1、临床医师实践技能应试临床医师实践技能应试(yngsh)指导指导（病史采集与病例分析）（病史采集与病例分析）第一页，共一百二十三页。病史病史(bn sh)采集采集l病史采集病史采集(cij)是收集病史资料的过程，是诊治疾病的第一是收集病史资料的过程，是诊治疾病的第一步。步。l完整和准确的病史资料对疾病的诊治有极其重要的作用。完整和准确的病史资料对疾病的诊治有极其重要的作用。l病史采集为医师体格检查提供重点、为进一步进行实验检病史采集为医师体格检查提供重点、为进一步进行实验检查提供线索。查提供线索。l某些疾病通过病史采集可确立诊断。某些疾病通过病史采集可确立诊断。第二页，共一百二十三页。病史采集中
2、的技巧病史采集中的技巧(jqio)与方法与方法l问诊要抓住重点，条理分明。问诊要抓住重点，条理分明。l以主诉为中心，有目的、有层次、有顺序地询问以主诉为中心，有目的、有层次、有顺序地询问(xnwn)。把主诉症状问深问透。把主诉症状问深问透。l紧密围绕病情问诊。紧密围绕病情问诊。l1.起病情况与患病时间；起病情况与患病时间；l2.主要症状的特点；主要症状的特点；l3.病因与诱因；病因与诱因；l4.病情的发展与演变；病情的发展与演变；l5.伴随症状；伴随症状；l6.诊治经过。诊治经过。第三页，共一百二十三页。病史病史(bn sh)采集采集l与该病有关的其他病史的问诊与该病有关的其他病史的问诊 可为
3、鉴别诊断提供资料可为鉴别诊断提供资料 既往史既往史 个人史个人史 月经史月经史 婚姻生育史婚姻生育史 家族史家族史l病程中的一般情况病程中的一般情况 这些内容对于评估患者的病情轻重和预后、对这些内容对于评估患者的病情轻重和预后、对鉴别诊断均能提供重要的参考，如：鉴别诊断均能提供重要的参考，如：精神状态精神状态 饮食饮食 大便大便(dbin)小便小便 睡眠睡眠 体重变化体重变化 第四页，共一百二十三页。病史病史(bn sh)采集采集 l现病史现病史l 根据主诉及相关根据主诉及相关(xinggun)鉴别问诊鉴别问诊l 诊疗经过诊疗经过l相关病史相关病史l 药物过敏史药物过敏史l 与该病相关的其他病
4、史与该病相关的其他病史第五页，共一百二十三页。病史病史(bn sh)采集（举例一）采集（举例一）l上消化道出血上消化道出血l 患者男性患者男性(nnxng)，47岁，黑便岁，黑便2天伴呕血天伴呕血I次。次。l要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，以上简要病史，请将如何询问该患者请将如何询问该患者现病史及相关的内现病史及相关的内容容写在答题纸上。写在答题纸上。l此病人可能为消化性溃疡。问诊时注意围绕此诊断及有此病人可能为消化性溃疡。问诊时注意围绕此诊断及有关鉴别诊断采集病史。关鉴别诊断采集病史。第六页，共一百二十三页。相关相
5、关(xinggun)病史病史上消化道出血的常见有关病因上消化道出血的常见有关病因l 胃炎、溃疡病。胃炎、溃疡病。l 肝炎、肝硬化病史。肝炎、肝硬化病史。l 非甾体类药物的使用、抗凝药物的使用史非甾体类药物的使用、抗凝药物的使用史鉴别以上引起鉴别以上引起(ynq)上消化道出血的有关疾病。上消化道出血的有关疾病。第七页，共一百二十三页。现病史现病史(bn sh)的采集的采集l根据主诉及相关鉴别问诊根据主诉及相关鉴别问诊l黑便的性状（干、稀、色泽），量与次数；黑便的性状（干、稀、色泽），量与次数；呕血的呕血的 性性状与量。用以判断出血总量。状与量。用以判断出血总量。（主要症状的特点（主要症状的特点）
6、l黑便的同时有无黑便的同时有无(yu w)腹痛，发热及解便时的肛门坠感。腹痛，发热及解便时的肛门坠感。以了解出血的病因以了解出血的病因 。（伴随症状）（伴随症状）l有无冒酸、胃部不适。如胃痛、腹胀、黄疸等。有无冒酸、胃部不适。如胃痛、腹胀、黄疸等。l （发病前的有关症状）（发病前的有关症状）l起病前有无饮酒、暴饮暴食、粗糙食物、药物。起病前有无饮酒、暴饮暴食、粗糙食物、药物。（病因与诱因）（病因与诱因）第八页，共一百二十三页。l 诊治经过诊治经过l 发病后的处理经过。发病后的处理经过。l 用药情况，效果如何。用药情况，效果如何。l 血压血压(xuy)、心率、血常规等测定结果。、心率、血常规等测
