1、营养性维生素营养性维生素D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病 rickets of vitamin D deficiency杨颖丽杨颖丽第一页，共六十四页。一、概述一、概述(i sh)summary 营养性维生素营养性维生素D缺乏性佝偻病是缺乏性佝偻病是一种以骨骼病变为特征的全身慢性营一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。主要由于儿童体内养性疾病。主要由于儿童体内(t ni)维生维生素素D不足造成钙、磷代谢紊乱，引起不足造成钙、磷代谢紊乱，引起生长着的长骨干骺端和骨组织钙化不全生长着的长骨干骺端和骨组织钙化不全而致骨骼病变而致骨骼病变。成人维生素成人维生素D不足使成熟骨矿化不不足使成熟骨矿化不全，造
2、成骨质软化症。全，造成骨质软化症。第二页，共六十四页。一、概述一、概述(i sh)summary 发病年龄：主要见于发病年龄：主要见于2岁以下的婴幼儿。岁以下的婴幼儿。地区：北方患病率高于南方。地区：北方患病率高于南方。流行现状流行现状(xinzhung)：发病率逐年降低，病情：发病率逐年降低，病情趋于轻度。趋于轻度。第三页，共六十四页。二、维生素二、维生素D的生理功能的生理功能 physiological activities of vitamin D（一）维生素（一）维生素D的来源的来源(liyun)三个来源三个来源(liyun)1、母体、母体-胎儿的转运胎儿的转运 胎儿可通过胎儿可通过(
3、tnggu)胎盘从母体获得维生胎盘从母体获得维生素素D，胎儿体内，胎儿体内25-OHD的贮存可满足的贮存可满足生后一段时间的生长需要。生后一段时间的生长需要。第四页，共六十四页。2、内源性、内源性 皮肤的光照合成皮肤的光照合成 人体、动物人体、动物(dngw)皮肤中的皮肤中的7-脱氢胆固脱氢胆固醇经过日光中的紫外线照射后变成胆醇经过日光中的紫外线照射后变成胆骨化醇，即内源性维生素骨化醇，即内源性维生素D3。皮肤合。皮肤合成的维生素成的维生素D3，直接吸收入血。，直接吸收入血。第五页，共六十四页。3、外源性：由摄入的食物中获得，、外源性：由摄入的食物中获得，食物中的维生素食物中的维生素D在胆汁的
4、作用下，在胆汁的作用下，在小肠刷状缘经淋巴管吸收。在小肠刷状缘经淋巴管吸收。（1）动物性食物：肝、蛋、乳等含）动物性食物：肝、蛋、乳等含有维生素有维生素D3。（2）植物性食物：植物油、酵母中）植物性食物：植物油、酵母中含有含有(hn yu)麦角固醇经过日光中的紫外线照麦角固醇经过日光中的紫外线照射后变成麦角骨化醇，即维生素射后变成麦角骨化醇，即维生素D2。才能被人体吸收。才能被人体吸收。第六页，共六十四页。日光皮肤合成日光皮肤合成出生出生VitD来源来源(liyun)天然食物天然食物2周周含量含量(hnling)少少主要主要(zhyo)来源来源第七页，共六十四页。维生素维生素D2、维生素、维生
5、素D在人体在人体内均无生物活性，必须在体内经过内均无生物活性，必须在体内经过(jnggu)两次羟化作用才能发挥生物效应。两次羟化作用才能发挥生物效应。第八页，共六十四页。（二）维生素（二）维生素D的转化的转化(zhunhu)首先，维生素首先，维生素D经维生素经维生素D结合结合蛋白（蛋白（DBP）运至肝脏，在肝细胞）运至肝脏，在肝细胞微粒体、线粒体中的微粒体、线粒体中的25-羟化酶的作羟化酶的作用下生成用下生成25-羟维生素羟维生素D（25-OHD），），这是维生素这是维生素D在人体血循环中的主要在人体血循环中的主要存在形式，常作为评估个体维生素存在形式，常作为评估个体维生素D营养状况的检测营养
