1、甲亢的特殊类型甲亢的特殊类型(lixng)与合并症的处理与合并症的处理第三军医大学第三军医大学西南西南(xnn)医院内分泌科医院内分泌科第一页，共一百零二页。甲状腺相关眼病的治疗要点亚临床甲亢（亚甲亢）妊娠期、哺乳期甲亢治疗垂体瘤所致甲亢特殊(tsh)类型甲亢 -甲亢的几个临床问题 第二页，共一百零二页。甲状腺相关甲状腺相关(xinggun)眼病的治疗要点眼病的治疗要点第三页，共一百零二页。GravesGraves眼病在眼病在GravesGraves病中的发病率病中的发病率%Gravs病患者病患者3-5%3-5%第四页，共一百零二页。GOGO的发病机制的发病机制(jzh)(jzh)(jzh)(
2、jzh):甲状腺和眼的共同抗原学说甲状腺和眼的共同抗原学说Wiersinga,TEM 2002第五页，共一百零二页。眶部细胞免疫眶部细胞免疫(miny)(miny)和体液免疫和体液免疫(miny)(miny)相互作相互作用用Drexhage,Endocrinology 2006第六页，共一百零二页。GOGO发生发展发生发展(fzhn)(fzhn)的危险因素的危险因素GravesGraves眼病眼病内源性因素内源性因素内源性因素内源性因素(yn s)(yn s)外源性因素外源性因素外源性因素外源性因素(yn s)(yn s)基因基因性别性别年龄年龄吸烟吸烟甲亢甲亢/甲减甲减放射线碘放射线碘第七页
3、，共一百零二页。吸烟能与吸烟能与IL-1IL-1协同作用协同作用(zuyng)(zuyng)刺激眼眶组织的脂肪生成刺激眼眶组织的脂肪生成Cawood,JCEM 2007第八页，共一百零二页。眼球运动障碍眼球运动障碍角膜角膜(jiom)外露外露软组织炎症软组织炎症视神经损伤视神经损伤突眼突眼眼睑挛缩眼睑挛缩Courtesy of Dr.Petros Perros第九页，共一百零二页。Bartalena&Tanda,New Engl J Med 2009第十页，共一百零二页。表表 导致导致(dozh)(dozh)眼外肌肥大和眼外肌肥大和/或突眼的或突眼的非非GravesGraves眼病原因眼病原因
4、眶假瘤 特发性肌炎眶蜂窝织炎白血病 横纹肌肉瘤、眶淋巴瘤、脑膜瘤转移灶（乳腺癌，黑色素瘤，肺癌，胰腺癌，精原细胞瘤，类癌）血管疾病（动静脉血管畸形(jxng)，颈动脉海绵窦瘘，血管瘤）系统疾病（淀粉样变，肉瘤样病，血管炎）Wegener氏肉芽肿、嗜酸性肉芽肿囊肿肥胖病Cushing综合征Bartalena&Tanda,NEJM 2009第十一页，共一百零二页。急性急性(jxng)(jxng)GravesGraves眼病的诊断标准眼病的诊断标准症症 状状无法解释的视力减退无法解释的视力减退单眼单眼(dnyn)(dnyn)或双眼视物颜色强度或亮度改变或双眼视物颜色强度或亮度改变突发眼球突发眼球“脱
5、出脱出”（眼球半脱位）病史（眼球半脱位）病史体体 征征明显明显角膜角膜浑浊浑浊视乳头视乳头水肿水肿Wiersinga&EUGOGO,EJE 2006;155:387-9第十二页，共一百零二页。非急性非急性(jxng)(jxng)GravesGraves眼病的诊断标准眼病的诊断标准症症 状状近近1-21-2月出现畏光月出现畏光严重的眼部异物感或沙砾感，经人工泪液治疗无好转严重的眼部异物感或沙砾感，经人工泪液治疗无好转近近1-21-2月感到眼部或眼部后方疼痛月感到眼部或眼部后方疼痛近近1-21-2月眼部或眼睑的外型出现变化月眼部或眼睑的外型出现变化近近1-21-2月出现复视月出现复视体体 征征眼睑
6、挛缩眼睑挛缩眼睑眼睑/结膜异常结膜异常(ychng)(ychng)水肿或充血水肿或充血因复视而引起头部因复视而引起头部倾斜倾斜Wiersinga&EUGOGO,EJE 2006;155:387-9第十三页，共一百零二页。GOGO活动度评分判断活动度评分判断(pndun)(pndun)标准（新标准（新1010分版）分版）序号序号 临床表现和体征临床表现和体征现场判定现场判定比较判定比较判定 分值分值1眼球后疼痛，超过眼球后疼痛，超过4周周 YES 12眼球运动疼痛，超过眼球运动疼痛，超过4周周 YES 13眼睑发红眼睑发红 YES 14球结膜发红球结膜发红 YES 15眼睑肿胀眼睑肿胀 YES