7、定结果。l 有无做有关检查如胃镜、钡餐等有无做有关检查如胃镜、钡餐等。第九页，共一百二十三页。病史采集病史采集(cij)（举例二）（举例二）l呼吸道感染呼吸道感染l 患者男性，患者男性，25岁岁 反复咳嗽伴脓痰反复咳嗽伴脓痰2年，加重年，加重3天。天。l要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。容写在答题纸上。l此病人的诊断此病人的诊断(zhndun)可能为支扩伴感染。可能为支扩伴感染。第十页，共一百二十三页。相关相关(xingg
8、un)病史病史l与支扩伴感染的有关疾病的病史与支扩伴感染的有关疾病的病史(bn sh)如：如：l有无百日咳、有无百日咳、l支气管肺炎、支气管肺炎、l支气管哮喘、支气管哮喘、l结核病史等。结核病史等。第十一页，共一百二十三页。现病史现病史(bn sh)的采集的采集l根据主诉及相关鉴别问诊根据主诉及相关鉴别问诊l咳嗽的性质与特点。咳嗽出现的时间与规律咳嗽的性质与特点。咳嗽出现的时间与规律l （时间及体位的影响等）（时间及体位的影响等）l脓痰的颜色、气味、量及体位的关系。有无咯血。脓痰的颜色、气味、量及体位的关系。有无咯血。l （咳痰的特点）（咳痰的特点）l每次发作的诱因、持续时间、有无发热、胸痛、
9、呼吸困每次发作的诱因、持续时间、有无发热、胸痛、呼吸困难难(h x kn nn)等。等。3天来加重的原因天来加重的原因 l （诱因及伴随症状）（诱因及伴随症状）l患病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重患病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重 变化。变化。l （一般情况）（一般情况）第十二页，共一百二十三页。l 起病后的诊治经过起病后的诊治经过(jnggu)l 去过哪家医院就诊，检查情况。去过哪家医院就诊，检查情况。l 治疗情况（具体的用药），疗效如何。治疗情况（具体的用药），疗效如何。第十三页，共一百二十三页。病史采集病史采集(cij)（举例三）（举例三）l心律失常心律失常l患者患者(hun
10、zh)男性，男性，40岁，半年多来间断发作性心悸，岁，半年多来间断发作性心悸，近近20分钟再次发作。分钟再次发作。l要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。的内容写在答题纸上。l此病人可能为阵发性室上性心动过速引起的心悸此病人可能为阵发性室上性心动过速引起的心悸。第十四页，共一百二十三页。现病史现病史(bn sh)的采集的采集l根据主诉及相关鉴别问诊根据主诉及相关鉴别问诊l发作的诱因，间隔时间，每次发生是否发作的诱因，间隔时间，每次
11、发生是否(sh fu)突然及持续时间，脉率和脉突然及持续时间，脉率和脉律，律，（心悸的诱因心悸的诱因 ）l发作时的具体症状，如何恢复，次此发作与以往是否相。发作时的具体症状，如何恢复，次此发作与以往是否相。（具体表现心悸的特点具体表现心悸的特点）l有无心前区的疼痛、呼吸困难、消瘦和出汗。有无心前区的疼痛、呼吸困难、消瘦和出汗。（心悸的伴随症状）（心悸的伴随症状）l患病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重患病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重 变化。变化。（一般情况）（一般情况）第十五页，共一百二十三页。现病史现病史(bn sh)的采集的采集 诊治经过诊治经过l半年来做过哪些检查？心电图等。诊
