1、 痞痞 满满 新疆医科大学中医学院新疆医科大学中医学院 中内教研室中内教研室 洪军洪军(hn(hn jn)jn)副副教授教授 第三章第三章 脾胃脾胃(pwi)系病系病证证 第一页，共二十七页。概概 述述l 痞满是指以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之痞满是指以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软无形，按之柔软(rurun)(rurun)，压之无痛为主要症状，压之无痛为主要症状的病证。按部位痞满可分为胸痞、心下痞等。的病证。按部位痞满可分为胸痞、心下痞等。心下痞即胃脘部。本节主要讨论以胃脘部出现心下痞即胃脘部。本节主要讨论以胃脘部出现上述症状的痞满，又可称胃痞。上述症状的痞满，又可称胃痞。第二页
2、，共二十七页。l 痞满在内经中称为痞满在内经中称为“痞痞”、“痞塞痞塞”和和“痞隔痞隔”等，如素问等，如素问五五常政大论说：常政大论说：“备化之纪，备化之纪，其病痞其病痞”，“卑监之纪，卑监之纪，其病留其病留满痞塞。满痞塞。”认为其病因是饮食不节、起居不适认为其病因是饮食不节、起居不适(bsh)(bsh)和寒气为患等，如素问和寒气为患等，如素问太阴阳明论说：太阴阳明论说：“饮食不节，起居不时者，阴受之。阴受之则人五脏，人饮食不节，起居不时者，阴受之。阴受之则人五脏，人五脏则膜满闭塞。五脏则膜满闭塞。”素问素问异法方宜论说：异法方宜论说：“脏寒生满病。脏寒生满病。”素问素问至真要大论说：至真要大
3、论说：“太阳之复，厥气上行，太阳之复，厥气上行，心胃生寒，胸膈不利，心痛心胃生寒，胸膈不利，心痛否满。否满。”痞满病名首见于伤寒论，张仲景在伤寒论中明确指出：痞满病名首见于伤寒论，张仲景在伤寒论中明确指出：“满而不痛者，此为痞。满而不痛者，此为痞。”而且还说：而且还说：“若心下满而硬痛者，此为结胸也，若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与也，半夏泻心汤主之。大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与也，半夏泻心汤主之。”将痞满与结胸作了鉴别，并创诸泻心汤治疗，一直为后世医家所效法。将痞满与结胸作了鉴别，并创诸泻心汤治疗，一直为后世医家所效法。概概 述述
4、第三页，共二十七页。概概 述述l 根据根据(gnj)(gnj)痞满的临床表现，西医学的慢性胃痞满的临床表现，西医学的慢性胃炎炎(包括浅表性胃炎和萎缩性胃炎包括浅表性胃炎和萎缩性胃炎)、功能性消、功能性消化不良、胃下垂等疾病，若以上腹胀满不舒为化不良、胃下垂等疾病，若以上腹胀满不舒为主症时，可参照本节内容辨证论治。主症时，可参照本节内容辨证论治。第四页，共二十七页。病因病因(bngyn)(bngyn)病机病机l 感受外邪、内伤饮食、情志失调等可引起感受外邪、内伤饮食、情志失调等可引起(ynq)(ynq)中焦气机不利，脾胃升降失职而发生痞满。中焦气机不利，脾胃升降失职而发生痞满。一、病因一、病因
5、1 1感受外邪感受外邪 外感六淫，表邪人里，或误下外感六淫，表邪人里，或误下伤中，邪气乘虚内陷，结于胃脘，阻塞中焦气伤中，邪气乘虚内陷，结于胃脘，阻塞中焦气机，升降失司，遂成痞满。如伤寒论曰：机，升降失司，遂成痞满。如伤寒论曰：“脉浮而紧，而复下之，紧反人里，则作痞，脉浮而紧，而复下之，紧反人里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。按之自濡，但气痞耳。”第五页，共二十七页。病因病因(bngyn)(bngyn)病机病机2 2内伤饮食内伤饮食 暴饮暴食，或恣食生冷，或过食肥甘，或嗜暴饮暴食，或恣食生冷，或过食肥甘，或嗜酒无度，损伤脾胃，纳运无力，食滞内停，痰酒无度，损伤脾胃，纳运无力，食滞内停，痰湿阻中，
