1、河南省人民医院河南省人民医院 呼吸与危重症医学科呼吸与危重症医学科赵丽敏赵丽敏第一页，共四十五页。2机械通气机械通气肺通气肺通气肺换气肺换气一种脏器功能支持手段一种脏器功能支持手段替代替代“呼吸肌肉功能，非呼吸肌肉功能，非“肺脏功能肺脏功能2第二页，共四十五页。主要内容主要内容第三页，共四十五页。呼吸机应用范围呼吸机应用范围 l 各种原因的心肺复苏各种原因的心肺复苏 l 药物或毒物中毒所致的呼吸抑制。药物或毒物中毒所致的呼吸抑制。l 神经肌肉系统疾病神经肌肉系统疾病,如脑水肿、颅内高压、重症肌无力、如脑水肿、颅内高压、重症肌无力、破伤风等破伤风等。l 肺部疾病肺部疾病,如肺水肿、如肺水肿、AR
2、DS、肺部外伤等。、肺部外伤等。l 循环紊乱循环紊乱,如急性肺水肿、体外循环术后等。如急性肺水肿、体外循环术后等。l 电解质紊乱所致的呼吸肌麻痹。电解质紊乱所致的呼吸肌麻痹。第四页，共四十五页。5机械通气目的和目标机械通气目的和目标改善气体交换改善气体交换纠正低氧血症纠正低氧血症缓解急性呼吸酸中毒缓解急性呼吸酸中毒缓解呼吸窘迫缓解呼吸窘迫降低呼吸氧耗降低呼吸氧耗纠正呼吸肌疲劳纠正呼吸肌疲劳改变压力改变压力-容积关系容积关系预防和纠正肺不张预防和纠正肺不张改善肺顺应性改善肺顺应性预防进一步的肺损伤预防进一步的肺损伤促进肺和气道的康复促进肺和气道的康复防止并发症防止并发症第五页，共四十五页。呼吸机
3、使用的适应症呼吸机使用的适应症l 任何原因引起的呼吸停止或减弱。任何原因引起的呼吸停止或减弱。l 严重呼吸困难伴低氧血症或呼吸窘迫大汗淋漓、抬肩、张口、叹息严重呼吸困难伴低氧血症或呼吸窘迫大汗淋漓、抬肩、张口、叹息样呼吸等伴鼻塞或鼻导管给氧样呼吸等伴鼻塞或鼻导管给氧PaO2尚不能维持大于尚不能维持大于60mmHg。l 慢性慢性型呼衰伴肺性恼病。型呼衰伴肺性恼病。l 呼吸道分泌物多且引流不畅所致低氧血症。呼吸道分泌物多且引流不畅所致低氧血症。l 胸部手术后有或可疑有肺不张致严重低氧血症。胸部手术后有或可疑有肺不张致严重低氧血症。l 体外循环术后。体外循环术后。l 严重胸部外伤后胸部完整性破坏、连
4、枷胸、反常呼吸等严重胸部外伤后胸部完整性破坏、连枷胸、反常呼吸等 第六页，共四十五页。呼吸生理指标呼吸生理指标正常成年人的主要呼吸生理指标见表正常成年人的主要呼吸生理指标见表 工程工程 正常范围正常范围 潮气量潮气量VT 7-10ml/kg 呼吸频率呼吸频率f 12-20次次/分分每分通气量每分通气量VE 6-10L/kg最大吸气负压最大吸气负压PImax 100-75cmH2O动脉血氧分压动脉血氧分压Pa02 80mmHg动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压PaCO2 35-45mmHg氧合指数氧合指数PaO2/FiO2 400 第七页，共四十五页。成人的呼吸生理指标到达以下任何一项标准时，
5、即可考成人的呼吸生理指标到达以下任何一项标准时，即可考虑进行呼吸机通气治疗虑进行呼吸机通气治疗l 自主潮气量小于正常自主潮气量小于正常1/3者者l 自主呼吸频率大于正常的自主呼吸频率大于正常的3倍或小于倍或小于1/3者者l 肺活量肺活量1015ml/kg者者l 最大吸气负压绝对值最大吸气负压绝对值50mmHg,且持续升高，或出现精神病症者且持续升高，或出现精神病症者l 氧合指数氧合指数300者者第八页，共四十五页。呼吸机使用的禁忌症呼吸机使用的禁忌症l 低血容量性休克、血容量未补足之前相对。低血容量性休克、血容量未补足之前相对。l 严重肺大泡和未经引流的气胸，尤其是张力性气胸严重肺大泡和未经引
6、流的气胸，尤其是张力性气胸。l 大咯血后，气道未能通畅。大咯血后，气道未能通畅。l 心肌堵塞时尽量不用。心肌堵塞时尽量不用。l 肺组织无功能。肺组织无功能。l 支气管胸膜瘘。支气管胸膜瘘。l 对机械通气缺乏引用知识或对呼吸机性能不了解。对机械通气缺乏引用知识或对呼吸机性能不了解。第九页，共四十五页。呼吸机的组成呼吸机的组成l 气源空气压缩机提供压缩空气，高压氧气和气体气源空气压缩机提供压缩空气，高压氧气和气体l 混合气。混合气。l 参数调节面板。参数调节面板。l 湿化和雾化器。湿化和雾化器。l 重要参数报警装置重要参数报警装置l 各种回路的管道及连接各种回路的管道及连接第十页，共四十五页。12
