1、糖尿病与外科手术糖尿病与外科手术第一页，共四十二页。问题问题(wnt)(wnt)(wnt)(wnt)1.1.1.1.是否手术时均用胰岛素是否手术时均用胰岛素?2.2.2.2.血糖是否控制的越正常越好血糖是否控制的越正常越好?3.3.3.3.是否可按与葡萄糖的一定比例使用胰岛素是否可按与葡萄糖的一定比例使用胰岛素即可即可?4.4.4.4.为手术使用胰岛素是静脉用好还是皮下用好为手术使用胰岛素是静脉用好还是皮下用好?5.5.5.5.是否在手术过程中，只用盐水即可避免血糖的是否在手术过程中，只用盐水即可避免血糖的波动波动?6.6.6.6.手术能否手术能否(nn(nn(nn(nn fu)fu)fu)f
2、u)治疗糖尿病？治疗糖尿病？第二页，共四十二页。糖尿病病人越来越多，糖尿病病人越来越多，糖尿病病人越来越多，糖尿病病人越来越多，合并外科情况越来越多，合并外科情况越来越多，合并外科情况越来越多，合并外科情况越来越多，越来越需要我内分泌科与手术科室越来越需要我内分泌科与手术科室越来越需要我内分泌科与手术科室越来越需要我内分泌科与手术科室(ksh)(ksh)(ksh)(ksh)的合作。的合作。的合作。的合作。第三页，共四十二页。糖尿病与外科手术的关系非常密切，约糖尿病与外科手术的关系非常密切，约50%50%的糖的糖尿病患者在一生中需要手术治疗。尿病患者在一生中需要手术治疗。糖尿病不但增加糖尿病不但
3、增加(zngji)(zngji)(zngji)(zngji)围手术期的各种风险，而围手术期的各种风险，而且还是造成手术治疗的直接原因。且还是造成手术治疗的直接原因。手术和麻醉又会加重糖尿病，使血糖控制更加困难，手术和麻醉又会加重糖尿病，使血糖控制更加困难，当然也会直接引起糖尿病。当然也会直接引起糖尿病。第四页，共四十二页。由于血糖受诸多因素的复杂调控由于血糖受诸多因素的复杂调控由于血糖受诸多因素的复杂调控由于血糖受诸多因素的复杂调控控制好术中、术后血糖是件困难控制好术中、术后血糖是件困难控制好术中、术后血糖是件困难控制好术中、术后血糖是件困难(kn nn)(kn nn)的事的事的事的事所以所以
4、所以所以外科已能自主使用抗菌素外科已能自主使用抗菌素外科已能自主使用抗菌素外科已能自主使用抗菌素但没有自行调整血糖但没有自行调整血糖但没有自行调整血糖但没有自行调整血糖第五页，共四十二页。一、糖尿病所致需外科处理的并发症一、糖尿病所致需外科处理的并发症二、糖尿病对围手术期的影响二、糖尿病对围手术期的影响 三、手术和麻醉三、手术和麻醉(mzu)(mzu)(mzu)(mzu)对糖尿病的影响对糖尿病的影响 四、外科情况所致糖尿病四、外科情况所致糖尿病 五、外科相关的糖尿病处理五、外科相关的糖尿病处理 六、外科治疗糖尿病六、外科治疗糖尿病 第六页，共四十二页。一、糖尿病所致需外科处理的并发症一、糖尿病
5、所致需外科处理的并发症二、糖尿病对围手术期的影响二、糖尿病对围手术期的影响(yngxing)(yngxing)(yngxing)(yngxing)三、手术和麻醉对糖尿病的影响三、手术和麻醉对糖尿病的影响(yngxing)(yngxing)(yngxing)(yngxing)四、外科情况所致糖尿病四、外科情况所致糖尿病 五、外科相关的糖尿病处理五、外科相关的糖尿病处理 六、外科治疗糖尿病六、外科治疗糖尿病 第七页，共四十二页。1.1.皮肤及软组织感染：大疱病，疖肿等；2.2.颈动脉及脑血管病变；3.3.冠心病，需要行支架、搭桥手术(shush)(shush)；4.4.周围血管闭塞性动脉硬化（间歇
6、性跛行）发生率为非糖尿病病人的11倍，发生年龄提前10年，常需自体血管移植等搭桥术，介入支架术；5.5.糖尿病足，截肢率是非糖尿病病人的40倍；第八页，共四十二页。6.6.眼底病变、白内障、青光眼等需要眼科手术；7.7.糖尿病合并(hbng)(hbng)妊娠，人工流产、引产、剖宫产术机会增多；8.8.糖尿病肾病终末期须行血液透析或肾移植；9.9.并发糖尿病的内分泌疾病的外科治疗。第九页，共四十二页。一、糖尿病所致需外科处理一、糖尿病所致需外科处理(chl)(chl)(chl)(chl)的并发症的并发症二、糖尿病对围手术期的影响二、糖尿病对围手术期的影响 三、手术和麻醉对糖尿病的影响三、手术和麻
