1、论著临床研究 ：网络首发 ：（）伴 融合基因重排和 突变的骨髓增殖性肿瘤例并文献复习宋立孝，陶善东，丁亦含，甘宜敏，丁邦和，于亮，王春玲（南京医科大学附属淮安第一医院血液科，江苏淮安 ）摘要目的探讨伴 融合基因重排和 相关的转录因子（）突变骨髓增殖性肿瘤（）患者的临床特征、治疗及预后。方法回顾性分析该院收治的例同时伴有 融合基因重排和 突变的 患者临床资料，应用常规细胞遗传学方法、多重巢式逆转录 （）进行遗传学分析；高通量测序技术、血液肿瘤全外显子检测基因突变，并以“”“”“”为检索词，检索 数据库进行文献复习。结果患者为中年男性，临床表现主要为腹胀不适；体格检查显示巨脾；外周血白细胞明显升高
2、，嗜酸性粒细胞增多；骨髓穿刺及活检显示骨髓增生活跃，嗜酸性粒细胞比例增高；染色体核型分析为，（；）（；），；筛查显示 融合基因阳性；基因检测提示 （，）移码突变；血液肿瘤全外显子检测显示 突变，为体细胞突变；颈部淋巴结穿刺病理及免疫组织化学显示髓系肉瘤；达沙替尼（）联合 方案（去甲氧柔红霉素阿糖胞苷）化疗，化疗后行异基因造血干细胞移植，移植后继续口服达沙替尼治疗，后续多次测 融合基因阴性。文献检索共报道 例伴 融合基因阳性 患者，早期加用酪氨酸激酶抑制剂（）可延长生存，例伴淋巴结受累患者中例死亡。结论伴 融合基因的 患者具有特殊的临床及遗传学特征，分子遗传学检查有助于早期诊断，治疗应及时加用，
3、但合并 突变者 疗效有限、预后差，异基因造血干细胞移植可能改善患者预后。关键词 融合基因；突变；骨髓增殖性肿瘤；酪氨酸激酶抑制剂；造血干细胞移植 中图法分类号 文献标识码 文章编号 （）：，（，），（）（）“”“”“”，（；）（；），（，），重庆医学 年月第 卷第期基金项目：江苏省卫生健康委员会科研课题（）。作者简介：宋立孝（），主治医师，硕士，主要从事恶性血液病的基础与临床研究。通信作者，：。（）（）（），（），；骨髓增殖性肿瘤（，）是起源于多能造血干细胞的恶性肿瘤性疾病，其主要特征为一系或多系骨髓造血细胞异常克隆增殖而致外周血细胞不同程度增多，目前还没有明确的细胞遗传学或分子遗传学异常为
4、特有。融合基因作为一种重现性的基因异常，最初由 等在 年 报 道。通 过 检 索 数据库，发现到目前为止文献仅报道了 余例 基因重排血液肿瘤患者，病种包括急性淋巴细胞 白 血 病（）、急 性 髓 系 白 血 病（）、。伴 融合基因阳性的 报道为 余例，大部分为单例报告。研究发现 融合基因阳性的 患者，嗜酸性粒细胞升高明显，临床特征类似慢性髓系白血病（），因此，这些病例通常被诊断为费城染色体阴性 （）、伴有非典型 基 因 的 或 不 典型 。融合基因导致非受体酪氨酸激酶 的结构性激活，癌蛋白结构和临床特点与 阳性肿瘤相似，启动类 似 的 下游途径，对酪 氨 酸激 酶抑制 剂（）治 疗 有 反 应
5、。相 关 的 转 录 因 子（）突 变 多见于 、骨 髓 增生异常综合征（）、，在 向急性白血病的转化中起着重要作用，与不良预后密切相关。目前国内针对 融合基因重排和 突变的 患者鲜有报道，对这类疾病认识有限。本文回顾性分析了本院例 融合基因阳性和 突变的 患者的临床数据和实验室资料，并结合相关文献进行分析，探讨该类疾病的临床特征、治疗及预后。病例资料患者男，岁，年月因腹胀不适就诊于本院。既往史无特殊，否认家族遗传病史。入院查体：神志清楚，轻度贫血貌，皮肤无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，心肺听诊无异常，腹软，无压痛及反跳痛，脾脏平脐，无移动性浊音。实验室检查血常规：白细胞计 数 ，血 红 蛋
6、白 ，血 小 板 ；外周血分类：嗜酸性粒细胞，嗜碱性粒细胞，早幼粒细胞，中性中幼粒细胞，中性晚幼粒细胞。骨髓形态学显示：骨髓增生活跃，粒系增多，以中性中、晚幼及杆状核粒细胞为主，原粒细胞占，嗜酸性粒细胞占 ，嗜碱性粒细胞占，符合骨髓象（图）；骨髓活检结果显示：粒系增生，比例增高，以中幼及以下阶段为主，嗜酸性粒细胞比例增高，局灶可见纤维组织明显增生；多重巢式逆转录 （）检测 融合基因（，）均为阴性；应用 探针荧光定量 检测骨髓中 激酶（）基因 号外显子突变、基因的 号外显子（）突变、基因突变、基因号外显子突变，结果均为阴性。腹部彩超显示：脾脏大小约 ，脾静脉不扩张，诊断考虑 ，院外口服羟基脲治疗
7、，脾脏进行性增大。年月，患者再次入院，查体：颈部、腋窝及腹股沟淋巴结肿大，巨脾。骨髓形态学显示：有核细胞增生明显活跃，粒系增多，以中性中、晚幼及成熟粒细胞为主，原始粒细胞占，嗜酸性粒细胞占。骨髓活检显示：造血组织增生明显活跃，粒系比例增高，幼稚前体细胞散在或灶性增生，嗜酸性粒细胞比例明显增高，红系及巨核系增生减低（图）。免疫分型显示：异 常 细 胞 占 有 核 细 胞，表 达 、，不表达 。融合基因筛查显示：融合基因阳性（图）。染色体核型分析：，（；）（；），（图）。高通量测序技术检测到 基因 （，）移码突变（变异频率 ），血液肿瘤全外显子检测显示 突变（突变丰度 ），为体细胞突变。颈胸腹增强