6、气机湿阻中，气机(q j)(q j)被阻，而生痞满。如伤寒被阻，而生痞满。如伤寒论云：论云：“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”；“谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满”。第六页，共二十七页。病因病因(bngyn)(bngyn)病机病机3 3情志失调情志失调 抑郁恼怒，情志不遂，肝气郁滞，失于疏泄，抑郁恼怒，情志不遂，肝气郁滞，失于疏泄，横逆横逆(hngn)(hngn)乘脾犯胃，脾胃升降失常，或忧思乘脾犯胃，脾胃升降失常，或忧思伤脾，脾气受损，运化不力，胃腑失和，气机伤脾，脾气受损，运化不力，胃腑失和，气机不畅，发为痞满。如景岳全书不畅，发为痞满
7、。如景岳全书痞满言：痞满言：“怒怒 气暴伤，肝气未平而痞。气暴伤，肝气未平而痞。”第七页，共二十七页。病因病因(bngyn)(bngyn)病机病机二、病机二、病机 l脾胃同居中焦，脾主运化，胃主受纳，共司饮食水谷的消化、吸收与脾胃同居中焦，脾主运化，胃主受纳，共司饮食水谷的消化、吸收与输布。脾主升清，胃主输布。脾主升清，胃主 降浊，清升浊降则气机调畅。肝主疏泄，调降浊，清升浊降则气机调畅。肝主疏泄，调节脾胃气机。肝气条达，则脾升胃降，气机顺畅。节脾胃气机。肝气条达，则脾升胃降，气机顺畅。l上述病因均可影响到胃，并涉及脾、肝，使中焦气机不利，脾胃升降上述病因均可影响到胃，并涉及脾、肝，使中焦气机
8、不利，脾胃升降失职，而发痞满。失职，而发痞满。l外感湿热、客寒，或食外感湿热、客寒，或食 滞、痰湿停留日久，均可困阻脾胃而成痞；滞、痰湿停留日久，均可困阻脾胃而成痞；肝郁气滞，横逆犯脾，亦可致气机郁滞之痞满。肝郁气滞，横逆犯脾，亦可致气机郁滞之痞满。l实痞日久，可由实转虚，正气日渐消耗实痞日久，可由实转虚，正气日渐消耗(xioho)(xioho)，损伤脾胃，或素体脾，损伤脾胃，或素体脾胃虚弱，而致中焦运化无力；胃虚弱，而致中焦运化无力；湿热之邪或肝胃郁热日久伤阴，阴津伤湿热之邪或肝胃郁热日久伤阴，阴津伤则胃失濡养，和降失司而成虚痞。则胃失濡养，和降失司而成虚痞。l痞满日久不愈，气血运行不畅，脉
9、络瘀滞，血络损伤，可见吐血、黑便，痞满日久不愈，气血运行不畅，脉络瘀滞，血络损伤，可见吐血、黑便，亦可产生胃痛或积亦可产生胃痛或积 聚、噎膈等变证。聚、噎膈等变证。第八页，共二十七页。病因病因(bngyn)(bngyn)病机病机l 总之，痞满的基本病位在胃，与肝、脾的关总之，痞满的基本病位在胃，与肝、脾的关系密切。中焦气机不利，脾胃升降失职为导系密切。中焦气机不利，脾胃升降失职为导 致本病发生的病机关键。病理性质不外虚实两致本病发生的病机关键。病理性质不外虚实两端，实即实邪内阻端，实即实邪内阻(ni z)(ni z)(食积、痰湿、外邪、食积、痰湿、外邪、气滞气滞 等等)，虚为脾胃虚弱，虚为脾胃
10、虚弱(气虚或阴虚气虚或阴虚)，虚，虚实夹杂则两者兼而有之。因邪实多与中虚不运，实夹杂则两者兼而有之。因邪实多与中虚不运，升降升降 无力有关，而中焦转运无力，最易招致无力有关，而中焦转运无力，最易招致病邪的内阻病邪的内阻(ni z)(ni z)。第九页，共二十七页。诊查要点(yodin)l 1 1临床以胃脘临床以胃脘(wi wn)(wi wn)痞塞，满闷不舒为主症，痞塞，满闷不舒为主症，并有按之柔软，压之不痛，望无胀形的特点。并有按之柔软，压之不痛，望无胀形的特点。l 2 2发病缓慢，时轻时重，反复发作，病程漫发病缓慢，时轻时重，反复发作，病程漫长。长。l 3 3多由饮食、情志、起居、寒温等因素
11、诱发。多由饮食、情志、起居、寒温等因素诱发。第十页，共二十七页。诊查要点(yodin)二、病证鉴别二、病证鉴别 1 1痞满与胃痛痞满与胃痛 两者病位同在胃脘部，且常相兼出现。然胃两者病位同在胃脘部，且常相兼出现。然胃痛以疼痛痛以疼痛(tngtng)(tngtng)为主，胃痞以满闷不适为患，为主，胃痞以满闷不适为患，可累及胸膈；胃痛病势多急，压之可痛，而胃可累及胸膈；胃痛病势多急，压之可痛，而胃痞起病较缓，压无痛感，两者差别显著。痞起病较缓，压无痛感，两者差别显著。第十一页，共二十七页。诊查要点(yodin)2 2痞满与鼓胀痞满与鼓胀 两者均为自觉腹部胀满的病证，但鼓胀以腹两者均为自觉腹部胀满的