7、16复视（球结膜水肿）复视（球结膜水肿）YES 17泪阜肿胀泪阜肿胀 YES 18突眼度增加突眼度增加 2mm YES 19眼球运动（向任何方向）眼球运动（向任何方向）5 YES 110视力减少视力减少1行（行（Snellen 视力表）视力表）YES 1ATA/AACE：甲亢处理：甲亢处理(chl)指南指南 2010 CAS 3分判定分判定(pndng)为为GO活动活动第十四页，共一百零二页。GOGO临床临床(ln chun)(ln chun)活动度活动度评分评分(CAS)(CAS)自发的眼球后疼痛自发的眼球后疼痛眼球活动眼球活动(hu dng)后疼痛后疼痛眼睑红斑眼睑红斑结膜充血结膜充血球结
8、膜水肿球结膜水肿泪阜水肿泪阜水肿眼睑水肿眼睑水肿Mourits,1989,revised in 1992CAS CAS 3 3=活动性活动性 GO(GO(急性急性(jxng)(jxng)）第十五页，共一百零二页。GOGO病情病情(bngqng)(bngqng)程度的判断标准程度的判断标准（EUGOGOEUGOGO）分分 级级上睑挛缩上睑挛缩 软组织受累软组织受累突突 眼眼复复 视视 角膜暴露角膜暴露视视N压迫压迫轻度轻度2mm轻度轻度3mm无或者一无或者一过性过性无无无无中度中度 2mm中度中度 3mm不持久不持久轻度轻度无无重度重度 2mm重度重度 3mm持久持久轻度轻度无无威胁视力威胁视力
9、重度重度有有中国人群(rnqn)的正常突眼度：18.6mmATA/AACE：甲亢处理：甲亢处理(chl)指南指南 2010第十六页，共一百零二页。GO患者处理患者处理(chl)原则原则改善甲状腺功能改善甲状腺功能力劝戒烟力劝戒烟专眼科医院就诊专眼科医院就诊局部局部(jb)检查检查鼓励患者鼓励患者 轻度轻度(qn d)中至重度中至重度威胁视力威胁视力局部检查局部检查等待等待-观察观察康复手术康复手术(必要时必要时)稳定无活动稳定无活动有活动有活动无活动无活动糖皮质激素治糖皮质激素治疗疗(+/-眶放疗眶放疗)立即减压手术立即减压手术疗效欠佳疗效欠佳(1-2 周周)仍有活动仍有活动病情进展病情进展稳
10、定无活动稳定无活动稳定无活动稳定无活动康复手术康复手术康复手术康复手术糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗糖皮质激糖皮质激素治疗素治疗(+/-眶放疗眶放疗)Bartalena&EUGOGO,Thyroid&EJE 2008第十七页，共一百零二页。GOGO治疗方法治疗方法(fngf)(fngf)选择的原则选择的原则轻度GO：症状和体征对生活的影响(yngxing)较轻，不需要采取免疫抑制治疗。中、重度GO：尚未威胁到视力，但是已经影响了 正常的生活。如果病情活动，采取免疫抑制治疗；威胁视力的GO：已经并发视神经病变或/和角膜损坏，需要立即治疗。ATA/AACE：甲亢处理：甲亢处理(chl)指南指南 20
11、10第十八页，共一百零二页。糖皮质激素治疗 眶部放射治疗 手术(shush)治疗生长抑素类似物奥曲肽（Octreotide）兰瑞肽（Lanreotide)血浆置换静脉免疫球蛋白环孢菌素，环磷酰胺GravesGraves眼病治疗眼病治疗(zhlio)(zhlio)第十九页，共一百零二页。每每4-64-6周甲状腺功能监测周甲状腺功能监测,有效地恢复和维持有效地恢复和维持正常甲状腺功能正常甲状腺功能如果如果(rgu)(rgu)要对要对“活动期活动期GOGO患者患者”进行进行放射碘放射碘治疗，应当治疗，应当预防性应用类固醇（放射碘预防性应用类固醇（放射碘治疗后治疗后1-31-3天口服泼尼松天口服泼尼松
