1、急性(jxng)脑卒中北京大学第三医院神经内科张燕第一页，共一百零二页。岗位练兵(linbng)理论考题题库（神经内科）1.患者，男性67岁，近一个月来，反复出现(chxin)右侧肢体乏力、言语不能来诊。请问：社区全科团队应该如何接诊、处置病人？第二页，共一百零二页。岗位练兵理论考题(kot)题库（神经内科）2.患者男性，70岁，2小时前晨起感到右侧肢体(zht)麻木、无力，1小时前出现说话吐字不清，来社区中心就诊。请问：社区全科团队应该如何接诊、处置病人？第三页，共一百零二页。岗位练兵理论考题(kot)题库（神经内科）3.辖区居民王某，男性，62岁，退休工人，半小时在家晾衣服时突然出现头晕，
2、伴右侧肢体不能活动，数分钟后自行(zxng)缓解，被家人送来社区卫生服务中心就诊。请问：社区全科团队应该如何出诊、处置病人？第四页，共一百零二页。岗位练兵理论考题(kot)题库（神经内科）4.女性，67岁，右侧肢体麻木、无力6小时，说话吐字不清1小时，来社区中心就诊。请问(qngwn)：社区全科团队应该如何出诊、处置病人？第五页，共一百零二页。岗位(gngwi)练兵理论考题题库（神经内科）5.患者(hunzh)，男性，57岁，主因“突发言语不利伴左侧肢体无力7小时”就诊。请问：社区全科团队应该如何接诊、处置病人？第六页，共一百零二页。我国卒中死亡率逐年(zhnin)上升每年有250万中国人新发
3、卒中每年有160万中国人死于卒中现存脑卒中患者近700万卒中致残率高达75%卒中复发率超过(chogu)30%每年脑卒中治疗费用约400亿元人民币2009年卒中死亡粗率，相比2006年：城市(chngsh)地区上升1.41倍农村地区上升1.44倍城乡地区脑血管病粗死亡率变化趋势LiuL,etal.Stroke.2011;42(12):3651-4.王陇德.中国医学前沿杂志（电子版）.2011;3(3):1-3.中国心脑血管病报告2011第七页，共一百零二页。脑表面主要(zhyo)血管流域第八页，共一百零二页。脑表面主要血管(xugun)流域第九页，共一百零二页。脑表面(biomin)主要血管流
4、域第十页，共一百零二页。大脑半球表面和深部血液(xuy)供应：冠状面第十一页，共一百零二页。大脑半球表面和深部血液(xuy)供应：轴面第十二页，共一百零二页。分水岭区（分水岭区（Watershed area）ACA 分布区分布区MCA 分布区分布区PCA 分布区分布区ICA ICA发出发出(fch)脉络膜前动脉脉络膜前动脉MCA豆纹动脉豆纹动脉(dngmi)(MCA深穿支深穿支)PCA发出发出(fch)深穿支深穿支第十三页，共一百零二页。ACA 分布区分布区ACA发出发出(fch)内侧纹状动脉内侧纹状动脉(recurrent artery of Heubner)MCA 分布区分布区外侧外侧(w
5、i c)纹状动脉纹状动脉PCA 分布区分布区PCA深穿支深穿支ICA发出发出(fch)脉络膜前动脉脉络膜前动脉第十四页，共一百零二页。ACA的内侧纹状动脉的内侧纹状动脉(dngmi)(recurrent artery of Heubner)MCA的外侧的外侧(wi c)纹状动脉纹状动脉 ICA的脉络膜前动脉的脉络膜前动脉(dngmi)脉络膜前动脉液供应视放射脉络膜前动脉液供应视放射内囊的血液供应第十五页，共一百零二页。脑干的血液(xuy)供应第十六页，共一百零二页。小脑的血液(xuy)供应第十七页，共一百零二页。小脑的血液(xuy)供应第十八页，共一百零二页。不同梗死形态意味(ywi)不同的机
6、制A.皮层(pcng)梗死流域性梗死：栓塞（心源性可能性大）B.皮层下梗死：栓塞C.多发皮层：栓塞（动脉源性可能性大）D.低灌注栓子清除障碍梗死第十九页，共一百零二页。急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型；约占全部脑卒中的6080；急性期一般(ybn)指发病后2周内。急性(jxng)缺血性脑卒中第二十页，共一百零二页。p急性(jxng)缺血性脑卒中的处理应强调：早期诊断早期治疗早期康复早期预防再发急性(jxng)缺血性脑卒中第二十一页，共一百零二页。院前处理(chl)院前脑卒中的识别p迅速识别疑似患者并尽快送到医院，尽快对适合(shh)溶栓的患者进行溶栓治疗。若患者突然出现以下任一