12、断半年来做过哪些检查？心电图等。诊断(zhndun)为什么为什么病？病？l每次发病的治疗情况如何，缓解因素等。每次发病的治疗情况如何，缓解因素等。第十六页，共一百二十三页。相关病史相关病史(bn sh)的采集的采集l药物过敏史药物过敏史 l与心悸与心悸(xnj)有关的其他病史。如高血压、心脏病、贫血、有关的其他病史。如高血压、心脏病、贫血、甲亢、神经官能症等。甲亢、神经官能症等。l个人吸烟及饮酒史。个人吸烟及饮酒史。第十七页，共一百二十三页。病史采集病史采集(cij)（举例四）（举例四）l腹泻腹泻l患者女性，患者女性，30岁，腹泻岁，腹泻3天天l要求：你作为住院医师，按照要求：你作为住院医师，
13、按照(nzho)标准住院病历要求，标准住院病历要求，围绕以上简要病史，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。的内容写在答题纸上。l此病人很可能为急性肠炎。此病人很可能为急性肠炎。第十八页，共一百二十三页。现病史现病史(bn sh)的采集的采集l根据主诉及相关鉴别问诊根据主诉及相关鉴别问诊l有无诱因，如不洁饮食、生冷食物等，三天来每天排便有无诱因，如不洁饮食、生冷食物等，三天来每天排便的次数，大便性状，量及气味等。的次数，大便性状，量及气味等。（腹泻的特点）（腹泻的特点）l有无发热、恶心呕吐、腹痛及里急后重感。腹痛与腹泻有无发热、恶心呕
14、吐、腹痛及里急后重感。腹痛与腹泻的关系。有无肠外表现如关节炎等。的关系。有无肠外表现如关节炎等。（伴随症状（伴随症状(zhngzhung)）l三天来的饮食、睡眠、小便及体重变化三天来的饮食、睡眠、小便及体重变化 （一般情况）（一般情况）第十九页，共一百二十三页。l诊治经过诊治经过(jnggu)l三天来有无到医院就医，做过什么检查，如大便常规及三天来有无到医院就医，做过什么检查，如大便常规及细菌学检查、血常规等。细菌学检查、血常规等。l如何治疗的，效果如何？如何治疗的，效果如何？第二十页，共一百二十三页。相关相关(xinggun)病史的采集病史的采集l药物过敏史药物过敏史 l与该病有关的其他病史
15、。既往有无类似发作与该病有关的其他病史。既往有无类似发作(fzu)及流行及流行病史。病史。l心理及情绪对此病的影响。心理及情绪对此病的影响。第二十一页，共一百二十三页。病史病史(bn sh)采集（举例五）采集（举例五）男性，男性，35岁，反复发作性上腹痛岁，反复发作性上腹痛10 余年余年(ynin)，突发剧烈疼痛半小时。突发剧烈疼痛半小时。第二十二页，共一百二十三页。答答 题题 要要 点点第二十三页，共一百二十三页。（一）现病史（一）现病史(bn sh)l发病的诱因：劳累？精神紧张？进餐不当发病的诱因：劳累？精神紧张？进餐不当(b dn)？l腹痛特征性发作和病程，腹痛的性质、部位、腹痛特征性发
16、作和病程，腹痛的性质、部位、起始部位和转移及呼吸、体位的关系。起始部位和转移及呼吸、体位的关系。l是否伴有腹胀，有无排便、排气。是否伴有腹胀，有无排便、排气。l全身中毒症状。全身中毒症状。l大小便、饮食、睡眠、体重。大小便、饮食、睡眠、体重。第二十四页，共一百二十三页。（二）相关（二）相关(xinggun)病史病史 有无药物过敏史？有无药物过敏史？有无类似发作，有无胆道及胃肠病、糖尿病及有无类似发作，有无胆道及胃肠病、糖尿病及胰腺胰腺(yxin)疾病？疾病？第二十五页，共一百二十三页。诊诊 断断 考考 虑：虑：消化性溃疡消化性溃疡(kuyng)穿孔穿孔第二十六页，共一百二十三页。相似主诉相似主诉 男性男性(nnxng)，36岁，突发上腹剧痛岁，突发上腹剧痛8小小时时第二十七页，共一百二十三页。病史采集病史采集(cij)（举例六）（举例六）男性，男性，18岁，左上腹部外伤岁，左上腹部外伤(wishng)10天，突天，突发心发心 慌、出虚汗慌、出虚汗4小时。小时。第二十八页，共一百二十三页。（现病史（现病史(bn sh)）l受伤的具体情况：状态、体位、作用力的方向、受伤的具体情况：状态、体
