1、ERAS在骨科围手术期中(q zhn)的管理,七东骨科(k)陆亦芳,第一页，共二十八页。,教学(jio xu)目标,第二页，共二十八页。,最早提出这个(zh ge)理念的是2001年丹麦外科医生 Kehlet，把它称为“快通道外科”:Fast Track Surgery（FTS）2005年欧洲临床营养和代谢委员会在FTS基础上制订了EnhancedRecoveryAfterSurgery（ERAS）：术后加强康复程序共识 多个领域制定 了ERAS相应指南,ERAS是本世纪外科(wik)领域的新理念,第三页，共二十八页。,我国最早报道(bodo)见于2006年,中华骨与关节(gunji)外科杂志
2、2017年2月第10卷第一期,ERAS在国内发展(fzhn),第四页，共二十八页。,Clinical Nutrition 29(2010)434440,ERAS是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以 减少手术及其他治疗处理措施所引起的应激反应 及并发症，加速患者(hunzh)术后康复,核心原则(yunz)：减少创伤及应激,降低(jingd)死亡率,降低再入院风险,降低并发症发作风险,缩短患者住院时间,优质护理,第五页，共二十八页。,中华外科(wik)杂志2016年6月第54卷第6期,快速康复为护理发展提供(tgng)更高的平台,护士(h shi),医生,麻醉师,康复师,共同合作,第六
3、页，共二十八页。,骨科ERAS 围手术(shush)流程,关于(guny)ERAS，我们怎么开展？,入院(r yun),评估,适合骨科开展,术后,术前,宣教,营养支持,预防性抗生素,疼痛管理,预防血栓,早期活动,早期拔管,出院,随访,保暖,第七页，共二十八页。,案例(n l)分享,第八页，共二十八页。,ERAS（个案(n)）,患者，张桂仙，女性，82岁，诊断：左膝关节炎 因反复左膝关节疼痛伴活动受限10余年，X:左膝骨关节病入院体温：36.8度，血压134/65mmhg，疼痛4分（语言描述法）capirini评分3分 心电图：窦性心率T波改变胸部CT：两肺散在少许慢性炎症伴纤维灶改变实验室检查
4、：HGB：96g/L,ALB:31.2g/L D-二聚体5810ugl既往有高血压史10余年，规则服用(f yn)波依定1片/日于8月29日在腰硬联合麻醉下行左全膝关节表面术,第九页，共二十八页。,ERAS术前宣教(xunjio),术前宣教内容全面的病史采集个体化宣教（口头，书面，同病房病友介绍等）内容涵盖(hn i)治疗的相关知识及促进康复的内容,术前宣教可以缓解(hun ji)患者悲观、焦虑的心理应激，是ERAS得以顺利实施的首要步骤。,第十页，共二十八页。,ERAS营养(yngyng)管理（术前）,骨科(k)术前营养筛查,患者基本情况（身高，体重及体重指数(zhsh)）疾病状态营养状态（
5、白蛋白31.2g/l）年龄70岁患者营养指数4分,总分 3分患者营养不良或有风险，进行营养支持,第十一页，共二十八页。,美国麻醉学会ASA对禁食(jn sh)时间的推荐,ERAS营养(yngyng)管理（术前）,麻醉前6 h禁食麻醉前2 h禁水减少患者术后胃肠道应激（恶心，呕吐）避免(bmin)脱水等,营养科介入指导其高蛋白高营养清淡易消化食物术前 HGB 113g/l大于推荐量入量的60%建议肠内营养,中华外科杂志2016年6月第54卷第6期,第十二页，共二十八页。,ERAS营养(yngyng)管理（术后）,1.术后减少出血措施术中氨甲环酸伤口使用及静滴观察伤口敷料(沙袋加压止血）使用药物预
6、防消化性溃疡（兰索拉唑）手术部位加压包扎(弹性(tnxng)绷带），冰敷2.术后营养支持饮食结构高蛋白高维生素食物为主（营养科配置）食欲欠佳可用促胃肠动力药物（吗丁啉）补充铁剂（HGB9克，蔗糖铁静滴）术后人血白蛋白使用,骨科(k)贫血发生率80%,中华骨与关节外科杂志2017年2月第10卷第一期,第十三页，共二十八页。,CDC2011：推荐(tujin)使用预防性抗生素减少SSI,总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有(suyu)可能的病原菌,ERAS术前抗生素,罗氏芬2g带入手术室术前准备(zhnbi)中心,第十四页，共二十八页。,ERAS建议术前“预防(yfng)镇痛”,ERAS建议术
