1、脑外伤康复脑外伤康复(kngf)(kngf)医院医院(yyun)康复科康复科 第一页，共九十九页。主要主要(zhyo)内容内容n概述概述n临床特点临床特点n康复评定康复评定(pngdng)(pngdng)n康复治疗康复治疗n康复结局康复结局 第二页，共九十九页。概概 述述 第三页，共九十九页。流行病学(li xn bn xu)n脑外伤（traumatic brain injury,TBI）q指头颅部、特别是脑受到外来暴力打击所造成的脑部损伤，可导致意识障碍、记忆缺失及神经功能障碍。n患病率：783.3/10万人口。n发病率：男性高于女性，约为2:1。n死亡率：老年人高于青壮年，男性34倍于女性
2、。n可以发生在各年龄组，但青少年、老年人居多。n常见原因：q交通事故、工伤事故、意外坠落、运动损伤、失足跌倒(di do)、难产和手术产伤等。q战时如枪伤、炸伤等火器伤等。第四页，共九十九页。病理(bngl)生理 n暴力作用于头部的方式q直接暴力q间接暴力 n按外伤后脑组织是否(sh fu)与外界相通q闭合性脑外伤q开放性脑外伤n原发性脑损伤q暴力作用于头部时直接造成的脑损害，局部脑损伤如脑震荡、脑挫裂伤，弥漫性脑损伤如原发性脑干损伤、弥漫性轴索损伤等。n继发性脑损伤q指在受伤一定时间后在原发性损伤基础上出现的脑病变，主要有脑水肿、颅内血肿、脑压增高、脑移位和脑疝等。第五页，共九十九页。脑外伤
3、康复(kngf)n利用各种康复手段，对患者身体上、精神上、职业上的功能障碍进行训练，使其功能缺陷消除或减轻。n最大限度地恢复正常或较正常的生活、劳动能力并参加(cnji)社会活动。n其康复的复杂性、难度远远大于脑血管病。第六页，共九十九页。临临 床床 特特 点点第七页，共九十九页。临床表现 n意识障碍 n头痛、呕吐 n生命体征的改变(gibin)n眼部征象 n神经系统局灶症状与体征 n脑疝 第八页，共九十九页。主要(zhyo)类型的脑外伤n脑震荡 q伤后立即发生短暂的意识障碍，一般不超过半小时q清醒后多数患者有近事性遗忘而不能叙述当时的受伤经过q神经系统(shnjngxtng)检查无阳性特征q
4、CT检查颅内无异常发现q一般认为是最轻微的一种脑外伤 第九页，共九十九页。主要(zhyo)类型的脑外伤n脑挫裂伤 q不同程度的意识障碍q与损伤部位相关的局灶症状和体征：偏瘫与失语(sh y)q颅内压增高的症状与体征qCT检查可了解损伤部位、范围、脑水肿程度及 中线结构移位情况第十页，共九十九页。主要(zhyo)类型的脑外伤n弥漫性轴索损伤 q脑实质的弥漫性损伤q主要表现为广泛的脑挫裂伤，伴以点、片状出血灶q伤后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持续时间长，一般无中间意识清醒（或好转）期qCT或MRI检查显示弥漫性脑肿胀，灰质和白质界限不清，脑室脑池受压，但占位效应常轻微，中线(zhngxin)移位
5、不明显q所引起的病理改变常难以恢复，死亡率高，常导致脑外伤患者伤后植物生存状态和严重神经功能障碍第十一页，共九十九页。主要(zhyo)类型的脑外伤n原发性脑干损伤 q脑干表面挫裂伤和脑干内点、片状出血q伤后立即出现意识障碍，特点是昏迷程度深，持续时间长和恢复过程慢，甚至终生昏迷不醒q早期出现脑干损伤的症状与体征：如呼吸、循环功能紊乱，严重者可迅速导致死亡 qMRI检查(jinch)有助于明确诊断，了解损伤部位与范围第十二页，共九十九页。主要(zhyo)类型的脑外伤n颅内血肿 q按血肿来源和部位分为：硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿，以硬膜外和硬膜下者为常见q按伤后血肿症状出现的时间分为：急性、
