1、第一页，共三十九页。冠状动脉的放射影像学冠状动脉的放射影像学冠状动脉造影结果判定冠状动脉造影结果判定左心室造影左心室造影第二页，共三十九页。心脏在胸腔中的位置心脏在胸腔中的位置造影时的视角体位与心脏的相对关系造影时的视角体位与心脏的相对关系正常冠状动脉的大体解剖走行与变异正常冠状动脉的大体解剖走行与变异第三页，共三十九页。胸腔横断面观，心脏长轴指向左前，与矢状胸腔横断面观，心脏长轴指向左前，与矢状面呈面呈45-6045-60度角度角左前斜左前斜6060度和右前斜度和右前斜3030度，是最常用的体位度，是最常用的体位左前斜位左前斜位6060度时，视线从心尖穿过度时，视线从心尖穿过右前斜位右前斜位
2、3030度时，所见为心脏侧面，视线垂度时，所见为心脏侧面，视线垂直通过心脏长轴直通过心脏长轴第四页，共三十九页。左冠状动脉主要血管不同体位下走行示意图第五页，共三十九页。左主干明显缩短左主干明显缩短前降支与盘旋支逐渐分开，右前斜位前降支与盘旋支逐渐分开，右前斜位60-7560-75度度时，前降支显影最长时，前降支显影最长，间隔支完全分开，间隔支完全分开右前斜位右前斜位60-9060-90度时，盘旋支和钝缘支显影最佳答案度时，盘旋支和钝缘支显影最佳答案第六页，共三十九页。各血管走行与相应的右前斜位影像呈镜像改变各血管走行与相应的右前斜位影像呈镜像改变左前斜位左前斜位75-9075-90度时，前降
3、支显影最长度时，前降支显影最长第七页，共三十九页。左主干，前降支近段和盘旋支近段逐渐伸长左主干，前降支近段和盘旋支近段逐渐伸长前降支和左盘旋支逐渐分开前降支和左盘旋支逐渐分开左盘旋支向视野上方移动，造成与其他血管的重叠左盘旋支向视野上方移动，造成与其他血管的重叠第八页，共三十九页。左主干长度渐加大左主干长度渐加大前降支近端移向影像的顶端，在左前斜前降支近端移向影像的顶端，在左前斜3030度至右前斜度至右前斜3030度时与盘旋支近端分开，右前斜尾倾时对角支显影度时与盘旋支近端分开，右前斜尾倾时对角支显影清楚清楚右前斜时左盘旋支与钝缘支及对角支重叠，左前斜角度较右前斜时左盘旋支与钝缘支及对角支重叠
4、，左前斜角度较大时可显现，加大左或右前斜时前三叉可显现大时可显现，加大左或右前斜时前三叉可显现第九页，共三十九页。右冠主干走行于右房室沟内，在心后十字之前分枝为后降右冠主干走行于右房室沟内，在心后十字之前分枝为后降支动脉和右房室动脉支动脉和右房室动脉圆锥动脉圆锥动脉窦房结动脉窦房结动脉锐缘支动脉锐缘支动脉后降支动脉后降支动脉右房室动脉右房室动脉第十页，共三十九页。发自左冠状窦，横行向左走行绕过肺动脉后，走行于左心耳发自左冠状窦，横行向左走行绕过肺动脉后，走行于左心耳下到达前室间沟下到达前室间沟充分暴露左主干的最佳答案体位是前后位或浅右前斜位或充分暴露左主干的最佳答案体位是前后位或浅右前斜位或浅
5、左前斜位，一般角度不超过浅左前斜位，一般角度不超过1515度度第十一页，共三十九页。左主干的延伸左主干的延伸左前降支近段在右前斜位左前降支近段在右前斜位15-3015-30度暴露最清楚度暴露最清楚左前斜位时，近段缩短，而中远段暴露较好左前斜位时，近段缩短，而中远段暴露较好间隔支动脉间隔支动脉对角支动脉对角支动脉第十二页，共三十九页。从左主干呈直角发出，走行于左房室沟内，到达左室从左主干呈直角发出，走行于左房室沟内，到达左室钝角缘时开始分支钝角缘时开始分支分支变异较大分支变异较大左前斜位左前斜位6060度时，暴露最清楚度时，暴露最清楚钝角缘支钝角缘支窦房结动脉窦房结动脉第十三页，共三十九页。右冠
6、状动脉右冠状动脉近段近段开口到第一个较大的右室支动脉发出处或右冠第一个开口到第一个较大的右室支动脉发出处或右冠第一个弯曲部弯曲部中段中段第一个较大的右室支动脉发出处到锐角缘支动脉发第一个较大的右室支动脉发出处到锐角缘支动脉发出处出处远段远段锐角缘支动脉到后室间沟止锐角缘支动脉到后室间沟止第十四页，共三十九页。近段近段左主干末端到第一间隔支或第一对角支发出处左主干末端到第一间隔支或第一对角支发出处中段中段第一间隔支到左前降支转角处第一间隔支到左前降支转角处远段远段左前降支转角处以下局部左前降支转角处以下局部第十五页，共三十九页。近段近段开口部到第一钝缘支发出处开口部到第一钝缘支发出处远段远段第一
