1、病史(bn sh)缮写ll第一页，共一百一十页。病史(bn sh)缮写（一）病史的重要性（二）怎样采集(cij)病史（三）完整病史内容（四）关于病程演进的记录（五）门诊病史、急诊病史第二页，共一百一十页。病历(bngl)的重要性病历：医务人员在诊疗工作中形成(xngchng)的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和是记载疾病发生、发展和转归全过程的医疗记录是医生执行“救死扶伤”神圣职责的具体体现 病史对病人，对医学事业均具有重要意义第三页，共一百一十页。病史(bn sh)的重要性 第一：是诊疗工作的全面(qunmin)总结 是正确诊断和治疗疾病 最原始、最基础、最可靠的资料或依据 是诊治疾病
2、的钥匙第四页，共一百一十页。第二：是总结医疗经验，充实教学内容，进行科学研究的重要资料 第三：是具有法律(fl)意义的医疗文书病史(bn sh)的重要性第五页，共一百一十页。第四：深刻(shnk)体现一个医院、一个病区、一个医生的学术水平与医疗质量 是医院提高医疗水平，加强医院管理的一项重要的基础工作病史(bn sh)的重要性第六页，共一百一十页。病史(bn sh)的重要性患者有权复印或复制门诊病历、住院(zh yun)病历、体温单、医嘱单、检验单、检验报告、医学影像资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等医生：极端负责的精神和实事求是的态度严格按照规定认真书写
3、病历第七页，共一百一十页。基本(jbn)要求 及时性 真实性 准确性 科学性 规范性第八页，共一百一十页。对病史的基本(jbn)要求 内容要真实、有分析、有鉴别 格式要规范 描述要精练 用词要恰当(qidng)填写要全面 叙述要有顺序 字迹要清楚第九页，共一百一十页。对病史的基本(jbn)要求不要先入为主不要涂改、潦草(lioco)不要缺项卫生部：严禁(ynjn)涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料第十页，共一百一十页。要求(yoqi)和规范内容：p客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；p表述准确、语句简练(jinlin)、通顺；p书写工整、清楚；p标点符号正确；p书写不超过格线p
4、如出现错字，错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹第十一页，共一百一十页。要求(yoqi)和规范病历应当(yngdng)按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名用蓝黑墨水、碳素墨水书写进修医务人员实习医生、毕业后第一年住院医生门诊病史、急诊病史住院病历、入院记录危急患者的病历：6h第十二页，共一百一十页。要求(yoqi)和规范使用中文和医学术语；外文(wiwn)处理疾病诊断、手术、操作的名称记录时间：2011-09-16，14:08表格的填写签名过敏药物：红笔注明知情同意书规范使用汉字检查报告单表格式病历需符合要求，报批、备案等第十三页，共一百
5、一十页。病史(bn sh)缮写（一）病史的重要性（二）怎样(znyng)采集病史（三）完整病史内容（四）关于病程演进的记录（五）门诊病史、急诊病史第十四页，共一百一十页。病史采集(cij)的方法 问：亲切、耐心、有针对性的询问查：全面、仔细、正确(zhngqu)又有重点的检查想：周密、科学、开动脑筋的鉴别分析写：简明、扼要、有条理、字迹清晰缮写第十五页，共一百一十页。有很大的技艺性 采集(cij)病史的重要手段 对疾病调查研究的第一步 医生与病员接触的开始病史采集(cij)的方法问诊第十六页，共一百一十页。知己：医生-责任重大-认真负责 初学者-医学基础与理论(lln)尚浅薄-谦虚、自信知彼：