6、亚急性和慢性三种，以急性者为常见q意识(y sh)障碍的演变三个阶段n外伤后原发性昏迷n中间意识清醒（或好转）期n继发性昏迷第十三页，共九十九页。临床(ln chun)处理 n病情观察：意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征 n特殊检查：头颅CT或MRI扫描(somio)、ICP监测及EEG、脑EP检查n脑水肿治疗：脱水药物 n手术治疗 n对症治疗与并发症的处理 早期治疗的重点是及时处理继发性脑损伤如脑水肿、颅内血肿(xuzhng)，着重于脑疝的预防和早期发现。第十四页，共九十九页。康康 复复 评评 定定 第十五页，共九十九页。康复(kngf)评定n脑外伤严重程度的评定 n认知(rn zh)功能障
7、碍的评定 n感知障碍的评定 n行为障碍的评定 n言语障碍的评定(pngdng)n运动障碍的评定 n日常生活活动（ADL）能力的评定 n其他功能障碍的评定 n评定内容的各方面第十六页，共九十九页。评定(pngdng)内容n医学方面医学方面 q病史、发病(f bng)情况和病因 q辅助检查结果(如X线、CT、MRI等)q预防 q呼吸状况 q吞咽困难 q膀胱、直肠功能 q皮肤q用药情况 第十七页，共九十九页。评定(pngdng)内容n感觉运动功能感觉运动功能q视力和听力 q视空间能力q感觉(gnju)轻触觉、痛觉、运动觉、位置觉 q肌力、肌张力 q异常运动模式 q平衡与协调性q运用能力q姿势 q运动
8、速度和运动质量q保持姿势和平衡的运动技巧q功能运动第十八页，共九十九页。评定(pngdng)内容n功能状态功能状态q床上活动q体位转移(zhuny)q坐和站的能力q平衡q步行与步态q上下楼梯q户外活动 q高水平活动(包括体育运动)q在变化环境中的功能q工作或学习能力 第十九页，共九十九页。定量平衡能力定量平衡能力(nngl)评定评定第二十页，共九十九页。评定(pngdng)内容n认知认知/交流交流/行为方面行为方面q觉醒(juxng)水平q注意力q定向力q记忆力q交流能力q行为情况q高级认知功能第二十一页，共九十九页。评定(pngdng)内容n心理学方面心理学方面(fngmin)q受伤前功能状
9、况q神经心理学或心理学评价q教育和职业情况n社会方面社会方面q家庭状况q经济和保险情况q住房或出院后的环境评定的重点应特别强调在认知(rn zh)及行为等方面第二十二页，共九十九页。脑外伤严重(ynzhng)程度的评定n主要依据q昏迷的程度与持续时间q创伤后遗忘（post traumatic amnesia,PTA）持续的时间n 临床上常采用以下(yxi)量表来评定q格拉斯哥昏迷量表qGalveston定向力及记忆遗忘量表第二十三页，共九十九页。格拉斯哥昏迷(hnm)量表 内容 标 准 评分(png fn)睁眼反应 自动睁眼 4 听到言语、命令时睁眼 3 刺痛时睁眼 2 对任何刺激无睁眼 1
10、运动反应 能执行简单命令 6 刺痛时能指出部位 5 刺痛时肢体能正常回缩 4 刺痛时躯体出现异常屈曲(去皮层状态)3 刺痛时躯体出现异常伸展(去大脑强直)2 对刺痛无任何运动反应 1 言语反应 回答正确 5 回答错误 4 用词不适当，但尚能理解含义 3 言语难以理解 2 无任何言语反应 1脑外伤严重程度(chngd)的评定第二十四页，共九十九页。脑外伤严重程度(chngd)的评定n计分3 15分；8分属昏迷，9分不属昏迷；得分越低，昏迷越深，伤情越重。n根据GCS计分及昏迷时间(shjin)长短，分为以下四型：q轻型：GCS 1315分，伤后昏迷时间为20分钟之内；q中型：GCS 912分，伤
11、后昏迷时间为20分钟6小时；q重型：GCS 68分，伤后昏迷或再次昏迷持续6小时以上；q特重型：GCS 35分。第二十五页，共九十九页。Galveston定向力及记忆(jy)遗忘量表姓名 性别：男 女 出生日期：年 月 日 诊断检查时间：受伤时间：1你叫什么名字?(2分)你的生日是什么时候(sh hou)?(4分)你现在在哪里?(4分)2你现在在什么地方：城市名(5分)医院(不必陈述医院名称)3你在哪一天入这家医院的?(5分)？你怎么被送到医院里的?(5分)4受伤后你能记住的第一件事是什么?(5分)你能详细描述伤后记住的第一件事吗?(5分)(例如：某天、某时、伴随情况等)5你能描述事故发生前的