12、0.3-0.5 0.3-0.5 mg/kg/d mg/kg/d，逐渐减量，逐渐减量，2 2个月后停药）个月后停药）对对“非活动期非活动期GOGO患者患者”而言，只要能而言，只要能避免甲减，放射碘治疗避免甲减，放射碘治疗就是安全的就是安全的 ;尤其在没有其它尤其在没有其它GOGO进展的危险因素（如吸烟等）的进展的危险因素（如吸烟等）的情况下情况下(IV,C)(IV,C)Bartalena&EUGOGO,EJE&Thyroid 2008EUGOGO EUGOGO 关于关于(guny)(guny)甲状腺功能和甲状腺功能和GOGO的推荐的推荐 第二十页，共一百零二页。中、重度中、重度GOGO的治疗的治
13、疗(zhlio)(zhlio)已确立的治疗方法已确立的治疗方法糖皮质激素糖皮质激素眶部放射线治疗眶部放射线治疗糖皮质激素糖皮质激素联合联合眶部放射线治疗眶部放射线治疗 非公认的治疗方法非公认的治疗方法环孢菌素环孢菌素免疫免疫(miny)(miny)球蛋白静点球蛋白静点生长抑素类似物生长抑素类似物抗氧化剂抗氧化剂细胞抑制因子细胞抑制因子利妥昔单抗利妥昔单抗 第二十一页，共一百零二页。口服与口服与静脉静脉(jngmi)糖皮质激素疗效的比较糖皮质激素疗效的比较N.of patientsMarcocci,JCEM 2001第二十二页，共一百零二页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)GOGO的新疗法的
14、新疗法靶目标药物T-淋巴细胞CD3 MAb,CD52 Mab(阿仑珠单抗)CTLA-4 抗原CTLA-4 Ig(阿巴他塞)Blockade of adipogenesisPPARg 拮抗剂细胞白介素-6anti-IL-6 Ab(MRA)细胞白介素-1IL-1 受体拮抗剂(阿那白滞素)肿瘤细胞坏死因子-a英夫利昔单抗,阿达木单抗,依那西普B-淋巴细胞CD20 Mab(利妥昔单抗)生长抑素受体生长抑素类似物IGF-1 受体,TSH 受体生长抑素类似物?甲状腺全切?氧化损伤抗氧化剂第二十三页，共一百零二页。眶后放射眶后放射(fngsh)眶后放疗与眶后放疗与“假放射假放射”的对照，证明对的对照，证明对
15、CASCAS（临床临床活动度活动度评分）评分）效果不显著。效果不显著。仅是对复视有治疗效果仅是对复视有治疗效果。放射的剂量大是。放射的剂量大是20Gy20Gy。放疗的安全性得到证实。一项放疗的安全性得到证实。一项2929年的随访研究证实，眶肿瘤和年的随访研究证实，眶肿瘤和视网膜病变没有视网膜病变没有(mi yu)(mi yu)增加。放疗后第一个增加。放疗后第一个1010年的视网膜病年的视网膜病变的发病率是变的发病率是1-2%1-2%。放疗可以辅助糖皮质激素治疗，效果优于单纯糖皮质激素放疗可以辅助糖皮质激素治疗，效果优于单纯糖皮质激素治疗。但是对视力和突眼没有改善治疗。但是对视力和突眼没有改善第
16、二十四页，共一百零二页。眶减压眶减压(jin y)手术手术眶减压术和眶减压术和IVMPIVMP都是都是严重严重GOGO的第一线治疗的第一线治疗(zhlio)(zhlio)手段。手段。减压术的效果并不优越于减压术的效果并不优越于IVMPIVMP。在患者。在患者IVMPIVMP治疗失败治疗失败或者不能使用糖皮质激素情况下使用减压术。或者不能使用糖皮质激素情况下使用减压术。第二十五页，共一百零二页。康复整形手术康复整形手术单侧突眼眼眶手术单侧突眼眼眶手术(shush)术前术后比较术前术后比较第二十六页，共一百零二页。甲状腺全切甲状腺全切原理原理:去除自身反应去除自身反应T T淋巴细胞淋巴细胞与与相关抗原相关抗原(kngyun)(kngyun)对对GOGO治疗有益治疗有益缺点缺点:虽然甲状腺切除，虽然甲状腺切除，GOGO还可能会继续进展还可能会继续进展目前研究状态目前研究状态:目前暂缺少前瞻性随机对照试验研究目前暂缺少前瞻性随机对照试验研究第二十七页，共一百零二页。疗法原理应用早期干预任何疗法在治疗早期GO上均更有效于起病12个月内治疗GO不同专业间联合疗法甲状腺疾病与GO需要联合治疗甲状腺-