6、状况的检测(jin c)指标。它具有一定指标。它具有一定的生物活性，但作用较弱。的生物活性，但作用较弱。第九页，共六十四页。其后，其后，25-OHD与与-球蛋白结合球蛋白结合被运至肾脏被运至肾脏(shnzng)，在近端肾小管上皮细胞，在近端肾小管上皮细胞线粒体中的线粒体中的1-羟化酶的作用下生成羟化酶的作用下生成1,25(OH)2D。它具有很强的生物活性，。它具有很强的生物活性，是是25-OHD的的100-200倍，进入血循环，倍，进入血循环，作用于靶器官（肠、骨、肾），发挥作用于靶器官（肠、骨、肾），发挥其生物效应。其生物效应。第十页，共六十四页。25-OHD1,25(OH)2DVitD3V
7、itD2UVLVitD37-DHCC第十一页，共六十四页。（三）（三）维生素维生素D D代谢代谢(dixi)(dixi)的调节的调节 1、自身反馈作用自身反馈作用 1,25(OH)1,25(OH)2 2D D血浓度血浓度(nngd)(nngd)达到一定水平，通达到一定水平，通过负反馈机制抑制肝、肾的羟化过程。过负反馈机制抑制肝、肾的羟化过程。2、钙、磷、钙、磷低钙血症刺激低钙血症刺激PTH分泌分泌1,25(OH)2D合成合成(hchng)血钙血钙；高钙血症，降钙素分泌，抑制肾小管高钙血症，降钙素分泌，抑制肾小管羟化羟化1,25(OH)2D；第十二页，共六十四页。低磷血症直接促进低磷血症直接促进
8、25-OHD1,25(OH)2D；高磷血症则抑制高磷血症则抑制25-OHD1,25(OH)2D。3、甲状旁腺素（甲状旁腺素（PTHPTH）PTHPTH促进促进1-1-羟化过程羟化过程(guchng)(guchng)1,25(OH)1,25(OH)2 2D D合成合成。第十三页，共六十四页。（四）（四）1,25(OH)2D的生理功能的生理功能 1、对肠的作用、对肠的作用:促进小肠粘膜细胞促进小肠粘膜细胞合成钙结合蛋白合成钙结合蛋白(dnbi)（CaBP）肠道吸肠道吸收钙、磷增加收钙、磷增加。2、对骨的作用、对骨的作用:促进成骨细胞的增促进成骨细胞的增殖、碱性磷酸酶的合成，殖、碱性磷酸酶的合成，促
9、进骨样组促进骨样组织成熟织成熟(chngsh)(chngsh)和钙盐沉积构成骨实质；和钙盐沉积构成骨实质；促使间叶细胞分化为成熟促使间叶细胞分化为成熟(chngsh)(chngsh)破骨细破骨细胞，发挥其骨质重吸收效应。胞，发挥其骨质重吸收效应。第十四页，共六十四页。3、对肾的作用：增加肾小管对钙、对肾的作用：增加肾小管对钙磷的重吸收，减少磷的重吸收，减少(jinsho)尿尿P排出，使血排出，使血磷浓度提高磷浓度提高，有利于骨的钙化，有利于骨的钙化作用。作用。第十五页，共六十四页。三、病因三、病因(bngyn)etiology（一）围生期维生素（一）围生期维生素D不足不足(bz)（二）日照（二
10、）日照(rzho)不足不足（三）食物摄入不足（三）食物摄入不足（四）生长过速（四）生长过速（五）疾病因素（五）疾病因素（六）药物影响（六）药物影响 第十六页，共六十四页。四、发病四、发病(f bng)机制机制 pathogenesis 维生素维生素D缺乏缺乏肠道吸收肠道吸收Ca、P，低钙血症，低钙血症甲状旁腺功能代偿甲状旁腺功能代偿性亢进性亢进甲状旁腺素分泌甲状旁腺素分泌。一方面，。一方面，动员骨钙释出动员骨钙释出血清血清Ca浓度维持在浓度维持在正常或接近正常水平正常或接近正常水平(shupng)；另一方面，；另一方面，抑制肾小管重吸收磷（抑制肾小管重吸收磷（P）尿尿P排排出出血血P。第十七页
11、，共六十四页。四、发病四、发病(f bng)机制机制 pathogenesis 然后，然后，血中血中CaP（钙磷乘（钙磷乘积为每分升血清中钙磷积为每分升血清中钙磷mg数相乘值、数相乘值、正常值正常值40）骨样组织因钙化过程骨样组织因钙化过程发生障碍而局部堆积、成骨细胞代偿发生障碍而局部堆积、成骨细胞代偿增生、碱性磷酸酶（增生、碱性磷酸酶（AKP）分泌）分泌一系列佝偻病临床症状一系列佝偻病临床症状(zhngzhung)、体征、血生、体征、血生化改变。化改变。第十八页，共六十四页。第十九页，共六十四页。五、病理五、病理(bngl)pathology（一）正常（一）正常(zhngchng)骨的生长发
