1、NOTES 及其在泌尿外科的应用(yngyng),第一页，共六十九页。,前言(qin yn),胆囊(dnnng)切除术,第二页，共六十九页。,Definition,NOTES:Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery 经自然(zrn)腔道内镜手术,第三页，共六十九页。,History of NOTES,第四页，共六十九页。,历史(lsh)追溯,泌尿外科NOTES先驱1879年，膀胱镜问世。1908年，经尿道碎石。1926年，经尿道切除膀胱肿瘤、前列腺。1970年，输尿管镜。1901年，第1例经阴道(yndo)腹腔内镜检查。1976年，Wir
2、tschafter等经结肠行阑尾切除术。,第五页，共六十九页。,History of NOTES,1994年，Wilk首次提出经自然腔道手术的设想。1998年，Apollo小组(xioz)成立，2000年Kalloo活体猪模型经胃内镜下肝脏活检和腹腔探查术。2002年，Gettman首次报道经阴道猪肾切除术。2004年，Rao等首例人体经胃阑尾切除术。2005年,Jagannath和Park分别报道了经胃输卵管结扎(尸体)和经胃胆囊切除（猪）。,第六页，共六十九页。,History of NOTES,2005年7月美国胃肠内镜医师学会（ASGE）和美国胃肠内镜外科医师学会（SAGES）在纽约(
3、ni yu)成立了由14位专家组成的工作组，即自然腔道手术评估与研究协会（Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment and Research，NOSCAR）,首次将这些体表无创的内镜手术定义为经自然腔道内镜外科手术（NOTES）并归纳了有关NOTES机制、步骤、问题等指南的白皮书。,第七页，共六十九页。,NOTES 种类(zhngli),pure NOTES：指所有手术操作均严格在自然腔道中完成，不建立任何(rnh)腹壁经皮辅助工作通道。hybrid NOTES:指经皮途径设立辅助工作通道，主要操作则在自然腔道工作通道中完成。,第八页，
4、共六十九页。,NOTES的优势(yush)及特点,手术入路隐匿，不形成体表尤其是腹壁可见的切口及瘢痕，有良好的美容效果。创伤较小，多数手术无需全身麻醉及气管插管即可完成，患者疼痛及麻醉负担明显减轻(jinqng)。避免切口感染及切口疝等问题，降低术后肠粘连、肠梗阻等并发症。,第九页，共六十九页。,NOTES的优势(yush)及特点,适用(shyng)于某些实施传统腹腔镜手术存在难度或限制的特殊病员群体（如过度肥胖者）。最大限度降低生理指标及免疫系统的影响，术后恢复较快，住院时间明显缩短。,第十页，共六十九页。,自然(zrn)腔道的选择,经食道(shdo)入路途径经胃入路途径经结直肠入路途径经阴
5、道入路途径经膀胱入路途径,第十一页，共六十九页。,经胃入路途径(tjng),经口腔(kuqing)入胃途径：,第十二页，共六十九页。,经胃入路途径(tjng),黏膜瓣安全阀技术：在胃壁黏膜下利用球囊扩张建立隧道,形成一活瓣,不仅有效(yuxio)防止胃液溢出,同时能简化穿刺孔闭合程序。,第十三页，共六十九页。,经胃入路途径(tjng),经皮内镜胃造瘘术：经胃前壁造口进入(jnr)腹膜腔。,第十四页，共六十九页。,经结直肠(zhchng)入路途径,多选择(xunz)在直肠和乙状结肠交界处造口,第十五页，共六十九页。,经阴道(yndo)入路途径,阴道后穹窿穿刺(chunc)，可在直视下进行。,第十
6、六页，共六十九页。,经膀胱(png gung)入路途径,经尿道置入输尿管硬镜，在膀胱(png gung)顶部穿刺，5 mm的膀胱(png gung)穿刺孔可无需关闭。,第十七页，共六十九页。,经食道(shdo)入路途径,利用经食道超声协助内镜下定位，采用黏膜下瓣膜安全阀技术建立进入(jnr)胸腔的通道。,第十八页，共六十九页。,经食道(shdo)入路途径,第十九页，共六十九页。,自然(zrn)腔道的对比,Autorino R.Current status and future perspectives in laparoendoscopic single-site and natural or
7、ifice transluminal endoscopic urological surgery.Int J Urol.2010;17:410-431.,第二十页，共六十九页。,NOTES器械(qxi),第二十一页，共六十九页。,NOTES器械(qxi)操作平台,第二十二页，共六十九页。,TransPortTM,直径18 mm，有4个较大的操作通道,可同时置入3种器械进行操作,进行组织牵引、分离等操作；还可锁定镜子(jng zi)和器械的位置,从而保持稳定的视野,方便手术操作。,第二十三页，共六十九页。,TransPortTM,第二十四页，共六十九页。,Direct Drive Endosco
8、pic System,第二十五页，共六十九页。,Direct Drive Endoscopic System,第二十六页，共六十九页。,NeoGuide system,NeoGuide is available for use in colonoscopy,creates a real-time 3D map of the patients colon.,第二十七页，共六十九页。,TEM platform,Transanal Endoscopic Microsurgery,第二十八页，共六十九页。,Master system,第二十九页，共六十九页。,Cobra system,The Cobr
