1、 大骨节病根本知识大骨节病根本知识 合阳县疾病预防控制中心 党桂巧党桂巧第一页，共五十五页。一、根本概念一、根本概念 大骨节病是一种地方性、多发性、变形性骨关节病。中国又叫柳拐子病、水土病、算盘指病、骨节风等，国际医学界称本病为卡辛贝克氏病KaschinBeck Disease。大骨节病在中国病情重、分布范围广，主要发生于黑、吉、辽、陕、晋、甘、藏、青等15个省，在国外主要分布于西伯利亚东部和朝鲜北部，多分布于山区和半山区，平原地区少见。本病根本病变是发育中儿童的关节透明软骨的变形与坏死继发的骨关节炎。本病主要发生在儿童、少年,成人中新发病例甚少。第二页，共五十五页。二、大骨节病的临床表现二、
2、大骨节病的临床表现 本病常在不知不觉中起病，病人初期可能自觉缺乏，四肢无力，皮肤感觉异常如有蚁走感、麻木感等，肌肉酸麻、疼痛等。这些病症常常不衡定，不明显。其主要的、典型的临床表现都与骨软骨损害和关节功能状态密切相关。第三页，共五十五页。1、早期表现早期表现 发病初期多数病人无明显自觉病症，局部病人自觉易疲乏，四肢关节发紧运动不灵活、有关节磨擦音或轻微疼痛、胀痛、酸痛或“骨缝痛，有时有蚁走感和麻木感。关节疼痛往往为多发性、对称性，常先出现于活动量大的指关节和负重量大的膝、踝关节。这些病症一般在晨起后明显，待稍活动后可缓解。关节疼痛随病情进展而加剧，在病情活泼的病区中，病人常在关节增粗的前几个月
3、，就感到踝、掌、指、肘、膝等关节处有对称性断续疼痛，特别是在起床、就寝、走路及劳动以后，天气变化或身体不适时更为明显。第四页，共五十五页。大 骨 节 病第五页，共五十五页。指端末节呈鹅头状下垂，即第2、3、4指的末节向掌心方向弯曲呈弓状，常大于15，这是本病出现最早的体征，在病区对早期诊断具有一定意义。指末节弯曲常与手指歪斜并存，歪斜以食指多见，其次是中指、环指。末节的背侧可触到一个拱起的“脊，即 Heberden霍伯登氏结节，这种病人发生在学龄期儿童512岁，局部可幼年发病。第六页，共五十五页。2、进展期表现 关节增粗变形多见于手指、足趾间关节、掌指关节，逐渐开展到腕、肘、膝关节，晚期重症病
4、人肩关节和髋关节受累。常先出现在第2、3、4指的第1指间关节，以近位指间关节最为明显，由于指骨关节端变扁平和向外膨大，而致关节隆起。踝关节增粗、变性，在早期检出率相当高，仅低于指关节，踝关节增粗常伴有足跟外形臃肿、足弓扁平畸形。少数病人在指关节增粗前，先出现肘关节弯曲，左右肘关节弯曲程度常不相同。膝关节亦可出现增粗、变性。关节增粗呈多发性、对称性。受累关节部位的皮肤和软组织无发红、肿胀等改变，也很少有压痛。关节摩擦音：从细小捻发音到粗糙的摩擦音不等。第七页，共五十五页。轻度以上患者四肢轻度以上患者四肢肌肉特别是手掌大、肌肉特别是手掌大、小鱼际肌、上臂肱二小鱼际肌、上臂肱二头肌、肱三头肌及小头肌
5、、肱三头肌及小腿腓肠肌可见肌萎缩，腿腓肠肌可见肌萎缩，这种现象在关节有明这种现象在关节有明显改变之前就可出现。显改变之前就可出现。第八页，共五十五页。增粗关节活动范围变小，关节活动受限。肘关节屈伸受限，弯曲呈挎筐状；肩关节受累；膝关节内翻或外翻，出现下蹲困难，直立曲膝，代偿性腰椎前弯，臀部后突，扁平足。严重者脚步掌状如熊掌，此时病人步态摇摆，即所谓的“鸭步。踝关节跖屈和背伸障碍。少数病人因病变关节软骨的剥脱，关节腔内出现游离体关节鼠。游离体也可由增生的滑膜绒毛脱落而来，多为细小的米粒小体。当关节鼠嵌在关节间隙，关节出现绞锁病症，动那么剧痛。第九页，共五十五页。第十页，共五十五页。严重病人出现手
6、指、足趾与年龄身高不符，明显短缩，有时伴有关节半脱位，手指向尺侧或桡侧弯曲，即所谓的短指趾畸型。四肢与头和躯干相比表现为匀称短缩，上臂与前臂相比特别短，手指不能触及大转子；胫腓骨短，与肱骨及躯干相比不成比例。因此病人坐如常人高，立起那么矮半截，呈矮小畸型。病人因关节增粗变形，运动障碍和疼痛，劳动能力下降，甚至完全丧失劳动能力，至生活不能自理。病人自觉病症常在劳累、受凉或天气变化时加重。第十一页，共五十五页。3、影像学表现 本病是在骨发育过程中发生的全身性、多发灶性、软骨坏死性疾病，造成的骨关节损害将持续终身，X线征象归纳如下：1.干骺端边缘模糊或凹凸不平，呈波浪状以至锯齿状。如病变继续开展，指