7、容量控制与压力控制的区别容量控制与压力控制的区别容量控制通气容量控制通气容量可控，但压力不可控容量可控，但压力不可控应用于自主呼吸稳定、气道阻力增加的患者应用于自主呼吸稳定、气道阻力增加的患者压力控制通气压力控制通气压力可控，但容量不可控压力可控，但容量不可控人机协调性较好、改善气体分布人机协调性较好、改善气体分布第十二页，共四十五页。14临床常用的通气模式临床常用的通气模式l 辅助辅助/控制通气控制通气A/CMVl 同步间歇指令通气同步间歇指令通气SIMVl 压力支持通气压力支持通气PSVl 持续气道正压通气持续气道正压通气CPAP)l 双相气道正压通气双相气道正压通气BIPAP第十四页，共
8、四十五页。辅助辅助/控制通气控制通气 A/CMV 应用应用中枢或外周驱动能力很差者中枢或外周驱动能力很差者为心肺功能贮备较差者提供最大呼吸支持，减为心肺功能贮备较差者提供最大呼吸支持，减少氧耗少氧耗需过度通气者，如闭合性颅脑损伤需过度通气者，如闭合性颅脑损伤第十五页，共四十五页。同步间歇指令通气同步间歇指令通气SIMV间歇给予指令通气，每分钟指令通气频率相同间歇给予指令通气，每分钟指令通气频率相同指令通气可与自主呼吸同步触发窗指令通气可与自主呼吸同步触发窗间歇指令通气之间为自主呼吸间歇指令通气之间为自主呼吸第十六页，共四十五页。同步间歇指令通气同步间歇指令通气SIMV的应用的应用应用于撤机阶段
9、应用于撤机阶段逐渐降低指令通气频率逐渐降低指令通气频率 常与压力支持通气常与压力支持通气PSV合用合用克服自主呼吸的阻力克服自主呼吸的阻力第十七页，共四十五页。压力支持通气压力支持通气PSV自主通气模式自主通气模式自主呼吸参与整个通气过程自主呼吸参与整个通气过程病人自主调节潮气量、吸气时间、吸气流速、呼吸频率病人自主调节潮气量、吸气时间、吸气流速、呼吸频率人机协调性优于其它模式人机协调性优于其它模式利于呼吸肌肉功能的恢复利于呼吸肌肉功能的恢复潮气量随肺顺应性、气道阻力和主观的用力程度而改变潮气量随肺顺应性、气道阻力和主观的用力程度而改变第十八页，共四十五页。压力支持通气压力支持通气PSV的应用
10、的应用具有一定的自主呼吸能力，呼吸中枢驱动具有一定的自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者稳定者可应用于撤机阶段可应用于撤机阶段逐渐减低压力支持水平逐渐减低压力支持水平第十九页，共四十五页。呼吸机参数的调节呼吸机参数的调节 l 呼吸频率呼吸频率 -常用常用1220次。小儿频率可适当增加。次。小儿频率可适当增加。l 潮气量潮气量 -潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，生理潮气量为潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，生理潮气量为6-10ml/kg，而呼吸机的潮气量可达而呼吸机的潮气量可达10-15ml/kg，还要根据胸部起伏，还要根据胸部起伏，听诊两肺情况，听诊两肺情况，根据根据血气分析进一步调节。血气
11、分析进一步调节。l 呼吸比呼吸比 -一一般般1：1.5-2，阻塞性通气障碍可调至，阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至间，限制性通气障碍可调至1：1。第二十页，共四十五页。l PEEP呼气末正压呼气末正压l -维持终末气道的开放维持终末气道的开放l -防止闭合容量的过分增加防止闭合容量的过分增加l -提高通气效率，利于水肿消退提高通气效率，利于水肿消退l -尤为适用于肺水肿或尤为适用于肺水肿或ARDS的患者的患者l -常用常用4-10cmH2O，大于，大于15cmH2O对循环的影响明显增加，对循环的影响明显增加，而通气改善那么无明显提高。而通气改善那么