7、症状时应考虑脑卒中可能：(1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；(2)一侧面部麻木或口角歪斜；(3)说话不清或理解语言困难；(4)双眼向一侧凝视；(5)一侧或双眼视力丧失或模糊；(6)眩晕伴呕吐；(7)既往少见的严重头痛、呕吐；(8)意识障碍或抽搐。第二十二页，共一百零二页。院前处理现场(xinchng)处理及运送p尽快进行简要评估和必要的急救(jji)处理。处理气道、呼吸和循环问题；心脏监护；建立静脉通道；吸氧；评估有无低血糖。第二十三页，共一百零二页。院前处理现场(xinchng)处理及运送应迅速获取简要(jinyo)病史，包括：症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起
8、病时间；近期患病史；既往病史；近期用药史。第二十四页，共一百零二页。急诊室处理(chl)p诊断(zhndun)：是否为卒中？是缺血性还是出血性卒中？是否适合溶栓治疗？p对疑似脑卒中患者进行(jnxng)快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并做出治疗决定。第二十五页，共一百零二页。急诊室处理(chl)p处理密切监护患者基本生命体征需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常、血糖异常和体温(twn)异常，癫痫等。第二十六页，共一百零二页。急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤：第一步：是否为脑卒中?排除非血管性疾病。第二步：是否为缺血性脑卒中?进行脑CT/MRI检查排
9、除出血性脑卒中。第三步：卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估。第四步：能否进行溶栓治疗?核对适应证和禁忌证。第五步：病因分型?参考TOAST标准，结合(jih)病史、实验室、脑病变和血管病变等影像检查资料确定病因。急性期诊断与治疗(zhlio)评估和诊断第二十七页，共一百零二页。(1)对所有疑似脑卒中患者应进行头颅(tul)平扫CTMRI检查。(2)在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CTMRI检查，排除颅内出血。(3)应进行上述血液学、凝血功能和生化检查。(4)所有脑卒中患者应进行心电图检查，有条件时应持续心电监测。急性期诊断(zhndun)与治疗评估和诊断第二十八页，共一百零二页。(5)用神经
10、功能缺损量表评估病情程度。(6)应进行(jnxng)血管病变检查，但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓时机。(7)根据上述规范的诊断流程进行诊断。急性期诊断(zhndun)与治疗评估和诊断第二十九页，共一百零二页。急性期诊断与治疗(zhlio)一般处理(1)准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg、舒张压100mmHg。(2)缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者(hunzh)应谨慎处理（紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况）。血压持续升高，收缩压200mmHg或舒张压110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。第三十页
11、，共一百零二页。急性期诊断与治疗一般(ybn)处理(3)卒中后若病情稳定，血压持续140mmHg90mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。(4)卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9氯化钠溶液纠正低血容量(rngling)，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。第三十一页，共一百零二页。急性期诊断(zhndun)与治疗一般处理(1)血糖超过10mmolL时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.710mmolL。(2)血糖低于3.3mmolL时，可给予1020葡萄糖口服(kuf)或注射治疗。目标是
