1、医保病案管理制度 一、城镇职工根本医疗保险病历必须单独管理。 二、医院必须为医保患者建立门诊及住院病历，医保病历单独管理，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，门诊处方和病历至少保存2年，住院病历至少保存15年。 三、合格的病历装袋后按编号上架保管。 四、凡出院患者病历，应于病人出院后72小时内全部回收到病案室。 五、病历排放的时间、编号要清楚，以方便查找。 六、病案室要保持卫生、清洁，注意档案架的使用和保护。 七、保持病案室通风，病志摆放整齐，完好无损。 八、病案管理人员必须会使用灭火器材。 九、严守病案资料保密制度。 十、特殊病、转诊、转院病人的病案单独管理，包括异地治疗的病历及相关
2、资料复印件。 十一、标准医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按照规定履行相应权利和义务。 十二、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作标准、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。十 三、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。 十四、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当 的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标。 十五、各归档病历不得因各种原因进行修改。 十六、对于未按照诊疗标准、未严格执行医保相关规定而要求修改的病历，一律不能修
3、改。 XX县区七星关区人民医院 2023年12月9日 第二篇：医保病案管理制度医保病案管理制度 一、城镇职工根本医疗保险病历必须单独管理。 二、医院必须为医保患者建立门诊及住院病历，医保病历单独管理，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，门诊处方和病历至少保存2年，住院病历至少保存15年。 三、合格的病历装袋后按编号上架保管。 四、凡出院患者病历，应于病人出院后72小时内全部回收到病案室。 五、病历排放的时间、编号要清楚，以方便查找。 六、病案室要保持卫生、清洁，注意档案架的使用和保护。 七、保持病案室通风，病志摆放整齐，完好无损。 八、病案管理人员必须会使用灭火器材。 九、严守病案资料
4、保密制度。 十、特殊病、转诊、转院病人的病案单独管理，包括异地治疗的病历及相关资料复印件。 查房制度 为了更好的落实上级医保中心的各项制度，发挥我院自我管理的能动性，强化竞争机制，保证医疗保险基金正常使用，特制定医保查房制度如下： 1、医保查房由医保科人员每天查房。 2、查房人员要求清楚准确的记录好查房记录。 3、各科室主任或护士长必须一起下到病房查房。 4、查房要求带医疗证逐个对照看是否是患者本人，查阅、调阅有关资料各科室医务人员应积极配合。 5、患者如果有在问清什么原因，当班医护人员是否清楚，是否有请假条。 6、各科医护人员在收治医保患者就诊时，必须认真进行身份识别。查房时发现伪造、冒用和
5、涂改的证件或与所持医疗证、身份不符时，拒绝记帐扣留医保证并及时上报上级医保中心。 7、查房时积极宣传医保政策，解答好患者不清楚的问题。 8、各科医护人员应自觉接受监督检查，及时如实的提供有关情况资料。 入、出院管理制度 一、医保患者必须符合XX省综合医院住院病人诊断标准方能住院，需持医疗证、身份证和住院通知单到住院处办理住院手续，由医保科审查人、证是否相符。 二、医保患者住院后，到医院医保科登记备案在24小时内上报上级医保中心。 三、医保患者住院后，应早诊断、早治疗，疑难病要在三天内做出诊断。为医保患者提供优良的医疗效劳，不得无故推委。 四、各种辅助检查要合理，坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检
6、查，所有的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查及重复检查，所以的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录。凡病人使用根本医疗保险目录之外的诊疗工程和药品须经治医生提出申请，患者或家属同意签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批前方可实施。 五、在治疗上要做到合理用药，所有用药必须有医嘱，不使用与本病无关的药品，如病情需要，病志中要做详细的记载，严格执行药品目录，使用目录外药品须经治医生提出申请，患者或家属签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批前方可使用。 六、要严格加强住院管理，不准挂床住院、通勤住院和顶替住院，出院带药不超过三天量。 医疗保险住院管理制度 一、凡满足XX省综合医
7、院住院病人疾病诊断标准疗效评定标准条件的需住院的医疗保险患者，由住院处审查人、证、卡须相符，ic卡由住院处保管（急、危、重症来持证、卡者，须24小时完成补办手续）。 二、病人住院后，一般情况下当日做出诊断，确定治疗方案，疑难病要在三天内确定诊断，要做到不延诊、不误诊、不漏诊、早诊断、早治疗。 三、凡需要会诊的病人，按医院会诊制度执行。 四、各种辅助检查要合理，坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查，所有的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录。但凡根本医疗保险支付局部费用的诊疗工程须由经治医生提出申请，科主任签字后，家属或患者签字。到医保科审批前方可实施。 五、在治疗上要到合理用药。所有
