1、肺复张及评估(pn),郑州大学第一附属(fsh)医院孙荣青,第一页，共六十一页。,肺复张的定义肺复张的方法肺复张后PEEP的应用(yngyng)肺泡完全复张的临床标准肺复张的适应对象肺复张的频率肺复张的副作用,第二页，共六十一页。,肺复张（recruitment maneuver，RM）,是在可接受(jishu)的气道峰值压范围内，间歇性的给予较高的复张压，以期促使塌陷的肺泡复张，进而改善氧合。,第三页，共六十一页。,肺复张-压力(yl),正常(zhngchng)潮气量通气也能使肺组织复张;但是,大部分肺组织可能仍未充分复张在有限的吸气时间内在目标气道峰压水平由于塌陷肺泡表面液体的粘滞性这些肺
2、单位较高的表面张力间质组织的限制塌陷的肺组织需要较高的气道压力和较长的时间才能复张,第四页，共六十一页。,肺复张是压力(yl)依赖性过程,第五页，共六十一页。,肺复张是压力(yl)依赖性过程,40 SECONDS,第六页，共六十一页。,常用肺复张的实施(shsh)方法,控制性肺膨胀（SI）压力控制法 PEEP递增法 改良(giling)叹气法 高频振荡通气（HFOV）俯卧位。,第七页，共六十一页。,RM时通气模式(msh)的选择,对于(duy)VILI模型PCV是最佳的RM方法其他模型结果相似,Lim CM,Adams AB,Simonson DA,Dries DJ,Broccard AF,H
3、otchkiss JR,Marini JJ.Intercomparison of recruitment maneuver efficacy in three models of acute lung injury.Crit Care Med 2004;32:2371-2377,第八页，共六十一页。,控制性肺膨胀(png zhng)法（SI）,恒压通气方式 吸气压力3045 cm H2O 持续时间20 50 S 吸气开始时，给予足够压力，并持续足够的时间，使塌陷肺泡充分开放，同时使时间常数不同的肺泡达到平衡。塌陷肺泡复张后，在相当时间内(4 h)能够继续维持复张状态。优点：显著(xinzh)增
4、加肺容积，改善肺顺应性，防止呼吸机相关性肺损伤的发生，而且氧合改善也能维持较长时间。控制性肺膨胀是当前最常用的肺复张方法 缺点：对血流动力学干扰较大,第九页，共六十一页。,控制性肺膨胀(png zhng)法(SI),1.持续正压通气(tng q)（CPAP）模式:PS 0,PEEP 30-40 cmH2O,20-50s 2.双水平气道正压通气（BIPAP）模式:Ph/PL Ph(30-40cmH2O),20-50s 3.吸气保持:将吸气保持键按住，持续20-50s,第十页，共六十一页。,SI改善(gishn)氧合,Tugrul S,Akinci O,Ozcan PE,Ince,S,Esen F
5、,Telci L,Akpir K,Cakar N.Effects of sustained inflation and postinflation positive endexpiratory pressure in acute respiratory distress syndrome:Focusing on pulmonary and extrapulmonary forms.Crit Care Med 2003;31:738-744,Sustained Inflation:45 cmH2O x 30 s,第十一页，共六十一页。,SI改善(gishn)氧合,Frank JA,McAuley
6、 DF,Gutierrez JA,Daniel BM,Dobbs L,Matthay MA.Differential effects of sustained inflation recruitment maneuvers on alveolar epithelial and lung endothelial injury.Crit Care Med 2005;33:181-188,Sustained Inflation:30 cmH2O x 30 sTwice with 1 min interval,第十二页，共六十一页。,压力(yl)控制法,将PEEP增加到20 cm H2O，然后将压力控
7、制水平增加到40 45 cm H2O，维持30 60 S 优点：与控制性肺膨胀相比压力控制法能够得到相同(xin tn)的或更好的效果，需要较低的平均压，对血流动力学干扰较小,第十三页，共六十一页。,PEEP递增(dzng)法,首先将FiO2 调至100 确定复张压：在原有的PEEP 水平基础上逐步提高PEEP，每次提高3 5 cm H2O，保持30 60 S，如果PaO2+PaCO2 400 mm Hg，则认为已经达到肺复张，此时PEEP 压力(yl)为复张压力(yl)。确定萎陷时的压力：PEEP 每2 min下降5 cm H2O，如果PaO2下降 10%，此时的PEEP 为肺泡萎陷时的压力
8、。确定PEEP水平：采用高于肺泡萎陷时PEEP 压力2 cm H2O 的水平。,第十四页，共六十一页。,改良(giling)叹气法,是间断给予较大潮气量或较大压力(即叹气)使肺复张叹气的频率和大小可以调节的，但具体实施方法并不完全相同 在肺保护性通气策略(期间保障平台压35 cm H2O)下，进行容量(rngling)控制通气，每分钟内连续3次采用“叹气”，每次“叹气”时的平台压限定为45 cm H2O 双水平气道通气+压力支持通气(BILEVEL+PSV)：当Ps+PEEP low35 cm H2O时，PEEP high=1.2 PEEP low，当Ps+PEEP low35 cm H2O时