6、病人-情绪低落、沉默寡言-鼓励、安慰 -急躁、不耐烦-以行动与言语感化 -可能为争取检查，将病情讲过头 -可能为达某目的隐瞒病情-督促正确 反映病史(bn sh)采集的方法问诊第十七页，共一百一十页。病史(bn sh)采集的方法问诊1、按时间顺序讯问2、从病人感受最深、最容易回答的问题着手3、全面询问病史。某一疾病阳性，阴性症候并鉴别诊断4、语言通俗易懂，尽可能避免医学(yxu)术语5、危重病员边问、边查、边作应急处理6、尽可能问本人，或最了解病情的亲属第十八页，共一百一十页。病史(bn sh)缮写（一）病史的重要性（二）怎样采集病史（三）完整病史内容(nirng)（四）关于病程演进的记录（五
7、）门诊病史、急诊病史第十九页，共一百一十页。住院(zh yun)病历的缮写第二十页，共一百一十页。完整(wnzhng)病史-格式和内容一、一般项目二、病史：主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史（女病人应包括月经(yujng)史及生育史）、家族史三、体格检查四、实验室检查、X线和其他有关检查五、病史摘要六、初步诊断七、诊断依据八、鉴别诊断九、进一步诊断及治疗计划 签名：第二十一页，共一百一十页。完整病史(bn sh)-病史记录（首页）科别(k bi)病房及床号 门诊号码 住院号码 1.姓名 2.性别：男、女 3.年龄 4.籍贯 5.婚姻：已婚、未婚-6.公费、劳保 7.职工情况：工人、
8、机关、农民、军警、学生 8.工作单位（校名）9.（本市或非本市）居住地址 电话 10.本市亲友住址 电话 系病者何人 第二十二页，共一百一十页。完整病史(bn sh)-病史记录（首页）11.发病或受伤地址（无法明确）归 区管辖12.急/门诊入院日期 （急诊时刻）发病或受伤后 天 小时记录13.急门诊拟入院臆断（照抄）14.填写病历医师(ysh)签名第二十三页，共一百一十页。完整(wnzhng)病史-主诉 是指病人(bngrn)最明显、最主要的一个或数个症状或体征，它的主要性质及持续时间。第二十四页，共一百一十页。完整(wnzhng)病史-主诉 注意点主诉(zh s)多：按时间先后列出要求：简明
9、、精炼，20字第二十五页，共一百一十页。完整(wnzhng)病史-现病史 是指从发病至本次就诊时疾病的发生(fshng)、发展及变化的全过程。围绕(wiro)主诉描写第二十六页，共一百一十页。完整(wnzhng)病史-现病史1.起病时的情况：起病缓急、原因或诱因、发病环境、条件(tiojin)、时间2.主要与伴随症状：主要症状详细特征，与疾病有关阴性症状、与鉴别有关症状部位、性质、病因/诱因主要症状与伴随症状的关系第二十七页，共一百一十页。完整(wnzhng)病史-现病史3.病情的发展和演变：起病后病情呈间歇性还是进行性，病情有好转(hozhun)还是加重，有无并发症出现，疾病的性质有无改变4
10、.诊疗经过：曾诊治的医疗单位名称及时间；当时诊断；主要检查结果；所接受的治疗(药名、剂量、用法、应用时间)；治疗效果和反应第二十八页，共一百一十页。完整(wnzhng)病史-现病史5.一般情况：精神状态，体力、食欲、大小便、睡眠及体重改变(gibin)等6.其它与现病直接相关的病史其它不相关疾病：分段叙述意外事件/涉及法律责任的伤害事故详细客观纪录第二十九页，共一百一十页。完整(wnzhng)病史-现病史腹痛：1.腹痛的发作：急性、慢性；突然、急骤、逐渐、隐约发作2.腹痛的部位(bwi)3.有无转移、放射、累及其他部位4.性质：阵发性、持续性；剧烈、轻微；钻顶样、针刺样、刀割样5.节律性、周期
11、性6.诱发或加剧因素7.伴随症状：发热、呕吐、腹泻、黄疸、出血第三十页，共一百一十页。完整(wnzhng)病史-现病史发热：1.发热程度：低热、中等度发热、高热2.热型：间歇热、弛张热、不规则发热、稽留热、周期热3.体温的升高(shn o)与下降的形式：骤升、缓升；骤退、缓退4.伴随症状：寒战、出血、溶血、淋巴结肿大、肝脾肿大、皮疹、关节酸痛、各系统症状第三十一页，共一百一十页。完整病史(bn sh)-既往史指病人过去的健康情况和过去患过的主要疾病若这些疾病直接是现在(xinzi)疾病的原因或病理基础，也即过去的这个疾病与现在(xinzi)疾病密切相关的，可以置于现病史中描述若过去的疾病与现在