12、最后一件事吗?(5分)你能详述伤前记住的第一件事吗?(5分)(例如：时间、地点、伴随情况等)6现在是什么时间?(最高分5分，与当时时间相差半小时扣1分，依次类推，直至5分扣完为止)。7今天是星期几?(与正确的相差1天扣1分)8现在是几号(与正确日期相差1天扣1分，直至扣完5分为止)9现在是几月份(与正确月份相差1月扣1分，最多可扣15分)第二十六页，共九十九页。脑外伤严重程度(chngd)的评定n根据PTA时间的长短，将脑外伤的严重性分为以下四级：qPTA 1小时 轻度(qn d)；qPTA 124小时 中度；qPTA 17天 重度；qPTA 7天 极重度。第二十七页，共九十九页。认知(rn
13、zh)功能障碍的评定n认知（cognition）q是指人们认识与知晓（理解）事物过程的总称，包括感知、识别、记忆、概念形成、思维、推理及表象过程n脑外伤时大脑皮质常常受累，因而可出现各种认知功能障碍 n认知功能障碍常常成为脑外伤患者康复中的重要问题 n认知障碍的评定主要(zhyo)涉及记忆、注意、思维及成套测验等 第二十八页，共九十九页。认知(rn zh)功能障碍的评定nRancho Los Amigos（RLA）认知(rn zh)功能分级 n认知障碍的成套测验 n记忆功能的评定 n注意的评定 n思维的评定 n严重认知障碍的评定 第二十九页，共九十九页。Rancho Los Amigos 认认
14、知知(rn zh)功能分功能分级级（RLA）分 级 特 点 认知与行为表现 级 没有反应 病人处于深昏迷，对任何刺激完全无反应 级 一般反应 病人对无特定方式的刺激呈现不协调和无目的的反应，与出现的刺激无关 级 局部反应 病人对特殊刺激起反应，但与刺激不协调，反应直接与刺激的类型有关，以不 协调延迟方式（如闭着眼睛或握着手）执行简单命令 级 烦躁反应 病人处于躁动状态，行为古怪，毫无目的，不能辨别人与物，不能配合治疗，词语常与环境不相干或不恰当，可以出现虚构症，无选择性注意，缺乏短期 和长期的回忆 V级 错乱反应 病人能对简单命令取得相当一致的反应，但随着命令复杂性增加或缺乏外 在结构，反应呈
15、无目的、随机或零碎性；对环境可表现出总体上的注意，但精力涣散，缺乏特殊注意能力，用词常常不恰当并且是闲谈，记忆严重 障碍常显示出使用对象不当；可以完成以前常有结构性的学习任务，如借助 帮助可完成自理活动，在监护下可完成进食，但不能学习新信息 级 适当反应 病人表现出与目的有关的行为，但要依赖外界的传入与指导，遵从简单的 指令，过去的记忆比现在的记忆更深更详细 级 自主反应 病人在医院和家中表现恰当，能自主地进行日常生活活动，很少差错，但比 较机械，对活动回忆肤浅，能进行新的活动，但速度慢，借助结构能够启动 社会或娱乐性活动，判断力仍有障碍 级 有目的反应 病人能够回忆并且整合过去和最近的事件，
16、对环境有认识和反应，能进行新 学习，一旦学习活动展开，不需要监视，但仍未完全恢复到发病前的能力，如抽象思维，对应激的耐受性，对紧急或不寻常情况的判断等第三十页，共九十九页。认知障碍的成套(chng to)测验 n神经行为认知状况测试(NCSE)q评估内容：定向、专注、语言（理解、复述和命名）、结构组织、记忆、计算、推理（类似性、判断）q能比较敏感地反映认知能力的问题所在及认知障碍的程度q操作比较方便，结果可以图示，比较直观n洛文斯顿作业(zuy)治疗用认知评定(LOTCA)q评定内容：定向力、知觉、视运动组织及思维运作检查，共20项测验q反映定向、视失认、命名、空间失认、失用、单侧忽略、视空间组织推理能力、颜色失认、失写、思维运作、注意力等q基本涵盖了认知功能的各个方面，操作简单，实用性强q是临床康复中评定认知功能的敏感、系统的指标第三十一页，共九十九页。第三十二页，共九十九页。记忆功能(gngnng)的评定 n记忆q对过去经历过的事物(shw)的一种反应q对获得的信息的感知及思考（又称编码）、储存和提取的过程q分为长时记忆、短时记忆和瞬时记忆三种n评估量表q韦氏记忆量表（WMS)qR
