1、 深部真菌感染诊断深部真菌感染诊断(zhndun)与治疗与治疗第一页，共五十页。真菌(zhnjn)n定义(dngy)：具有真正细胞核和完整细胞器的微生物 n种类繁多 约10-25万种n霉菌：毛、青、曲、根霉菌n酵母：假丝酵母菌n蕈子：为大型真菌，如蘑菇、香菇、草菇、木耳、银耳等 n病原性真菌 约300种n致病性真菌n条件致病性真菌第二页，共五十页。病原(bngyun)性真菌n念珠菌 占80，最常见的深部真菌感染的病原n曲霉菌 所占比例仅次于念珠菌n新型隐球菌 少见，但严重，主要侵犯中枢神经(zhngshshnjng)系统n荚膜组织胞浆菌：为致病性真菌n其他：毛霉菌、足放线菌、镰刀菌、球/毛孢子
2、菌等组织(zzh)胞浆菌新隐球菌念珠菌曲霉菌第三页，共五十页。病原(bngyun)性真菌病原(bngyun)性真菌构成第四页，共五十页。病原(bngyun)性真菌n念珠菌n分类n白色念珠菌：最常见，约占34，在念珠菌中致病力最强。n非白色念珠菌：热带(rdi)念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌、葡萄牙念珠菌、季也蒙念珠菌等。n发病率增加，尤其非白色念珠菌增加n耐药菌株呈上升趋势，可能与氟康唑广泛经验性应用有关。n相关死亡率升高。n呼吸道感染最多见，其次为泌尿道和肠道。第五页，共五十页。病原(bngyun)性真菌念珠菌分类(fn li)第六页，共五十页。病原(bngyun)性真菌菌n曲
3、霉菌n分类n烟曲霉菌（最常见）、黄曲霉菌、土曲霉菌、黑曲霉菌n发病率增加n血液肿瘤及造血干细胞移植及实体器官移植、中性粒细胞持续减少(3周)、GVHD、皮质激素治疗等是侵袭性曲霉菌感染的危险因素(yn s)。n易误诊、漏诊n预后差，病死率高n最常侵犯的器官是肺脏第七页，共五十页。真菌感染(gnrn)流行病学n发病率 n美国国家医院内感染监测中心(NNIS)资料 19801990年真菌(zhnjn)感染率增加2倍；2004年真菌感染率为20世纪90年代的2.4倍。n我国医院感染监控网资料 占院内感染比例：19931996年13.9%；19981999年 17.1%；19992000年24.4。n
4、死亡率n深部念珠菌感染死亡率30-40%；在2000年，念珠菌血症是美国血液系统感染第4大常见死亡原因；曲霉菌感染病死率50-100%。第八页，共五十页。易感因素(yn s)n免疫功能(gngnng)低下n中性粒细胞减少或缺乏 30%n免疫抑制剂n细胞毒性药物n移植：骨髓移植/器官移植n先天性/后天性免疫缺陷(ASID)n广谱抗生素应用n肾上腺皮质激素n大手术/大面积烧伤n其他：静脉外营养/侵入性检查及治疗（导管、呼吸机）血液科、ICU、免疫科发病率高第九页，共五十页。危险(wixin)因素 (2001年欧洲深部真菌感染治疗指南年欧洲深部真菌感染治疗指南)n中性粒细胞0.5109L，持续 10
5、 天n给予适宜广谱抗生素治疗后仍持续发热(f r)4 天nT38或36，并有下列情况之一者：n前60 d内曾有中性粒细胞减少，并10 天；n前30 d曾用免疫抑制剂；n既往有深部真菌感染史；nAIDS；n器官移植给予免疫抑制剂者，应用激素 3周。第十页，共五十页。高危(o wi)因素（2001年欧洲深部真菌感染治疗指南）n中性粒细胞 0.1 X 109 L，3周；n中性粒细胞 0.5 X 109 L，5周；n有热带念珠菌定植n无关供者或配型不合的亲属(qnsh)造血干细胞移植，器官移植给予免疫抑制剂者，皮质激素1 mgkg、中性粒细胞 0.1X 109L，持续1周，或皮质激素2 mgkg，持续