7、骨端不整齐的边缘可呈碎裂现象。此时，关节无明显变形。2.以骨骺与骨干开始融合为特征。骨骺自中央局部开始融合，渐扩展到边缘，骨骺本身亦有破坏、分节、不整等现象，也可能完全被吸收。干骺端可呈杯口状凹陷，骨髓嵌入其中而早期愈合，停止发育。第十二页，共五十五页。3.干骺完全融合，骨的纵向发育停止，病骨变短变粗。因为各干骺的融合迟早不同，以致各指骨可呈现长短不齐，骨端宽大变形，使关节粗大。4.如干骺端愈合以后的青年发病，临床病症多见且严重。关节相对骨端都有损害，可影响整个关节，表现为大骨节畸形，可伴有短骨干。5.大骨节病所见的系列征象都是软骨坏死后的修复和继发变化。只有经过修复组织特别是骨的改变塑型，病
8、变才能开展到消退、稳定或发生畸形。第十三页，共五十五页。三、大骨节病的病因三、大骨节病的病因 大骨节病病因尚未说明，当前因内外主要有3种病因学说。第十四页，共五十五页。1 1、生物地球化学说、生物地球化学说 最初由原苏联学者提出，认为本病由1种或几种元素过多、缺乏或不平衡所引起。早期曾认为与水、土钙少及锶多、钡多有关。后来又主张因病区水土和主副食中含磷、锰过多而致病。这些都未能人病人体内或实验研究中找到确切根据。第十五页，共五十五页。中国科学家发现大骨节病与环境低硒有密切关系 、中国本病病区分布与低硒土壤地带大体上一致，大局部病区土壤总硒总量在0.15mg/kg以下，粮食硒含量多低于0.020
9、mg/kg；、病区人群血、尿、头发硒含量低于非病区人群，病人体内可查出与低硒相联系的一系列代谢变化；、病区人群头发硒水平上升时，病情下降 、补硒后能降低大骨节病的新发率，促进干骺端病变的修复。第十六页，共五十五页。但也有一些重要事实不支持低硒是本病的病因：、有些地区低硒，并不发生大骨节病，如陕西的榆林、洛南以及四川、云南一些克山病病区；有些地方硒并不很低，却有本病发生，如山东的益都，山西的左权、霍县，陕西的安康，青海的斑玛等；、补硒后不能完全控制本病的的新发 、细胞培养说明，软骨细胞生长对硒并无特殊需要；、低硒的动物实验不能造成类似本病的软骨坏死。第十七页，共五十五页。2、真菌毒素说真菌毒素说
10、 认为病区谷物被某种镰刀菌污染并形成耐热的毒性物质，居民因食用含此种霉素的食物而得病。这一学说 第十八页，共五十五页。最初在1943-1945年间由原苏联学者提出，并未得到学术界普遍成认。60年代以后，中国学者杨建伯等继续进行这一方面的研究，注意到病区玉米中检出最多的真菌是尖孢镰刀菌；并在病区玉米粉和面粉中检出多量镰刀代谢产物苏糖醇和木糖醇，其含量与大骨节病病情之间存在“剂量效应联系。用病区谷物别离的镰刀菌接种于非病区玉米制成菌粮，按10%比例参加正常饮料喂养雏鸡，可引起雏鸡膝关节骺板软骨带状坏死。第十九页，共五十五页。真菌霉素说当前面临的主要问题是：、在流行病学上如何解释病区近距离灶状分布问
11、题，用温度、湿度、粮食收割贮存条件等难以作出令人信服的解释；、各病区别离出的菌种不尽相同例如有些病区别离出的的优势菌种是互隔交链孢霉而不是镰刀菌，病区与非病区间的差异不够规律；、细胞培养证明，镰刀菌毒素如禾谷粉红色镰刀菌的TDP-1、梨孢镰刀T-2等对软骨细胞并无选择性毒性作用。第二十页，共五十五页。3 3、有机物中毒说、有机物中毒说 认为本病系由于病区饮水被腐殖质污染所致。在中国许多病区，民间早就把本病起因归之于水质不良。日本学者泷泽等人研究饮水中植物性有机物与大骨节病的关系，认为有机物中阿魏酸对羟基桂皮酸可能为致病因素。第二十一页，共五十五页。中国在1979-1982年的永寿县大骨节病科学