12、育骨的生长发育 骨的发育有两种方式：骨的发育有两种方式：（1）软骨成骨，在长骨骺端进行，）软骨成骨，在长骨骺端进行，使骨增长；使骨增长；（2）膜性成骨，在骨干皮质）膜性成骨，在骨干皮质(pzh)和扁平和扁平骨骨膜内进行，使骨增粗。骨骨膜内进行，使骨增粗。第二十页，共六十四页。在组织学上，长骨骨骺软骨从骨骺向骨干在组织学上，长骨骨骺软骨从骨骺向骨干(ggn)依次分依次分为以下为以下5层：层：1、软骨细胞静止层；、软骨细胞静止层；2、软骨细胞增生层、软骨细胞增生层；3、成熟、肥大软骨细胞层；、成熟、肥大软骨细胞层；4、软骨细胞退化层；、软骨细胞退化层；5、成骨区、成骨区。第二十一页，共六十四页。增
13、生层增生层肥大层肥大层正正常常骨骨干干骺骺端端生生长长板板模模式式图图退化层退化层增生层增生层肥大层肥大层第二十二页，共六十四页。（二）病理（二）病理(bngl)维生素维生素D缺乏性佝偻病时细胞外液中缺乏性佝偻病时细胞外液中Ca、P浓度不浓度不足，足，CaP40骨钙化过程受阻骨钙化过程受阻骨骺骨样组骨骺骨样组织堆积织堆积临时钙化线失去正常的形态，成为参差临时钙化线失去正常的形态，成为参差(cn c)不不齐的阔带，骺端增厚、向两侧膨出齐的阔带，骺端增厚、向两侧膨出形成临床所见形成临床所见的肋骨的肋骨“串珠串珠”，“手、足镯手、足镯”。第二十三页，共六十四页。扁骨、长骨骨干皮质膜性成骨扁骨、长骨骨
14、干皮质膜性成骨同样发生障碍。颅骨骨化同样发生障碍。颅骨骨化(hu)障碍表现障碍表现为颅骨变薄、为颅骨变薄、软化软化；颅骨骨样组织；颅骨骨样组织堆积堆积方颅方颅；骨干骨皮质被骨样组；骨干骨皮质被骨样组织替代，骨膜增厚，骨质疏松，易织替代，骨膜增厚，骨质疏松，易受肌肉、韧带牵拉和重力影响受肌肉、韧带牵拉和重力影响弯弯曲畸形，甚至病理性骨折。曲畸形，甚至病理性骨折。第二十四页，共六十四页。六、临床表现六、临床表现 clinical manifestations（一）初期（早期）（一）初期（早期）1、症状非特异性神经精神症状。、症状非特异性神经精神症状。2、体征、体征枕秃枕秃。3、血生化检验血、血生化
15、检验血Ca血血PAKP正常或稍正常或稍PTH血清血清25-（OH）D3。4、骨骼、骨骼(gg)X线正常或临时钙化带稍线正常或临时钙化带稍模糊。模糊。第二十五页，共六十四页。（二）活动期（激期）（二）活动期（激期）1、骨骼系统改变、骨骼系统改变（1）头部）头部颅骨颅骨(lg)软化软化 前囟闭合延迟前囟闭合延迟方颅方颅 出牙延迟出牙延迟（2）胸部）胸部 佝偻病串珠佝偻病串珠 鸡胸鸡胸 郝氏沟郝氏沟 漏斗胸漏斗胸 第二十八页，共六十四页。（3）四肢）四肢 腕、踝畸形腕、踝畸形(jxng)佝偻病手、足镯佝偻病手、足镯 下肢畸形下肢畸形 膝内翻（膝内翻（O形腿形腿）膝外翻（膝外翻（X形腿形腿）（4）脊柱
16、畸形）脊柱畸形 脊柱后突或侧弯。脊柱后突或侧弯。（5）骨盆）骨盆扁平骨盆。扁平骨盆。第三十一页，共六十四页。2、全身肌肉松弛、全身肌肉松弛（1）原因低血磷导致肌肉糖代谢）原因低血磷导致肌肉糖代谢障碍。障碍。（2）表现全身肌肉松弛、乏力，）表现全身肌肉松弛、乏力，肌张力降低肌张力降低(jingd)，坐、立、行均较正常，坐、立、行均较正常晚，腹肌张力低下致腹部膨隆如蛙腹。晚，腹肌张力低下致腹部膨隆如蛙腹。3、其它、其它脑发育受累，表情脑发育受累，表情(bioqng)淡漠，语言发育迟淡漠，语言发育迟缓，条件反射形成缓慢；免疫力低下，缓，条件反射形成缓慢；免疫力低下，易感染。易感染。第三十八页，共六十四页。4、血生化、血生化(shn hu)检验检验:血清血清Ca稍稍;血清血清P;AKP;PTH；血清；血清25-（OH）D3。5、骨骼、骨骼X线检查线检查（1）骨骺端临时）骨骺端临时(ln sh)钙化带消失，呈杯钙化带消失，呈杯口状、毛刷样改变；口状、毛刷样改变；（2）骨骺软骨带增宽）骨骺软骨带增宽2mm。（3）骨质稀疏，骨皮质变薄，可有）骨质稀疏，骨皮质变薄，可有骨干弯曲畸形或青枝骨折。骨干弯曲