12、达到正常血糖。第三十二页，共一百零二页。急性期诊断(zhndun)与治疗特异性治疗改善(gishn)脑血循环溶栓抗血小板抗凝降纤扩容神经保护第三十三页，共一百零二页。急性(jxng)缺血性卒中超早期（4.5小时内）静脉溶栓纳入标准：1.诊断缺血性卒中导致的可评估的神经功能损害2.治疗前症状发生3h及3-4.5小时(xiosh)3.年龄18岁第三十四页，共一百零二页。急性(jxng)缺血性卒中超早期（4.5小时内）静脉溶栓绝对(judu)禁忌第三十五页，共一百零二页。急性(jxng)缺血性卒中超早期（4.5小时内）静脉溶栓绝对(judu)禁忌第三十六页，共一百零二页。急性缺血性卒中超早期（4.5
13、小时(xiosh)内）静脉溶栓绝对(judu)禁忌第三十七页，共一百零二页。急性缺血性卒中超早期（4.5小时(xiosh)内）静脉溶栓相对(xingdu)禁忌第三十八页，共一百零二页。急性缺血性卒中超早期(zoq)（4.5小时内）静脉溶栓相对(xingdu)禁忌第三十九页，共一百零二页。急性缺血性卒中超早期（4.5小时(xiosh)内）静脉溶栓相对(xingdu)禁忌第四十页，共一百零二页。急性缺血性卒中超早期(zoq)（4.5小时内）静脉溶栓相对(xingdu)禁忌第四十一页，共一百零二页。短暂性脑缺血发作(fzu)的诊治第四十二页，共一百零二页。2009年6月ASA的TIA新定义(dngy
14、)一项荟萃(hucu)分析表明，即使在症状持续时间140/90mmHg(1分)单侧力弱(2分)或言语障碍不伴力弱(1分)症状持续时间60min(2分)或10-59min(1分)第四十九页，共一百零二页。ESSEN :Essen Stroke Risk Score危危险因素因素分分值75岁2高血高血压1糖尿病糖尿病1既往既往MI1其他心血管疾病（除外心房其他心血管疾病（除外心房颤动和和MI）1PAD1吸烟者吸烟者1既往缺血性卒中既往缺血性卒中/TIA史史1最高分最高分值90123456789极高危高危：卒中危险4%低危：卒中危险4%1.2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南(zhn
15、n)，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160卒中复发风险(fngxin)评估-ESSEN评分第五十页，共一百零二页。TIA早期评价(pngji)与诊断流程第五十一页，共一百零二页。缺血性卒中二级预防(yfng)评价：Essen评分高危高危(o wi)(o wi)卒中风险卒中风险44中危中危卒中风险卒中风险(fngxin)(fngxin)44极高危极高危CAPRIE Steering Committee.A randomised,blinded,trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic e
16、vents Lancet 1996;348:1329-1339第五十二页，共一百零二页。卒中发病数日后即开启降压二级预防(yfng)治疗2014AHA/ASA卒中和TIA二级预防(yfng)指南：卒中和TIA患者的血压管理既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发病后数日血压持续高于140/90mmHg，应启动降压药物治疗发病前患者已接受降压药物治疗，应在数日后恢复治疗Stroke.2014;45(7):2160-236ChinJStroke.2014,9(8):679-6852014中国(zhnu)卒中和TIA二级预防指南最初发病的几天，血压140/90mmHg者，以前未治疗的缺血性卒中和TIA患者可启动降压治疗。但对于血压140/90mmHg患者而言，启动降压治疗的获益尚不明确（b类建议；B级证据）既往已知高血压并接受药物治疗的患者，本次缺血性卒中或TIA发病数天后，为预防卒中复发或其他血管事件，应恢复降压治疗（类建议；A级证据）第五十三页，共一百零二页。权威指南推荐：轻型卒中患者应尽早给予双抗治疗，此后氯吡格雷单药可作为长期二级预防(yfng)一线用药1.短暂性脑缺血发作(