9、，PEEP high=42 cm H2O。叹气频率为1次min，每次35 S,第十五页，共六十一页。,改良(giling)叹气法,特点：是一种(y zhn)更缓慢低压的复张操作 对循环系统的抑制作用小 对呼吸力学的不良影响少,第十六页，共六十一页。,PEEPVT的设置(shzh),充气阶段,每30秒PEEP增加5 cmH2OVt减少(jinsho)2 ml/kg前2次呼吸除外直至Vt 2 ml/kg,PEEP 25 cmH2O暂停阶段CPAP 30 cmH2Ofor 30 s放气阶段,Lim CM,Koh Y,Park W,Chin JY,Shim TS,Lee SD,Kim WS,Kim D
10、S,Kim WD:Mechanistic scheme and effect of extended sigh as a recruitment maneuver in patients with acute respiratory distress syndrome:A preliminary study.Crit Care Med 2001;29:1255-1260,第十七页，共六十一页。,肺复张后应用(yngyng)PEEP的目的,阻止肺泡再塌陷 复张塌陷的肺泡 减少呼吸机相关性肺损伤 维持(wich)肺开放状态 最大限度地提高氧输送,第十八页，共六十一页。,肺泡的开放(kifng)压与
11、闭合压,第十九页，共六十一页。,肺泡(fipo)的开放压与闭合压,第二十页，共六十一页。,Superimposed,Pressure,(modified from Gattinoni),ARDS肺内不同(b tn)区域气道复张所需压力,第二十一页，共六十一页。,肺泡(fipo)开放压与闭合压,Paw(cmH2O),Crotti S,Mascheroni D,Caironi P,Pelosi P,Ronzoni G,Mondino M,Marini JJ,Gattinoni L.Recruitment and derecruitment during acute respiratory fail
12、ure:a clinical study.Am J Respir Crit Care Med 2001:164:131-140.,即使使用(shyng)足够的PEEP也不能使所有肺单位开放,第二十二页，共六十一页。,PEEP不能使肺复张,第二十三页，共六十一页。,RM后的PEEP能够稳定(wndng)肺泡,Halter JM,Steinberg JM,Schiller HJ,DaSilva M,Gatto LA,Landas S,Nieman GF.Positive End-Expiratory Pressure after a Recruitment Maneuver Prevents Bo
13、th Alveolar Collapse and Recruitment/Derecruitment.Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1620-1626,第二十四页，共六十一页。,RM后的PEEP能够(nnggu)稳定肺泡,PEEP 5 cmH2O,PEEP 10 cmH2O,Halter JM,Steinberg JM,Schiller HJ,DaSilva M,Gatto LA,Landas S,Nieman GF.Positive End-Expiratory Pressure after a Recruitment Maneuver Prevent
14、s Both Alveolar Collapse and Recruitment/Derecruitment.Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1620-1626,第二十五页，共六十一页。,肺泡稳定能够(nnggu)改善PaO2,McCann UG,Schiller HJ,Gatto LA,et al.Alveolar mechanics alter hypoxic ulmonary vasoconstriction.Crit Care med 2002;30:1315-1321,第二十六页，共六十一页。,RM后的PEEP,如何(rh)设定?,第二十七页，共
15、六十一页。,RM后的PEEP,Lim CM,Adams AB,Simonson DA,Dries DJ,Broccard AF,Hotchkiss JR,Marini JJ.Intercomparison of recruitment maneuver efficacy in three models of acute lung injury.Crit Care Med 2004;32:2371-2377,第二十八页，共六十一页。,PEEP的设置(shzh),RM之后通常将PEEP设置在能够(nnggu)维持PaO2(防止塌陷)的水平最初将PEEP设置为20 cmH2O然后将FiO2减小到最低
16、水平维持SpO2 90 95%每20 30分钟降低PEEP 2 cmH2O直至患者SpO2下降,第二十九页，共六十一页。,PEEP的设置(shzh),氧合下降前的PEEP水平防止大部分肺泡塌陷的PEEP一旦确认,则需重复肺复张操作,然后把PEEP和FiO2重新(chngxn)设置在上述水平对于多数ARDS患者,PEEP介于15 20 cmH2O之间某些患者 20 cmH2O,第三十页，共六十一页。,PEEP的设置(shzh),如果将PEEP设置于20 cmH2O后,仍发现PaO2/FiO2显著下降(xijing)按照最初的PEEP设置25 cmH2O重复肺复张然后按照上述方法调节FiO2和PEEP,第三十一页，共六十一页。,PEEP的设置(shzh),将PEEP从不必要的高水平逐渐降低不要将PEEP由低水平增加到高水平如同P-V曲线所示,根据设置方法不同,同样水平(shupng)的PEEP所维持的肺容积不同如果在肺泡塌陷后设置PEEP(增加PEEP),则所设置的PEEP水平可以使肺容积减少,PaO2降低,第三十二页，共六十一页。,PEEP/FiO2的调整(tiozhng),推荐意见降低