7、醉对糖尿病的影响 四、外科情况所致糖尿病四、外科情况所致糖尿病 五、外科相关的糖尿病处理五、外科相关的糖尿病处理 六、外科治疗糖尿病六、外科治疗糖尿病 第十页，共四十二页。控制不好的糖尿病不但如上所述的增加手术控制不好的糖尿病不但如上所述的增加手术机会，其本身也使糖尿病患者处于机会，其本身也使糖尿病患者处于(chy)(chy)(chy)(chy)分解代谢分解代谢为主的代谢紊乱状态。为主的代谢紊乱状态。在此基础上，加上手术过程的负平衡和应激，在此基础上，加上手术过程的负平衡和应激，会对手术预后产生致命的影响。会对手术预后产生致命的影响。第十一页，共四十二页。原本胰岛素缺乏和胰岛素抵抗(dkng)
8、(dkng)越严重，手术过程中越易导致严重的高血糖、酮症酸中毒和水、电解质率乱，会给手术带来灾难性后果。有研究显示，控制稳定的IDDM患者，与对照组同样的手术，术后血糖由180至270mg/dl，其酮体水平可升致正常对照的两倍。而在NIDDM患者中，进行应激不大的小手术也会有类似的表现。与非糖尿病相比，即使血糖仅为180mg/dl，糖尿病患者的酮体和脂肪酸水平也比正常人明显升高。第十二页，共四十二页。除代谢除代谢(dixi)(dixi)(dixi)(dixi)紊乱本身对手术的影响外，长期紊乱本身对手术的影响外，长期高血糖所致的脏器的损害，如心、脑、肾、神经高血糖所致的脏器的损害，如心、脑、肾、
9、神经等并发症会直接影响手术的预后。等并发症会直接影响手术的预后。第十三页，共四十二页。一、糖尿病所致需外科处理的并发症一、糖尿病所致需外科处理的并发症二、糖尿病对围手术二、糖尿病对围手术(shush)(shush)(shush)(shush)期的影响期的影响 三、手术三、手术(shush)(shush)(shush)(shush)和麻醉对糖尿病的影响和麻醉对糖尿病的影响 四、外科情况所致糖尿病四、外科情况所致糖尿病 五、外科相关的糖尿病处理五、外科相关的糖尿病处理 六、外科治疗糖尿病六、外科治疗糖尿病 第十四页，共四十二页。麻醉麻醉(mzu)(mzu)对对糖尿病影响麻醉麻醉麻醉麻醉是手术是手术
10、(shush)(shush)必须过程，麻醉药物选择不当会对必须过程，麻醉药物选择不当会对糖尿病产生影响。糖尿病产生影响。乙醚在麻醉中很常用，但它可引起高血糖、胰岛素抵抗乙醚在麻醉中很常用，但它可引起高血糖、胰岛素抵抗以及升高血中乳酸和酮体水平。以及升高血中乳酸和酮体水平。有研究揭示，硫喷妥钠也有急性升高血糖的作用，其作用有研究揭示，硫喷妥钠也有急性升高血糖的作用，其作用不经肾上腺素能介导。不经肾上腺素能介导。而现代吸入式麻醉药影响较小，三氟溴氯乙烷（氟烷）和而现代吸入式麻醉药影响较小，三氟溴氯乙烷（氟烷）和安氟醚，在糖尿病患者中可安全使用。安氟醚，在糖尿病患者中可安全使用。另外，大量的利多卡因
11、可以出现低血糖。另外，大量的利多卡因可以出现低血糖。第十五页，共四十二页。手术手术(shush)(shush)对对糖尿病影响手术手术手术手术可以产生创伤样应激。首先引起快速的下丘脑垂体可以产生创伤样应激。首先引起快速的下丘脑垂体反应，分泌反应，分泌ACTHACTH、生长激素、泌乳素和后叶加压素，、生长激素、泌乳素和后叶加压素，随后伴发交感神经兴奋，促使胰升糖素、皮质醇、醛固随后伴发交感神经兴奋，促使胰升糖素、皮质醇、醛固酮、血管紧张酮、血管紧张(jnzhng)(jnzhng)素、肾上腺素和去甲肾上腺素的素、肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌增加。虽然胰岛素水平正常或有升高，但不抵上述分泌增加。虽然胰