7、前“预防(yfng)镇痛”来积极控制患者的疼痛,预防性镇痛是多模式康复方案的重要(zhngyo)组成部分,开始于外科创伤前覆盖整个术中和术后是整体“多模式康复方案”的一个组成部分减轻或消除疼痛减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡促进肠蠕动恢复,第十五页，共二十八页。,1.术前予西乐葆0.2gBid2.术前一天若思本透皮贴外用3.术晨安康(nkng)信1片口服,ERAS术前超前镇痛(zhn tn),有效评估(pn)疼痛,第十六页，共二十八页。,ERAS术后疼痛(tngtng)管理,手术创伤引起的炎症介质释放和伤害性刺激的传入(chun r)，可导致、加剧术后疼痛。术后疼痛可扩大手术应激反应以及自
8、主性反射，加重恶心、肠麻痹和肌肉痉挛等，导致患者器官功能障碍，延长康复时间。,疼痛(tngtng)：骨科手术后延迟患者出院的第一因素,8成患者术后经历中-重度疼痛,手术中对伤口使用局部麻醉药物罗哌卡因达到术后12小时切口镇痛效果,第十七页，共二十八页。,多模式(msh)镇痛,1 持续冷疗仪冰敷48小时2 自控式止痛泵（神经止痛泵）3 特耐40mgBid*3天4 若思本透皮贴剂外用5.口服乐松1片Tid，安康(nkng)信1片qd6.中药贴敷、电刺激理疗,ERAS术后疼痛(tngtng)管理,第十八页，共二十八页。,ERAS术中，后保暖(bo nun),术中监测体温，使用液体加温装置，提高手术室
9、室温(sh wn)，加温毯等措施使术中体温大于36度,低体温会使呼吸心率(xn l)降低减少供氧量,在病房里预先做好保暖,第十九页，共二十八页。,对患者术后早期(zoq)活动的推荐方案给患者独立的环境手术后当天下床活动 2小时之后每天下床活动 6小时,ERAS理念(l nin)主张术后早期活动,胰岛素抵抗肌肉(jru)萎缩肌肉强度肺功能组织氧合血栓栓塞,术后长期卧床的危害严重,第二十页，共二十八页。,ERAS早期(zoq)活动,如何(rh)正确使用助行器？,改变(gibin)体位3部曲,麻醉清醒后摇高床头床上活动拔管后助行器辅助下地行走,第二十一页，共二十八页。,ERAS术后早期拔除(bch)
10、尿管，引流管,腰硬联合(linh)麻醉术后一天拔除尿管,第二十二页，共二十八页。,术前多饮水，夜间可增加饮水次数，另外还包括使用肝素预防栓塞(shuns)：建议术前使用肝素（使用的万迈舒）,ERAS预防深静脉(jngmi)血栓,术前capirini评分(png fn)3分,第二十三页，共二十八页。,ERAS预防深静脉(jngmi)血栓,术后capirini评分(png fn)8分,第二十四页，共二十八页。,ERAS出院(ch yun)及随访,患者早期出院，要做好出院指导及随访，详细告知出院注意事项（药物，伤口管理，功能锻炼(dunlin)，营养指导，复查时间等）,建立出院后随访记录，跟踪(gn
11、zng)患者的后续情况,第二十五页，共二十八页。,ERAS的理念(l nin)及含义,01,ERAS的主要(zhyo)内容,02,骨科ERAS围手术(shush)管理,03,小 结,第二十六页，共二十八页。,提高RAS应用(yngyng)才是关键,第二十七页，共二十八页。,内容(nirng)总结,ERAS在骨科围手术期中的管理(gunl)。2005年欧洲临床营养和代谢委员会在FTS基础上制订了EnhancedRecoveryAfterSurgery（ERAS）：。ERAS是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以 减少手术及其他治疗处理措施所引起的应激反应。轻柔、细致、微创操作。中华外科杂志2016年6月第54卷第6期。中华外科杂志2016年6月第54卷第6期。术前 HGB 113g/l,第二十八页，共二十八页。,