7、钝缘支发出处到盘旋支动脉终末第一钝缘支发出处到盘旋支动脉终末第十六页，共三十九页。右冠状动脉优势型右冠状动脉优势型最常见最常见70%70%左冠状动脉优势型左冠状动脉优势型均衡型均衡型第十七页，共三十九页。冠脉造影正常指在多个必要的或常用的投照角度上清冠脉造影正常指在多个必要的或常用的投照角度上清楚地暴露了全部冠状动脉主干，主要分支和分叉部位，楚地暴露了全部冠状动脉主干，主要分支和分叉部位，显示左右冠状动脉及其分支没有缺如，管径从其开口显示左右冠状动脉及其分支没有缺如，管径从其开口至其末端逐渐变细，管壁光滑柔软，无狭窄等，血流至其末端逐渐变细，管壁光滑柔软，无狭窄等，血流TIMI III级级第十
8、八页，共三十九页。左主干长短不一，左主干长短不一，1-31-3厘米，个别无左主干厘米，个别无左主干相同名称的冠状动脉其管径相差很大相同名称的冠状动脉其管径相差很大主要分支血管如对角支、钝缘支和锐缘支的长短及管径也主要分支血管如对角支、钝缘支和锐缘支的长短及管径也有很大差异有很大差异上述的主要分支血管数目也不相同上述的主要分支血管数目也不相同胖瘦会影响心脏的位置，相同投照角度下血管走行会有一定胖瘦会影响心脏的位置，相同投照角度下血管走行会有一定差异差异第十九页，共三十九页。目测直径法目测直径法通常使用，有经验的术者准确性很高通常使用，有经验的术者准确性很高计算机密度测定法计算机密度测定法相对耗时
9、，治疗前为获得准确的病变情相对耗时，治疗前为获得准确的病变情况方使用况方使用冠状动脉内超声面积测定法冠状动脉内超声面积测定法是判断冠状动脉狭窄程度是判断冠状动脉狭窄程度最准确的方法，但技术条件要求高，消耗资金大而不作最准确的方法，但技术条件要求高，消耗资金大而不作常规常规第二十页，共三十九页。一级，正常，无冠状动脉狭窄一级，正常，无冠状动脉狭窄二级，轻度狭窄，狭窄小于二级，轻度狭窄，狭窄小于30%30%三级，中度狭窄，狭窄介于三级，中度狭窄，狭窄介于30%50%30%50%间间四级，重度狭窄，狭窄介于四级，重度狭窄，狭窄介于50%90%50%90%间间五级，次全闭塞，狭窄程度大于五级，次全闭塞
10、，狭窄程度大于90%90%六级，完全闭塞，管腔完全闭塞，无血流通过六级，完全闭塞，管腔完全闭塞，无血流通过第二十一页，共三十九页。向心性狭窄向心性狭窄偏心性狭窄偏心性狭窄局限性狭窄局限性狭窄狭窄长度小于狭窄长度小于1010毫米毫米管状狭窄管状狭窄狭窄长度介于狭窄长度介于10201020毫米间毫米间弥漫性狭窄弥漫性狭窄狭窄长度大于狭窄长度大于2020毫米毫米管腔不规那么管腔不规那么狭窄程度小于狭窄程度小于25%25%的弥漫性病变的弥漫性病变管腔闭塞管腔闭塞第二十二页，共三十九页。按形态特征分按形态特征分如如 向心性狭窄、偏心性狭窄、局限性狭窄向心性狭窄、偏心性狭窄、局限性狭窄按狭窄程度分按狭窄程
11、度分如如 轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄按狭窄所在的部位分按狭窄所在的部位分如如 近段狭窄、中段狭窄、远段狭窄近段狭窄、中段狭窄、远段狭窄按狭窄所在的血管名称分按狭窄所在的血管名称分如如 左主干狭窄、前降支狭窄、盘旋左主干狭窄、前降支狭窄、盘旋支狭窄、右冠状动脉狭窄、分支血管狭窄支狭窄、右冠状动脉狭窄、分支血管狭窄按狭窄所累及的血管支数分按狭窄所累及的血管支数分如如 单支血管狭窄、双支血管狭窄、三单支血管狭窄、双支血管狭窄、三支血管狭窄支血管狭窄第二十三页，共三十九页。左主干病变左主干病变右冠状动脉开口或起始处病变右冠状动脉开口或起始处病变分叉处病变分叉处病变成角病变