12、病证，但鼓胀以腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露(bol)(bol)为主症；为主症；胃痞则以自觉满闷不舒，外无胀形为特征；鼓胃痞则以自觉满闷不舒，外无胀形为特征；鼓胀发于大腹，胃痞则在胃脘；鼓胀按之腹皮绷胀发于大腹，胃痞则在胃脘；鼓胀按之腹皮绷急，胃痞却按之柔软。如证治汇补急，胃痞却按之柔软。如证治汇补痞满痞满曰：曰：“痞与胀满不同，胀满则内胀而外亦有痞与胀满不同，胀满则内胀而外亦有形，痞满则内觉满塞而外无形迹。形，痞满则内觉满塞而外无形迹。”第十二页，共二十七页。诊查要点(yodin)3 3痞满与胸痹痞满与胸痹 胸痹是胸中痞塞不通，而致胸膺内外疼痛之证，以胸胸痹是
13、胸中痞塞不通，而致胸膺内外疼痛之证，以胸闷、胸痛、短气闷、胸痛、短气(dunq)(dunq)为主症，偶兼脘腹不舒。如金为主症，偶兼脘腹不舒。如金匮要略匮要略胸痹心痛短气胸痹心痛短气(dunq)(dunq)病脉证治云：病脉证治云：“胸痹气胸痹气急胀满，胸背痛，短气急胀满，胸背痛，短气”。而胃痞则以脘腹满闷不舒为主症，。而胃痞则以脘腹满闷不舒为主症，多兼饮食纳运无力之症，偶有胸膈不适，并无胸痛等表现多兼饮食纳运无力之症，偶有胸膈不适，并无胸痛等表现4 4痞满与结胸痞满与结胸 两者病位皆在脘部，然结胸以心下至小腹硬满而痛，拒两者病位皆在脘部，然结胸以心下至小腹硬满而痛，拒按为特征；痞满则在心下胃脘，
14、按为特征；痞满则在心下胃脘，第十三页，共二十七页。相关检查l电子胃镜或纤维胃镜可诊断慢性胃炎并排除溃疡病、胃肿瘤等电子胃镜或纤维胃镜可诊断慢性胃炎并排除溃疡病、胃肿瘤等l病理组织病理组织(zzh)(zzh)活检可确定慢性胃炎的类型以及是否有肠上皮活检可确定慢性胃炎的类型以及是否有肠上皮化生、异型增生化生、异型增生lX X线钡餐检查也可以协助诊断慢性胃炎、胃下垂等线钡餐检查也可以协助诊断慢性胃炎、胃下垂等l胃肠动力检测胃肠动力检测(如胃肠测压、胃排空试验、胃电图等如胃肠测压、胃排空试验、胃电图等)可协助诊可协助诊断胃动力障碍、紊乱等断胃动力障碍、紊乱等l幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌(HP)(HP)相
15、关检测可查是否为相关检测可查是否为HPHP感染感染lB B超、超、CTCT检查可鉴别肝胆疾病及腹水等检查可鉴别肝胆疾病及腹水等第十四页，共二十七页。辨证论治(binzhnglnzh)l 一、辨证要点一、辨证要点 应首辨虚实。外邪所犯，食滞内停，痰湿中阻，湿热内蕴，应首辨虚实。外邪所犯，食滞内停，痰湿中阻，湿热内蕴，气机失调等所成之痞皆为有邪，有邪即为实痞；脾胃气虚，无气机失调等所成之痞皆为有邪，有邪即为实痞；脾胃气虚，无力运化，或胃阴不足，失于濡养所致之痞，则属虚痞。痞满能力运化，或胃阴不足，失于濡养所致之痞，则属虚痞。痞满能食，食后尤甚，饥时可缓，伴便秘，舌苔食，食后尤甚，饥时可缓，伴便秘，
16、舌苔(shti)(shti)厚腻，脉实有厚腻，脉实有力者为实痞；饥饱均满，食少纳呆，大便清利，脉虚无力者属力者为实痞；饥饱均满，食少纳呆，大便清利，脉虚无力者属虚痞。次辨寒热。痞满绵绵，得热则减，口淡不渴，或渴不欲虚痞。次辨寒热。痞满绵绵，得热则减，口淡不渴，或渴不欲饮，舌淡苔白，脉沉迟或沉涩者属寒；而痞满势急，口渴喜冷，饮，舌淡苔白，脉沉迟或沉涩者属寒；而痞满势急，口渴喜冷，舌红苔黄，脉数者为热。临证还要辨虚实寒热的兼夹。舌红苔黄，脉数者为热。临证还要辨虚实寒热的兼夹。第十五页，共二十七页。辨证论治(binzhnglnzh)l 二、治疗原则二、治疗原则 痞满的基本病机是中焦气机痞满的基本病机是中焦气机(q j)(q j)不利，脾胃不利，脾胃升降失宜。所以，治疗总以调理脾胃升降、行升降失宜。所以，治疗总以调理脾胃升降、行气除痞消满为基本法则。根据其虚、实分治，气除痞消满为基本法则。根据其虚、实分治，实者泻之，虚者补之，虚实夹杂者补消并用。实者泻之，虚者补之，虚实夹杂者补消并用。扶正重在健脾益胃，补中益气，或养阴益胃。扶正重在健脾益胃，补中益气，或养阴益胃。祛邪则视具体证候，分别施以消食