12、无明显提高。l 流速：至少需每分钟通气量的两倍，一般流速：至少需每分钟通气量的两倍，一般4-10L/分。分。第二十一页，共四十五页。吸入氧浓度吸入氧浓度 -以保持足够的氧合为第一原那么，尽量选用最低的氧浓以保持足够的氧合为第一原那么，尽量选用最低的氧浓度。度。-高浓度氧的危害：肺不张；氧中毒，导致肺水肿，长期高浓度氧的危害：肺不张；氧中毒，导致肺水肿，长期氧中毒可导致肺间质纤维化。当吸入氧浓度为氧中毒可导致肺间质纤维化。当吸入氧浓度为50%仍不能维持仍不能维持动脉氧分压时，可通过加用动脉氧分压时，可通过加用PEEP或或CPAP的方法解决。的方法解决。-一般机械氧浓度从一般机械氧浓度从21%-1
13、00%。既要纠正低氧血症，。既要纠正低氧血症，又要防止氧中毒。一般不宜超过又要防止氧中毒。一般不宜超过0.5-0.6，如超过，如超过0.6时时间应小于间应小于24小时。小时。-复苏时可用复苏时可用1.0氧气，不必顾及氧中毒。氧气，不必顾及氧中毒。第二十二页，共四十五页。l湿化器湿化器l -常用温度常用温度32-35度，湿化器中只能参加蒸馏水，每度，湿化器中只能参加蒸馏水，每日呼吸道水分蒸出量为日呼吸道水分蒸出量为8-10Ml/kg,蒸馏水蒸馏水300400ml/24h。l叹息叹息l -般每般每50-100次呼吸周期中有次呼吸周期中有1-3次相当于次相当于1.5-2倍倍潮气量。防止肺不张。潮气量
14、。防止肺不张。l触发敏感度触发敏感度l -压力触发，一般应设置为压力触发，一般应设置为0.20.5cmH2O.流速触发灵敏度为流速触发灵敏度为60ml/s或或1 3L/min。压力越高，。压力越高，触发机械通气的吸气负压越大。视具体情况而定。过触发机械通气的吸气负压越大。视具体情况而定。过低易发生呼吸浅快，过高对患者的氧耗增加，并易发低易发生呼吸浅快，过高对患者的氧耗增加，并易发生人机对抗。生人机对抗。第二十三页，共四十五页。根据血气分析进一步调节根据血气分析进一步调节l PaO2过低时：过低时：1提高吸氧浓度提高吸氧浓度 2增加增加PEEP值值 3如如通气缺乏可增加每分钟通气量、延长吸气时间
15、、吸气末停留等通气缺乏可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。l PaO2过高时：过高时：1降低吸氧浓度降低吸氧浓度 2逐渐降低逐渐降低PEEP值。值。l PaCO2过高时：过高时：1增加呼吸频率增加呼吸频率 2增加潮气量：定容型可直增加潮气量：定容型可直接调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。接调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。l PaCO2过低时：过低时：1减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时间为主，否那么将其相反作用。必要时可改成但应以延长呼气时间为主，否那么将其相反作用。必要时可
16、改成IMV方式。方式。2减少潮气量：定容型可直接调节，定压型可降低预调压减少潮气量：定容型可直接调节，定压型可降低预调压力，定时型可减少流量，降低压力限制力，定时型可减少流量，降低压力限制第二十四页，共四十五页。湿化问题：湿化问题：-加温湿化：效果最好，罐中水温加温湿化：效果最好，罐中水温50-70度，标准管长度，标准管长1.25米，米，出口处气体温度出口处气体温度30-35度，湿度度，湿度98%-99%。湿化液只能是蒸馏水。湿化液只能是蒸馏水。-雾化器：温度低，刺激性大。病人较难接受。雾化器：温度低，刺激性大。病人较难接受。-气管内直接滴注：特别是气道有痰痂阻塞时，滴注后反复拍背、气管内直接滴注：特别是气道有痰痂阻塞时，滴注后反复拍背、吸痰，常能解除通气不良。方法：成人每吸痰，常能解除通气不良。方法：成人每20-40分钟滴入生理盐分钟滴入生理盐水水2ml,或以或以4-6滴滴/分的速度滴入，总量大于分的速度滴入，总量大于200ml/d，儿童每，儿童每20-30分钟滴入分钟滴入3-10滴，以气道分泌物稀薄、能顺利吸引、无滴，以气道分泌物稀薄、能顺利吸引、无痰痂为宜。痰痂为宜。机械通气中注