6、 2周；n大剂量化疗者。第十一页，共五十页。发病(f bng)机制n免疫系统损害导致真菌过度繁殖n广谱抗生素抑制肠道正常菌丛，导致真菌繁殖n各种原因干扰(gnro)胃肠粘膜完整性，导致真菌移行繁殖第十二页，共五十页。侵袭(qnx)方式n内源性感染(gnrn)：胃肠道跨膜渗透，其它部位顺序扩散n水平传播：爆发性感染(医护人员手或各种导管传播）第十三页，共五十页。真菌(zhnjn)感染分类n浅部真菌感染n表皮、毛发、甲板、粘膜的真菌感染n深部真菌感染(DFI)/侵袭性真菌感染(IFI)/系统性真菌感染(SFI)n是指角质层以下的真菌感染(包括各系统的、组织器官或血液)，如 真菌性肺炎、真菌性败血症
7、、真菌性脑膜炎等n发病率高，以肺部感染最多见，其次是中枢神经系统、消化系统和 播散性真菌。n早期确诊困难(kn nn)，误诊、漏诊率高。n严重、病死率高。第十四页，共五十页。深部真菌(zhnjn)感染病原60%16%12%8%4%第十五页，共五十页。深部真菌(zhnjn)感染临床表现n无特异性n呼吸道感染：发热、咳嗽、咳痰、痰液粘冻状或拉丝(l s)状，胸痛、呼吸增快、声音嘶哑。n消化道：发热、腹痛、腹泻、呕吐，吞咽困难。n中枢神经系统：发热、头痛、颅内高压表现等。第十六页，共五十页。常见(chn jin)深部真菌病n肺曲菌病 n肺曲菌球（寄生空洞型）：最常见，无明显全身症状，但可反复咯血和咳
8、嗽，肺部X线典型表现为孤立的新月形透亮的球型病灶。n变态反应性支气管肺曲菌病：一般发生在变应性体质基础上，呈反复发作性喘息，发热，咳嗽，咳棕色痰栓，咯血，体检肺部有哮鸣音，浸润部位有细湿罗音。X线示：肺叶、段分布的浸润病灶，常为游走性，可有肺不张或肺气肿，血中嗜酸细胞计数升高。n侵袭性肺曲菌病：病情严重，有发热、咳嗽、咳脓痰（粘胨或拉丝状）、胸痛、咯血、呼吸困难以及(yj)播散到其他器官引起的症状和体征。体检发现肺部有干、湿性罗音。x线早期出现局限性或双肺多发性浸润，或结节状阴影。病灶常迅速扩大，融合实变或坏死形成空洞。第十七页，共五十页。常见(chn jin)深部真菌病n中枢神经系统真菌病n
9、病原菌：新型隐球菌最常见n初期症状隐袭，表现为头痛，精神行为异常，间歇性发热或假性脑膜炎，后期可有高热及高颅压综合征。n脑脊液检查：细胞数38或36，给予适宜广谱抗生素治疗后仍持续发热4 天；或起初(qch)有 效，但3-5天后再出现发热病人；n临床高度怀疑真菌感染病灶的存在n药物n两性霉素Bn伏立康唑 第四十五页，共五十页。疗 程n目前尚无统一标准n末次阳性真菌培养(piyng)后14天n白色念珠菌：疗程为24周n新隐球菌、曲霉菌和毛霉菌感染的疗程需6个月至2年。第四十六页，共五十页。预 防n合理使用抗生素及激素n严格消毒隔离n房间通风良好，阳光充足，保持干燥，定期紫外线消毒。n医护人员严格
10、无菌操作n福尔马林(f r m ln)熏蒸被真菌感染的病房；n口腔护理n用5碳酸氢钠溶液或大蒜浸液嗽口。n药物预防第四十七页，共五十页。预 防n药物预防n适应症n接受强烈化疗、糖皮质激素治疗、严重(ynzhng)粒细胞缺乏和造血 干细胞移植术后合并GVHD的高危患者。n中性粒细胞小于1.0 x109/L，持续1周可以开始应用。n药物n氟康唑 3-6mgkg，但会选择性出现对氟康唑耐药的真 菌，如克柔念珠菌、光滑念珠菌、曲霉菌。n伊曲康唑，3-5 mgkg，接受伊曲康唑的患者较接受氟康唑的患者，曲霉菌感染率较低。n疗程一般为2-4周。第四十八页，共五十页。第四十九页，共五十页。内容(nirng)总结深部真菌感染诊断与治疗。发病率增加，尤其非白色念珠菌增加。T38或36，并有下列情况之一者：。多个部位栓塞、出血或多个脏器受损，无其他原因可解释。培养阳性对致病性真菌感染的诊断具有决定性意义，但对。血清(1-3)-B-D 葡聚糖（GM试验）：特异性较强，可用于深部真菌病。肺曲菌球：日晕征后期出现空洞呈新月状空气透光征。宿主因素(yn s)：具危险因素(yn s)。抗菌活性与抗菌谱同二性霉素B，而药物毒性明显减小。谢谢大家第五十页，共五十页。