12、考察中，测得水中腐殖酸总量和羟基腐殖酸含量与大骨节病患病变率呈正相关，与硒含量呈负相关。近年来对病区饮水中有机物的别离鉴定说明，病区与非病区腐殖酸结构的核心局部无明显差异，小分子有机物如酚醌类、含硫和氮的苯并噻唑类化合物在病区饮水中较多出现。用遇子自旋共振ESR进行检测，发现病区饮水中有明显的自由基信号。第二十二页，共五十五页。有些学者认为低硒、真菌毒素和饮水中有机物3者在本病可能有其内在联系。即粮食受真菌污染和饮水受有机物污染的共同结果，都产生自由基半醌自由基，增多的自由基进入人体可损伤软骨细胞；在病区环境缺乏足够的硒的保护情况下，便引起发病。这一观点所面临的主要问题是，自由基和过氧化损伤为
13、何只选择性作用于软骨细胞，而对其他组织不带来明显损害。第二十三页，共五十五页。实验动物模型研究实验动物模型研究 为了探讨病因与发病机制，多年为了探讨病因与发病机制，多年来国内外许多学者都致力于本病来国内外许多学者都致力于本病实验动物模型的研究。实验动物模型的研究。第二十四页，共五十五页。中国研究者一般都以软骨损害作为判定动物模型的根本形态学指标。但以往用大白鼠或狗所做的实验，在骺板和关节软骨所看到的多是散在性软骨细胞坏死、基质变性、较小的无细胞区等缺乏特征的轻度改变，和对照组相比缺乏质的差异，因而难以判断其价值。近年来比较成功的是在恒河幼猴用病区粮、水所进行的实验。在饲以病区水或粮6个月或18
14、个月后，大局部猴的关节软骨和骺板软骨深层出现灶状、带状坏死及坏死后的一系列继发变化，根本上重现了大骨节病的病理开展过程和主要病变特征。实验结果提示病区水和粮中都有致病因素存在；这类致病因素对实验动物的致病作用并没有随该病区病情减轻而变弱；单用病区水亦可引起明显软骨坏死，故根本病因不太像是某种微量元素的缺乏。第二十五页，共五十五页。四、大骨节病的病理四、大骨节病的病理 1 1、软骨的根本病理变化、软骨的根本病理变化 本病主要累及软骨内成骨的骨骼，特别是四本病主要累及软骨内成骨的骨骼，特别是四肢骨，表现为透明软骨的变性坏死及伴随的吸收、肢骨，表现为透明软骨的变性坏死及伴随的吸收、修复性变化。软骨细
15、胞常见凝固性坏死，细胞核修复性变化。软骨细胞常见凝固性坏死，细胞核固缩、碎裂、溶解消失后，残留红染的细胞影子。固缩、碎裂、溶解消失后，残留红染的细胞影子。进而残影消失，基质红染，成为灶状、带状的无进而残影消失，基质红染，成为灶状、带状的无细胞区。坏死区还可进一步崩解、液化。坏死灶细胞区。坏死区还可进一步崩解、液化。坏死灶周围存在的软骨细胞常有反响性增生，形成大小周围存在的软骨细胞常有反响性增生，形成大小不等的软骨细胞团。在邻近骨组织处，坏死部倍不等的软骨细胞团。在邻近骨组织处，坏死部倍可发生病理性钙化；初级骨髓的血管和结缔组织可发生病理性钙化；初级骨髓的血管和结缔组织侵入坏死灶丙，出现机化、骨
16、化，最终为骨组织侵入坏死灶丙，出现机化、骨化，最终为骨组织所代替。所代替。软骨坏死以累及成熟中的软骨细胞软骨坏死以累及成熟中的软骨细胞肥大软骨细胞为主，呈现近骨性分布。坏死扩肥大软骨细胞为主，呈现近骨性分布。坏死扩大时，也会涉及其他层次的软骨细胞。坏死灶常大时，也会涉及其他层次的软骨细胞。坏死灶常为多发性，大小不一，呈点状、片状或带状。为多发性，大小不一，呈点状、片状或带状。第二十六页，共五十五页。2 2、骺板软骨病变、骺板软骨病变 骺板软骨的坏死主要发生于肥大细胞骺板软骨的坏死主要发生于肥大细胞层，重者可贯穿骺板全层。骺板深层发生层，重者可贯穿骺板全层。骺板深层发生坏死后，该部由干骺端来的血管不能侵入，坏死后，该部由干骺端来的血管不能侵入，正常的软骨内成骨活动停止；但坏死灶上正常的软骨内成骨活动停止；但坏死灶上方存活的增生层软骨细胞还能继续增生、方存活的增生层软骨细胞还能继续增生、分化，导致骺板的这一局部增厚。在坏死分化，导致骺板的这一局部增厚。在坏死灶的近骨缘常发生退行性钙化，并可沿坏灶的近骨缘常发生退行性钙化，并可沿坏死灶的干骺缘沉积骨质，形成不规那么的死灶的干骺缘沉积骨质，形成