12、岛素水平正常或有升高，但不抵上述激素的升糖作用，这些激素所致代谢产物，如脂肪酸、激素的升糖作用，这些激素所致代谢产物，如脂肪酸、酮体等，进一步加重胰岛素抵抗。尤其对糖尿病人的胰酮体等，进一步加重胰岛素抵抗。尤其对糖尿病人的胰岛素功能缺陷，其升高血糖的作用更为明显。岛素功能缺陷，其升高血糖的作用更为明显。第十六页，共四十二页。手术手术(shush)(shush)对对糖尿病影响一些临床研究证实手术确可造成患者胰岛素抵抗：l l大手术后的大手术后的2424小时内，患者在维持肠道外营养(yngyng)(yngyng)过程中，胰岛素需要量增加了8 8倍；l l在腹股沟疝修补术后，患者的胰岛素敏感性也有在
13、腹股沟疝修补术后，患者的胰岛素敏感性也有1/3的下降；的下降；l l在腹腔镜胆囊切除术后2424小时内，患者的胰岛素小时内，患者的胰岛素敏感性下降了敏感性下降了50%；开腹胆囊切除术有；开腹胆囊切除术有56%56%的下降；的下降；l l腹部手术后胰岛素抵抗可持续至少腹部手术后胰岛素抵抗可持续至少5 5天。天。第十七页，共四十二页。术中其它因素术中其它因素(yn s)(yn s)对糖尿病的影响对糖尿病的影响感染感染也是手术后胰岛素抵抗的重要原因，且使胰岛素抵抗的变化更为复杂。神经神经反应也对代谢(dixi)(dixi)产生重要影响。硬膜外麻醉、脊髓或内脏神经阻断麻醉均可改善内分泌和代谢(dixi
14、)(dixi)反应。一些细胞因子也参与胰岛素敏感性的变化。第十八页，共四十二页。一、糖尿病所致需外科一、糖尿病所致需外科(wik)(wik)(wik)(wik)处理的并发症处理的并发症二、糖尿病对围手术期的影响二、糖尿病对围手术期的影响 三、手术和麻醉对糖尿病的影响三、手术和麻醉对糖尿病的影响 四、外科四、外科(wik)(wik)(wik)(wik)情况所致糖尿病情况所致糖尿病 五、外科相关的糖尿病处理五、外科相关的糖尿病处理 六、外科治疗糖尿病六、外科治疗糖尿病 第十九页，共四十二页。四、外科情况四、外科情况(qngkung)(qngkung)(qngkung)(qngkung)所致糖尿病所
15、致糖尿病 胰腺切除（胰腺癌、胰腺炎）所致糖尿病有其与1型和2型所不同的特点。l l糖尿病脆性较大，但不易出现酮症，一般无胰岛素糖尿病脆性较大，但不易出现酮症，一般无胰岛素抵抗，无意识低血糖情况较少等。抵抗，无意识低血糖情况较少等。器官移植后服用的免疫抑制剂，可致胰腺损伤(snshng)(snshng)或对抗胰岛素作用。第二十页，共四十二页。一、糖尿病所致需外科处理的并发症一、糖尿病所致需外科处理的并发症二、糖尿病对围手术期的影响二、糖尿病对围手术期的影响 三、手术和麻醉三、手术和麻醉(mzu)(mzu)(mzu)(mzu)对糖尿病的影响对糖尿病的影响 四、外科情况所致糖尿病四、外科情况所致糖尿
16、病 五、外科相关的糖尿病处理五、外科相关的糖尿病处理 六、外科治疗糖尿病六、外科治疗糖尿病 第二十一页，共四十二页。、预防、预防(yfng)(yfng)(yfng)(yfng)手术的发生手术的发生 稳定控制血糖不吸烟保持皮肤清洁(qngji)(qngji)定时检查（足、皮肤、关节、脉搏、血管、眼、心、肾等）早期护理,预防并发症，降低手术率。第二十二页，共四十二页。2 2、糖尿病治疗、糖尿病治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)目标目标 在需手术时，糖尿病的治疗目标应是达到与非糖尿病人一样的手术发生率和死亡率。为达此目标，从长期影响讲，应控制好血糖，减少(jinsho)(jinsho)各脏器的并发症，在围手术期，应避免出现高血糖、低血糖、蛋白负平衡和水电解质紊乱。第二十三页，共四十二页。2 2、糖尿病治疗、糖尿病治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)目标目标 对于代谢控制的严格程度，仍存有争议(zhngy)(zhngy)。l l一般来讲，应达到正常血糖的控制。一般来讲，应达到正常血糖的控制。l l但对丧失意识以及有严重心、脑、神经系统疾病的但对
