页。诊断(zhndun)表一表一 呕血与咯血鉴别呕血与咯血鉴别 项目 呕血 咯血 病史：胃/十二指肠/肝病 肺TB/支扩 方式：呕吐引起 咳嗽后吐出 颜色：呈咖啡色 鲜红(xinhng)内容物：食物残渣及胃液 混有痰液 症状：上腹痛/胀/不适 痒、胸闷 反应：酸性 弱碱性 大便：黑粪，OB(+)正常，OB(-)第十七页，共五十七页。诊断(zhndun)5、判断是上/下消化道出血 呕血：上消化道出血 黑粪：
8、上消化道出血，下消化道（高位(o wi)小肠乃至右半结肠）出血在肠腔停留时间久亦可表现为黑粪。便血：多为下消化道出血，上消化道短时间、大量出血亦可表现为血便。第十八页，共五十七页。诊断(zhndun)（二）出血程度估计和周围循环状态的判断5-10ml/日：粪隐血试验阳性，50-100ml/日：黑粪。250-300ml胃内积血：可有呕血。400-500ml以上：可出现头昏、心慌、乏力等血容量不足(bz)症状。1000ml或20%以上：可出现周围循环衰竭表现。第十九页，共五十七页。诊断(zhndun)周围循环衰竭是导致死亡的直接原因，最具临床价值，应将周围循环状态的观察放在首位。血压和心率是关键指
9、标，须动态观察。颈静脉充盈神志和尿量等亦可判断血容量减少程度。客观指标：中心静脉压和血乳酸血红蛋白、红细胞比容不能在急性失血后立即(lj)反映出来，因此也只供参考。第二十页，共五十七页。诊断(zhndun)患者由平卧位改为坐位时出现血压下降下降（幅度大于1520mmHg)、心率(xn l)加快(大于10次/分)，提示血容量明显不足/早期休克，是紧急输血的指征。收缩压低于90mmHg、心率大于120次/分，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入明显休克状态，属严重大量出血，需积极输血抢救。第二十一页，共五十七页。诊断(zhndun)呕血与黑粪的频度(pn d)与量对出血量的估计有一定
10、帮助，但出血大部分积存于胃肠道，且混有胃内容物、粪便，因此不精确。留置胃管常给患者带来明显不适，对改善患者预后无明确价值，新指南不建议常规留置胃管。第二十二页，共五十七页。诊断(zhndun)（三）出血(ch xi)是否停止的判断：由于肠道内积血需经数日（约3日）才能排尽，故不能以黑粪作为继续出血的指标。临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血：第二十三页，共五十七页。诊断(zhndun)呕血、黑粪增多(zndu)、粪质稀薄，肠呜亢进周围循环衰竭经充分输血、补液未见明显改善或好转后又恶化Hb、RBC与HCT持续网织红持续补液、尿量足够情况下，Bun持续/再次第二十四页，共五十七页。诊断(zhn
11、dun)（四）出血的病因：1、重视病史与体征的作用，但确诊(quzhn)原因需器械检查：慢性、周期性、节律性上腹痛消化性溃疡 有应激因素及服用Ns者急性胃肠粘膜损害第二十五页，共五十七页。诊断(zhndun)有黄疸右上腹绞痛症状应考虑(kol)胆道出血 有肝病史及其表现者，可能是食管胃底静脉曲张破裂出血 有乏力、食欲不振消瘦表现及老年病人应排除肿瘤第二十六页，共五十七页。诊断(zhndun)2、实验室检查：WBC、PLT肝硬化肝功明显异常肝硬化胆红素胆道出血、壶腹部(fb)肿瘤第二十七页，共五十七页。诊断(zhndun)3、内镜检查 诊断病因的首选检查方法，急诊内镜是在出血后24-48小时内进