12、无关，则放在既往史中第三十二页，共一百一十页。包括：1.过去患过的主要疾病与治疗结果，有无后遗症、并发症 2.有无急性传染病史 3.有无外伤、手术、输血(sh xu)史 4.有无药物等过敏史 5.曾接受过何种预防接种完整(wnzhng)病史-既往史第三十三页，共一百一十页。完整(wnzhng)病史系统回顾呼吸系统：1、咳嗽：起病的时间及起病情况，性质，音色，出现的时 间，节律性，与气候变化的关系 2、咳痰：痰的性状、粘稠度、味、色、量 3、咯血：量、色 4、呼吸困难：性质、程度、出现时间、经常性还是(hi shi)发作性 5、胸痛：部位、性质、程度与呼吸、咳嗽、体位的关系 6、其他伴有症状：发
13、热、盗汗、体重减轻、食欲减退等 7、了解职业、吸烟情况、家族及接触史、寄生虫病第三十四页，共一百一十页。完整(wnzhng)病史既往史循环系统：1、心悸：诱因，当时是否测脉搏及有无缺脉，或不规则脉，伴有症状（胸痛、昏厥、抽搐、呼吸困难），发作频度 2、心前区痛：发病时间、持续时间、发作频度、疼痛 部位和放射部位、药物治疗反应，发作诱因 3、咳嗽、咳痰、咯血 4、气短、呼吸困难：发生的时间、程度(chngd)，诱因 5、紫绀 6、浮肿：发生部位、时间、程度、是否凹陷性、尿量多少 7、眩晕、昏厥、抽搐第三十五页，共一百一十页。循环系统：8、肝痛、恶心、呕吐、食欲不佳、腹胀 9、通过病人劳动力的估计
14、来判断心功能状态 10、有无(yu w)间歇性跛行 11、治疗及用药情况（尤其是洋地黄类药物和利尿剂）12、有无风湿热、病毒感染、慢支、肾炎、高血压等史 13、居住条件、嗜好、家属患病情况(尤其高血压和冠心病)完整(wnzhng)病史既往史第三十六页，共一百一十页。完整病史(bn sh)既往史消化系统：1、食欲情况：饮食习惯，嗜好和异嗜，有无食欲减退或 暴饮暴食 2、泛酸、嗳气、烧灼感、腹胀 3、腹痛：发生时间、部位、性质、程度、放射、转移；持续 还是阵发性；缓解方法，与季节、饮食、精神因素关系 4、吞咽困难：发生时间、持续时间；进展快慢和目前程度；与食物性质及精神的关系；是否伴有疼痛 5、恶
15、心(xn)、呕吐：出现时间、程度；呕吐物的性质、量、颜色、气味；与进食的关系；呕吐后症状缓解情况第三十七页，共一百一十页。消化系统：6、大便情况：有无便秘或腹泻；大便性状、颜色、嗅味；有无大便形状改变；便后滴血、里急后重 7、消化道出血：出血前症状、出血量、血色、呕血、便血、出血伴有的症状、出血次数 8、腹块：出现(chxin)时间、是间歇性还是持续性、部位、是否 固定、大小、压痛、活动度及发展情况、有无腹水 9、黄疸 10、消瘦、乏力、脱水 11、有无肝炎史、血吸虫病史、慢性腹泻史等完整病史(bn sh)既往史第三十八页，共一百一十页。完整(wnzhng)病史-既往史泌尿系统：1、尿：尿路刺
16、激症状（尿频、尿痛、尿急）；排尿情况（排尿困难、尿潴留、尿失禁）；尿量（多尿、少尿、日尿量、夜尿量）尿色（血尿、乳糜尿、脓尿、沉淀物、泡沫尿）2、浮肿：出现(chxin)时间；分布（局限性、全身性）性质（凹陷性、非凹陷性）浮肿与体位的关系；伴有症状 3、高血压症状第三十九页，共一百一十页。泌尿系统：4、全身(qun shn)中毒症状：头晕、苍白、心悸、气促、耳鸣、乏力、恶心、呕吐、纳减、抓痒等；5、腰酸、肾区疼痛、绞痛 6、反复链球菌感染、上感、糖尿病病史、结核、中毒史等 7、肾毒性药物（中药）8、化学毒物完整(wnzhng)病史-既往史第四十页，共一百一十页。完整(wnzhng)病史既往史造血系统：1、贫血症状 2、出血症状：皮肤粘膜(zhn m)瘀斑瘀点、齿龈出血、鼻衄、经量、头痛及其他内出血症状 3、感染、发热 4、浸润：牙龈疼痛、骨痛、肝脾疼痛肿大、淋巴结肿大 5、黄疸、尿色、发热及其热型 第四十一页，共一百一十页。完整病史(bn sh)既往史造血系统：6、皮肤抓痒 7、是否输过血、次数、有无输血反应 8、居住营养情况、化学毒物接触(jich)史、有否应用抑制骨髓的药物、家属有