9、a device has been developed by USGI to solve the issue of triangulation.They added 3 independent arms to the TransPortTM.,第三十页，共六十九页。,Viacath system,第三十一页，共六十九页。,EndoSamurai,EndoSamurai consists of a 15 mm exible endoscope,two hollow steerable instrument guide arms and one operating channel.Gastroin
10、testinal tract.,第三十二页，共六十九页。,Miniature Robot,第三十三页，共六十九页。,Miniature Robot,第三十四页，共六十九页。,R-Scope,双通道内镜，抬起装置可使软性器械向不同方向伸出，建立摄像系统与2个器械之间的三角型关系，使操作的准确性和难度(nd)大为降低,同时具有灌注CO2的专用通道。,第三十五页，共六十九页。,ANUBIScope,吸引、扩张、分离(fnl)、缝合,第三十六页，共六十九页。,160R Endoscope,第三十七页，共六十九页。,160R Endoscope,第三十八页，共六十九页。,g-Prox,通过TransPo
11、rtTM的操作通道送至手术部位，可以抓持与缝合组织。放置可扩张的组织对合扣，将缝合的组织对合,穿过缝针带入线扣。缝针退出(tuch)后,推入另一个线扣,从而将组织闭合。缝合装置击发后可以反复安装，不需要撤出或重新定位。,第三十九页，共六十九页。,问题(wnt)与挑战,空腔脏器切口关闭缝合与吻合空间定位切除标本取出腹腔感染新设备与器械的开发并发症及术中出血气腹(q f)建立方法,第四十页，共六十九页。,T-tag,第四十一页，共六十九页。,T-tag,第四十二页，共六十九页。,T-tag,第四十三页，共六十九页。,Occluder,The occluder system consists of
12、a self-expandable double-umbrellashaped device(23 and 25 mm in diameter)made of a nitinol(a nickel-titanium alloy)wire mesh.The 2 umbrellas are linked together by a short connecting waist.The proximal discis slightly larger than the distal disc.,第四十四页，共六十九页。,Occluder,第四十五页，共六十九页。,Magnetic Anchoring
13、and Guidance System(MAGS)platform,第四十六页，共六十九页。,EUS,第四十七页，共六十九页。,NOTES在泌尿外科的应用(yngyng),第四十八页，共六十九页。,动物(dngw)实验,2002年，Gettman等首次(shu c)报道经阴道肾切除术（猪）。2004年，Lima等在动物模型上尝试将经膀胱途径作为内镜下腹腔探查的手术入路。Lima:经膀胱与经阴道肾切除术、胆囊切除术，经膀胱内镜下胸腔探查术。2007年，Ponsky等用标准腹腔镜器械在经胃与经阴道入路结合下实施肾切除术。2008年，Haber等用单通道及双通道胃镜完成了经阴道入路根治性肾切除的完全
14、经自然腔道内镜手术。,第四十九页，共六十九页。,Lima:Transvesical Endoscopic Peritoneoscopy,第五十页，共六十九页。,Lima:Transvesical Endoscopic Peritoneoscopy,External surface of air lled bladder with closed hole(arrow).Inner bladder surface with small residual dimple at surgical perforation site(arrow).,Lima E.Transvesical Endoscopi
15、c Peritoneoscopy:A Novel 5 mm Port for Intra-Abdominal Scarless Surgery.J Urol,2006;176:802-805.,第五十一页，共六十九页。,Lima:Third-Generation Nephrectomy,Transgastric and Transvesical approach,第五十二页，共六十九页。,NOTES临床(ln chun)应用,第五十三页，共六十九页。,Hybrid Transvaginal Nephrectomy,A 23-yr-old woman with right ank pain an
16、d recurrent urinary tract infection due to a nonfunctional right kidney.She underwent nephrectomy by transvaginal NOTES using the endoscope by vaginal access and two additional 5-mm trocars in the abdomen.Total procedure time was 170 min and estimated blood loss was 350 cc.,Branco AW.Hybrid transvaginal nephrectomy.Eur Urol.2008;53:1290-1294.,第五十四页，共六十九页。,Hybrid Transvaginal Nephrectomy,第五十五页，共六十九页。,Upper pole heminephrectomy,第五十六页，共六十九页。,Partial Nephrectomy,第五十七页，共六十九页。,Radial Nephrectomy,第五十八页
