1、申请设置医疗机构承诺书 XX市XX县区卫生和方案生育局： 鉴于本申请人（承诺人，以下简称申请人）在申请设置社会医疗机构的行政许可时，尚不完全具备取得该项行政许可的条件，谨在此作出以下承诺： 一、关于医疗机构的选址 本申请人承诺严格按照医疗机构设置规划的要求进行选址，其场所为合法建筑或规划医疗用地，并能提供场所使用权的证明文件（具体承诺附页填写）。 二、关于医疗机构的科室设置、人员聘用、医疗设备配备本申请人承诺严格按照中华人民共和国执业医师法、医疗机构根本标准和XX市医疗机构设置标准的要求进行医疗机构的筹建（具体承诺附页填写）。 三、关于医疗机构的筹建经费 本申请人承诺经费到位，投资额能满足医疗
2、机构筹建的需要（具体承诺附页填写）。 四、关于医疗废物和污水的处理 本申请人承诺医疗废物和污水处理符合医疗废物管理条例和环保部门的要求。 五、关于医疗用房的消防 本申请人承诺医疗用房的消防设施符合消防部门的要求。 六、申报材料 本申请人承诺所提供的材料准确、真实、合法、有效。 七、法律责任 申请人如不履行承诺或者履行承诺的行为不符合XX市卫生和人口方案生育委员会行政许可实施方法的规定，行政许可决定机关有权不予行政许可或撤销已核发的设置医疗机构筹建批准书。如本申请人在未获得设置医疗机构筹建批准书的情况下已开展医疗机构筹建及医疗活动，行政许可决定机关可按无证经营予以处分。 八、根据卫生部医疗机构管
3、理条例实施细那么第十二条的规定，有以下情形之一的，不得申请设置医疗机构： （一）不能独立承担民事责任的单位； （二）正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人； （三）医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员； （四）发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员； （五）因违反有关法律、法规和规章，已被撤消执业证书的医务人员； （六）被撤消医疗机构执业许可证的医疗机构法定的代表人或者主要负责人； （七）无刑事犯罪记录； （八）省、自治区、直辖市政府卫生行政部门规定的其他情形。有前款第 （二）、 （三）、 （四）、 （五）、 （六）、 （七）项所列情形之一者，不得充任医疗机构的法定代表人或者主要负责人。 本人拟申请担任（医疗机构）的法定代表人/主要负责人，现在此承诺无上述条款第 （二）、 （三）、 （四）、 （五）、 （六）、 （七）项所列情形。 谨此承诺。 本承诺书一式份，行政许可受理机关、行政许可决定机关和申请人各一份。 申请人（承诺人）： 身份证号码： 年月日 第4页 共4页