8、用药必须有医嘱，不使用与本病无关的药品，如病情需要，病志中要做详细记载，严格执行医保药品目录表，在药品目录内的需药品须由家属或患者签字及科主任签字医保科同意，医保中心批准方可使用，不得使用“回扣“促销药品，否那么后果自负。 六、严格按XX省综合医院住院病人疾病诊断标准、疗效评定标准安排参保人员入院、出院，不得以任何理由分解住院或挂名住院，不得推委患者。对出院患者在门诊手册中记录出院小结，防止重复住院。同一种病15日内不能重复住院，对于符合转诊条件，须科主任签字，医保科登记，主管院长审查登记盖章，报医保中心同意前方可外转，转出医院须是上级定点医疗保险机构。 医疗保险转诊、转院制度医疗保险转诊、转
9、院制度 一、符合以下条件方可转院：（1）院内、外会诊不能治疗的疾病；（2）医院无条件开展治疗的疾病； （3）急、危、重症病人必须要转院抢救的疾病；（4）甲类传染病、精神病、肺结核等需要专科医院治疗的疾病。 二、转诊、转院病人实行逐级会诊、转诊制度，转诊、转院须在三日内完成。 三、经会诊确定需要市内转院的，主治医师认真填写医疗保险市内转诊、转院申请书，科主任签署意见、主管院长签字、医保科审核同意前方可转院。 四、需转诊、转院异地治疗的患者，须由主治医师填写异地转院报告单，附专家会诊意见，由患者或家属签字、科主任签字、主管院长审批签字、医保科审核登记备案，报医保中心审核签署意见前方可转往异地非盈利
10、医院治疗。 五、对符合转诊、转院条件的患者，必须按有关规定及时为参保人员办理转诊、转院手续。乙类药品、目录外药品审批制度 一、需用目录外、乙类或乙类限制药需个人承担费用的药品须遵循从甲类到乙类，再到目录外的原那么。 二、确因病情需要使用目录外、乙类或限制类药品的，须事前向参保患者或其家属说明，并经患者家属同意。 三、在药品目录内，根据参加患者疾病选择同类药品时，在质量标准相同情况下，能使用甲类药的不使用乙类，目录外药品。 医疗保险用药管理制度 一、必须按照“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费的原那么，选择药品须遵循从甲类到乙类，再到目录外；从低档到中档再到高档的用药原那么。 二、
11、处方与病志相符，不得开与疾病无关的药，与住院疾病不相关的检查，用药并用在病历中未记载使用原因的视为不合理检查、治疗。 三、在药品目录内，同类药品有选择时，在质量标准相同情况下，应选择低的品种，能使用甲类药的不使用乙类药。 四、必须严格执行药品目录，确因病情需要使用目录外的，须向参保患者或家属说明费用自负情况。 五、必须严格遵守省、市物价政策，所售药品价格不得高于国家或省级物价部门定价。 第三篇：医保管理制度医保管理制度 （一）机构管理 1.建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。 2.贯彻落实上级有关医保的政策规定。 3.监督检查本院医保制度规定的执行情况。 4.及时
12、查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。 （二）医务管理 1.中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。 2.控制药品需严格掌握适应症。 3.急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。 4.住院用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费工程认同书，检查必须符合病情。 5.出院带药严格按规定执行，禁止挂牌住院。 6.特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。 （三）药房管理 1.按药品采购供应制度采购药品。 2.划价正确。 3.医保用药占医院药品目录比例，不得串换
13、药，而无医师签名处方的药品。 （四）财务管理 1.认真查对参保人员的医保证、ic卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入。 2.配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3.新增医疗工程及时以书面形式向市医保中心上报。 4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。 5.对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。 6.参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，各医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。 （五）信息管理 1.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员利用读
14、卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向市医保中心汇报。 2.当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。 3.信息科机房做好医保前置机的数据备份，同时准备好备用效劳器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用效劳器联上网络，确保医保系统的运行 第四篇：医保管理制度根本医疗保险管理规章制度 一、参保人员门诊就诊操作规程 1、参保人员来我院就医，接诊医务人员应对病人身份进行核实。对已过期或已挂失证件，门诊窗口应给予及时扣留，并及时交院医保办进行处理。 2、定诊医师对参保人员就医应根据情况做出处理。 1）门诊治疗的应使用医保卡和专用处方，按规定用药、治疗和结算。 2）需要住院的患者应开具入院证明。有病人或家属持证到住院部办理入院手续，ic卡交予住院处暂时保管。 3）如病因复杂或治疗条件有限，不能做出诊断和用药，需转诊或转院的，应由定诊医师申请，到院医保办填写转诊审批表，交医疗保险中心审批。 二、参保人员住院治疗操作规程
