1、ICU内病人(bngrn)的镇静、镇痛和肌松,郭发良,第一页，共二十八页。,概述(i sh),ICU的封闭管理产生幽闭(yub)综合症环境陌生、机器设备众多、噪音焦虑、紧张、恐惧有创检查和治疗疼痛,第二页，共二十八页。,概述(i sh),心理应激能量消耗增加、影响脏器功能、治疗不配合(pih)、创伤性记忆,第三页，共二十八页。,目标(mbio),充分镇静，同时避免药物带来的危险缓解(hun ji)或消除焦虑心情部分或完全遗忘缓解或消除疼痛及其他有害刺激,第四页，共二十八页。,目标(mbio),理想的镇静状态(zhungti)应使患者既可入睡又易被唤醒清醒镇静,第五页，共二十八页。,Ramsay
2、分级(fn j),镇静分级 病人状态 1 焦虑、激动 2 安静(njng)合作、有定向力 3 安静浅睡、对言语命令有反应 4 入睡、对光刺激灵敏 5 入睡、对光刺激反应迟钝 6 无反应,第六页，共二十八页。,保护性反射存在自主(zzh)气道通畅保留适当的反应性,保护性反射消失不能维持自主气道通畅反应(fnyng)性降低或消失,清醒(qngxng),清醒镇静 或镇静/镇痛,深度镇静,全身麻醉,呼吸循环抑制,清醒镇静状态示意图,第七页，共二十八页。,Richmond激动(jdng)镇静分级,+4 好斗、暴力，有危险+3 拔治疗(zhlio)管道，有攻击性+2 频繁非故意体动，对抗呼吸机+1焦虑、担
3、心，但不具攻击性0清醒、平静-1安静，语言唤醒（睁眼/目光接触10s)-2轻度镇静，对语言反应迅速（目光接触10s)-3中度镇静，对语言反应为体动或睁眼-4深度镇静，对言语无反应，物理刺激可体动-5全身麻醉，刺激无反应,第八页，共二十八页。,镇静(zhnjng)药物,苯二氮卓类：抗焦虑、镇静(zhnjng)、遗忘、抗惊厥1、地西潘（diapezam)：起效时间3-5min，半衰期20-36hrs。2、咪达唑仑（midazolam)：作用快，半衰期短（1.5-2.5hrs)，静脉注射不痛。易引起低血压3、劳拉西泮（lorazepam)：脂溶性,第九页，共二十八页。,三种(sn zhn)苯二氮卓类
4、比较,第十页，共二十八页。,镇静(zhnjng)药物,异丙酚(propofol)常作为icu连续静脉用药有遗忘效应外周静脉注射痛对脑外伤患者有脑保护(boh)作用抗恶心呕吐作用可控性好，睡-醒转瞬间,第十一页，共二十八页。,镇静(zhnjng)药物,氟哌啶醇：强神经安定药，主要用于精神极度兴奋、狂乱、错乱及谵妄。排除疼痛焦虑(jiol)无呼吸抑制可产生椎体外系综合症可延长QT间期,第十二页，共二十八页。,镇静(zhnjng)药物,依托(ytu)咪酯（etomidate)美索比托(methohexital)右旋美托咪啶（dexmedetomidine),第十三页，共二十八页。,静脉(jngmi)
5、镇静药物处方比较,第十四页，共二十八页。,镇痛(zhn tn)药物,阿片类：中枢阵痛，呼吸抑制、欣快吗啡：(morphine)水溶性，起效慢，作用时间长。低血压哌替啶（pethdine)：其代谢产物去甲哌替啶可在体内累积中度引起瞳孔扩大、震颤、惊厥。药物(yow)依赖芬太尼（fentanyl),第十五页，共二十八页。,芬太尼（fentanil)：镇痛效能是吗啡的100倍。高度脂溶性，作用迅速。分布广泛。持续静脉应用时半衰期可从30min逐渐延长至9-16hrs，长时间应用时注意半衰期的变化。对血压(xuy)影响较小。迷走兴奋，可引起心率减慢舒芬太尼（sufentanil)阿芬太尼(alfent
6、anil),第十六页，共二十八页。,静脉(jngmi)镇痛药应用,第十七页，共二十八页。,耐药性、依赖性和撤药反应(fnyng),耐药性：随时间的延长(ynchng)药效降低，或需加大剂量才能保持药效不减,第十八页，共二十八页。,耐药性、依赖性和撤药反应(fnyng),撤药反应：中枢神经系统紊乱：易激惹、精神狂乱、注意力不集中、打哈欠、肌张力增加等交感神经兴奋(xngfn)：心动过速、血压增高、出汗、发热、气急胃肠道反应,第十九页，共二十八页。,肌松药,去极化肌松药：琥玻胆碱(dn jin)（司可林）非去极化肌松药：,第二十页，共二十八页。,泮库溴铵（Pancuronium、Pavulon)：
7、静脉注射1min出现(chxin)肌松，2-3min达高峰，持续20min。维库溴铵罗库溴铵阿曲库铵（卡肌宁）,第二十一页，共二十八页。,图片(tpin),第二十二页，共二十八页。,用肌松药的指征,人机对抗气管插管中枢性过渡通气因病（如ARDS)因起肺或胸壁顺应性下降(xijing)破伤风癫痫持续状态哮喘持续状态,第二十三页，共二十八页。,几个固定(gdng)配方,冬眠(dngmin)处方：I号：氯丙嗪50mg 异丙嗪50mg 度冷丁100mgIImg 异丙嗪50mg 度冷丁100mg,第二十四页，共二十八页。,几个固定(gdng)配方,III号：乙酰丙嗪20mg 异丙嗪50mg 度冷丁(ln
8、gdng)100mgIV号：非那根50mg mg,第二十五页，共二十八页。,几个固定(gdng)配方,V号：氯丙嗪50mg 杜冷丁50-100mg 普鲁卡因500mg通用(tngyng)：冬非合剂 氯丙嗪50mg 异丙嗪50mg,第二十六页，共二十八页。,几个固定(gdng)配方,异丙酚0.2异丙酚0.2+芬太尼0.2mg：2-5ml/h开始(kish)异丙酚0.2+杜冷丁50-100mgNS42ml+蟠龙16mg,第二十七页，共二十八页。,内容(nirng)总结,ICU内病人(bngrn)的镇静、镇痛和肌松。理想的镇静状态应使患者既可入睡又易被唤醒清醒镇静。+4 好斗、暴力，有危险。+2 频繁非故意体动，对抗呼吸机。-4深度镇静，对言语无反应，物理刺激可体动。1、地西潘（diapezam)：起效时间3-5min，半衰期20-36hrs。吗啡：(morphine)水溶性，起效慢，作用时间长。异丙酚0.2+芬太尼0.2mg：2-5ml/h开始。NS42ml+蟠龙16mg,第二十八页，共二十八页。,