12、成角病变桥血管病变桥血管病变第二十四页，共三十九页。“瘤样扩张瘤样扩张溃疡溃疡钙化钙化夹层夹层血栓血栓气栓气栓痉挛痉挛心肌桥压迫现象心肌桥压迫现象侧枝循环侧枝循环第二十五页，共三十九页。当冠状动脉内径狭窄大于或等于当冠状动脉内径狭窄大于或等于40%50%40%50%时，冠状动脉对血时，冠状动脉对血管扩张剂的反响下降，即冠状动脉血流储藏能力降低管扩张剂的反响下降，即冠状动脉血流储藏能力降低当储藏能力由正常时的当储藏能力由正常时的4545倍下降至倍下降至22.522.5倍时，便会出倍时，便会出现临床心绞痛病症现临床心绞痛病症测定冠脉血流速度方法：电磁血流计法、冠脉内多普勒导测定冠脉血流速度方法：电
13、磁血流计法、冠脉内多普勒导管法，常用冠状动脉造影法管法，常用冠状动脉造影法第二十六页，共三十九页。TIMI 0 级：无再灌注或闭塞远端无血流级：无再灌注或闭塞远端无血流TIMI 级：造影剂局部通过闭塞部位，堵塞区供血冠级：造影剂局部通过闭塞部位，堵塞区供血冠状动脉充盈不完全状动脉充盈不完全TIMI 级：局部再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远级：局部再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂进入和去除的速度都较正常的冠状动脉慢端，但造影剂进入和去除的速度都较正常的冠状动脉慢TIMI III级：完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和级：完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和去除去除第二
14、十七页，共三十九页。左心室造影可在冠脉造影前和冠脉造影后进行，左心室造影可在冠脉造影前和冠脉造影后进行，多数情况下是在冠脉造影后行左心室造影多数情况下是在冠脉造影后行左心室造影第二十八页，共三十九页。经股动脉插入的猪尾导管经股动脉插入的猪尾导管经桡动脉或肱动脉插入的经桡动脉或肱动脉插入的Sones导管导管造影剂剂量通常为造影剂剂量通常为4040ml，左心室显著扩大或二闭时左心室显著扩大或二闭时45504550ml，左心室较小时左心室较小时30353035ml，高压注射器每秒注入高压注射器每秒注入10151015ml注入压力过高，可诱发室早，并增加壁内注射的危险注入压力过高，可诱发室早，并增加壁
15、内注射的危险快速大剂量注入造影剂，对血流动力学的影响快速大剂量注入造影剂，对血流动力学的影响第二十九页，共三十九页。有心肌负性肌力作用有心肌负性肌力作用扩血管作用持续时间短扩血管作用持续时间短60s60s增加左心室舒张末期容积和压力增加左心室舒张末期容积和压力可引起电生理紊乱可引起电生理紊乱抑制肾功能抑制肾功能过敏反响发生率过敏反响发生率1/10001/1000第三十页，共三十九页。无明显心肌负性肌力作用无明显心肌负性肌力作用扩血管作用好扩血管作用好对左室舒张末期容积和压力无明显影响对左室舒张末期容积和压力无明显影响对肾功能无明显影响对肾功能无明显影响很少引起窦性抑制和房室传导阻滞很少引起窦性
16、抑制和房室传导阻滞很少引起过敏反响很少引起过敏反响价格昂贵价格昂贵第三十一页，共三十九页。左心室造影前后需测定左心室压力及压力曲线左心室造影前后需测定左心室压力及压力曲线正常的左心室压力曲线呈高原型曲线正常的左心室压力曲线呈高原型曲线正常左心室收缩压为正常左心室收缩压为9014090140平均平均130130mmHgmmHg，左心室舒张末，左心室舒张末压造影前小于压造影前小于12mmHg12mmHg，造影后小于，造影后小于15mmHg15mmHg。正常主动脉与左心室的压力阶差小于正常主动脉与左心室的压力阶差小于20mmHg20mmHg第三十二页，共三十九页。高血压高血压肥厚梗阻性心肌病肥厚梗阻性心肌病主动脉狭窄主动脉狭窄第三十三页，共三十九页。休克休克血容量缺乏血容量缺乏心力衰竭心力衰竭第三十四页，共三十九页。左心室衰竭左心室衰竭大量心包积液大量心包积液慢性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎心内膜弹性纤维组织增生症心内膜弹性纤维组织增生症心内膜下心肌纤维化心内膜下心肌纤维化中度以上主动脉瓣和二尖瓣返流中度以上主动脉瓣和二尖瓣返流第三十五页，共三十九页。节段性运动障碍节段性运动障碍室壁运动减弱