12、行检查，称(emergencyendoscopy)。急诊内镜还能估计再出血的危险性，并进行镜下止血。内镜检查应先纠正休克、改善贫血，在生命体征稳定情况进行。同时(tngsh)，需在进行充分的胃/肠道清洁准备后检查。第二十八页，共五十七页。胃镜非静脉曲张(jngmi-qzhng)出血第二十九页，共五十七页。胃镜：食管(shgun)胃底静脉曲张出血第三十页，共五十七页。诊断(zhndun)3、上消化道钡餐造影：出血停止后，可进行。4、上腹部(fb)B超、CT、MRI：对肝胆胰病变有诊断价值。5、其他检查：选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并同时进行介入治疗。还有胶囊内镜及小肠镜检查等主要适用于
13、不明原因消化道出血。第三十一页，共五十七页。诊断(zhndun)（五）下列情况预后估计较差：1、高龄患者(60岁)2、严重伴随病（心/肺/肝/肾功能不全）3、本次出血量大或短期内反复出血4、食管胃底静脉曲张破裂出血5、消化性溃疡(kuyng)伴内镜下活动性出血、近期出血征象如血管暴露或溃疡面上有血痂第三十二页，共五十七页。治疗(zhlio)(zhlio)消化道大量出血病情急、变化快，严重者可危及生命，应采取积极措施进行抢救。抗休克、迅速补充血容量治疗(zhlio)应放在一切医疗措施的首位。第三十三页，共五十七页。治疗(zhlio)（一）一般急救措施 1、绝对卧床：避免误呕血吸窒息、晕倒2、禁食
14、，吸氧3、监测心率、血压、呼吸、尿量、神志4、观察呕血与黑粪情况；5、定期复查Hb、HCT、Bun等。6、留置胃管常引起明显不适，对改善预后无明确价值(jizh)，指南不建议常规留置胃管第三十四页，共五十七页。治疗(zhlio)（二）积极补充血容量(rngling)1、尽快建立通畅静脉通道2、可先输生理盐水、平衡盐或代血浆3、立即查血型和配血，尽早输血是纠正急性周围循环衰竭的关键。4、出多少，补多少，肝硬化补2/3，5、老年患者或有心脏病应避免过快/多引起肺水肿，可测中心静脉压。第三十五页，共五十七页。治疗(zhlio)下列(xili)情况为紧急输血指征：体位性晕厥、血压下降和心率加快失血性休
15、克血红蛋白低于70gL或血细胞压积低于25对于合并有缺血性心脏病等严重疾患的患者，输血目标可适当提高第三十六页，共五十七页。治疗(zhlio)（三）止血措施(cush)1、食管、胃底静脉曲张破裂大出血（1）血管加压素：其作用是收缩全身血管，主要是作用于小动脉，使胃肠血液回流减少，门静脉血流减少、压力降低而止血。副作用大：腹痛、血压升高、心绞痛、心肌梗死等。有冠心病、高血压者忌用。第三十七页，共五十七页。治疗(zhlio)代表(dibio)药物及用法：垂体后叶素（含血管加压素和催产素）：0.2-0.4Umin，持续静注。用量比较大，可同时合用硝酸甘油。特利加压素：止血效果好，副作用少，国内很少使
16、用。第三十八页，共五十七页。治疗(zhlio)（2）生长抑素及其类似物：选择性收缩胃肠小动脉，减少门静脉回流，降低门脉压止血(zh xu)。但不收缩其它部位如心脑等重要脏器的血管，因此没有心脑血管副作用。该类药物已成为近年治疗食管胃底静脉曲张出血的最常用药物。第三十九页，共五十七页。治疗(zhlio)生长抑素：250-500gh持续(chx)静注，本品半衰期极短，应注意滴注过程中不能中断。奥曲肽：是8肽的生长抑素（14肽）似物，该药半衰期较长，常用量为首剂100g静注，继以25-50gh持续静脉滴注。第四十页，共五十七页。治疗(zhlio)（3）抑制胃酸分泌的药物：血小板聚集及血浆(xujing)凝血功能需在pH6.0时才能完成，而且新形成的凝血块在pH5.0的胃液中会迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃内pH值具有止血作用。第四十一页，共五十七页。治疗(zhlio)抑酸剂包括质子泵抑制剂(PPIs)和H2受体拮抗剂(H2RAs)。PPIs：埃索美拉唑奥美拉唑泮托拉唑、兰索拉唑等；H2Ras：法莫替丁等。PPIs的止血效果显著优于H2RAs：起效快并可显著降低再出血率任务(rnwu)