8、 显示：颈部、纵隔及腹腔多发肿大淋巴结，脾大，伴脾脏栓塞可能；颈部淋巴结穿刺病理显示：镜下见淋巴组织增生，部分区见异形淋巴样细胞（图），考虑髓系肉瘤；免疫组织化学显示：、均阳性（图）。于 年月予患者去甲氧柔红霉素阿糖胞苷达沙替尼（）化疗，血象恢复后复查骨髓形态学显示：原始粒细胞占，重庆医学 年月第 卷第期脾脏大小约 。年月行异基因造血干细胞移植，供者为其儿子，预处理方案：氟达拉滨白消安环磷酰胺兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白，分回输供者骨髓及外周血采集物，其中 细胞计数 ，移植过程顺利，移植后继续口服达沙替尼治疗，后续多次测 融合基因阴性。随访至 年月，患者疾病仍处于缓解状态。本病例所有检测均取得患者
9、及家属同意并签署了知情同意书。红色箭头所示：嗜酸性粒细胞。图骨髓细胞形态图（瑞氏染色，）红色箭头所示：嗜酸性粒细胞。图骨髓病理图（染色，）文献检索以“”“”“”为 检 索 词，在 检 索 年公开发表的相关文献，共报道 例伴 融合基因阳性 患者。例（含本例）患者中 例伴嗜酸性粒细胞增多，见表。伴 融合基因阳性的 患者急变部位常见为骨髓，其次为淋巴结，见表。红色箭头所示：扩增产物。图 检测结果箭头所示：异常染色体，核型为，（；）（；）。图细胞遗传学检测结果：颈部淋巴结活检病理图；：染色（）；：染色（部分）；：染色（）。图颈部淋巴结穿刺病理与免疫组织化学检查（）表伴 融合基因 患者的一般临床特征及预
10、后患者序号文献诊断性别年龄（岁）嗜酸粒细胞增多治疗疗效等 女 是 生存时间 个月 等 男 是否生存时间 个月 等 男 是 生存时间 个月 等 女 是 生存时间 个月 等 女 是 治疗个月后复发，换为 生存时间 个月重庆医学 年月第 卷第期续表 伴 融合基因 患者的一般临床特征及预后患者序号参考文献诊断性别年龄（岁）嗜酸粒细胞增多治疗疗效 等 是否死亡 等 男 是 生存时间 个月 等 男 是 死亡 等 男 是 死亡 等 女 是 治疗 个月后复发，换为 生存时间 个月 等 女 是化疗死亡 等 男 生存时间 个月 等 男 是否，个月后 髓系急变，加 用 死亡 等 男 是 化疗死亡 等 男 是 化疗死
11、亡 等 男 是 化疗死亡 等 男 死亡 等 男 生存时间 个月 等 男 是 治疗 年后复发，换用 换用 后生存时间 个月 等 男 是 生存时间 个月 等 男 是 生存时间 个月（本例）男 是否，疾病进展加用 化疗 仍存活：髓系急变；：淋系急变；：淋系急变；：未报道；：伊马替尼；：达沙替尼；：尼洛替尼；：干扰素；：异基因造血干细胞移植。表淋巴结受累的伴 融合基因 患者的一般临床特征及预后患者序号文献诊断性别年龄（岁）急变部位急变类型染色体治疗疗效 等 男 淋巴结髓系，（；）（；？），（）（；），（）（；）（；）生存个月死亡 等 女 淋巴结髓系，（）（），（；）（；），（）（？）小剂量阿糖胞苷生存
12、 个月死亡 等 男 淋巴结淋系，（；）（；），（）（；）（；），（）（）生存 个月死亡 等 女 淋巴结髓系肉瘤 ，生存时间 周 ：氟达拉滨阿糖胞苷 ；：环磷酰胺长春新碱多柔比星地塞米松；：伊马替尼；：达沙替尼；：异基因造血干细胞移植；：细胞淋巴瘤。讨论本文通过分子和细胞遗传学分析，作者观察到例 融合基因阳性和 突变的成人 患者，而检索国内外文献尚未发现伴 融 合 基 因 和 突 变 双 表 达 的 。融合基因是一种少见的重现性的基因异重庆医学 年月第 卷第期常，研究发现 基因融合是号和 号染色体易位重排的结果，产生的 融合蛋白形成螺旋环螺旋依赖性寡聚体，在肿瘤的发生中发挥了关键作用。作为 （）
13、转录因子家族的一员，与非受体酪氨酸激酶融合时，融合蛋白表现出酪氨酸激酶活性升高，融合导致 酪氨酸激酶的结构性激活，这种效应与 融合相同，两种融合蛋白启动类似的下游细胞信号，并对细胞增殖、细胞存活产生类似影响。基因突变是髓系肿瘤中常见的基因异常，在 及其向急性白血病转化中起着重要作用，研究发现自 年以来，基因突变在 转 化 的 中 检 出 率 为 ，突变通过改变 信号通路及抑制缺氧诱导因子（）的反转录活性等影响下游信号通路或蛋白的正常传导或表达，预后差。与 重排相关的最常见的形态学特征是嗜酸性粒细胞增多，在比例上远远高于，大多数病例在确诊后不久即出现嗜酸性粒细胞增多症。嗜酸性粒细胞增多症是血液肿
14、瘤中血小板源性生长因子受体（）、成纤维细胞生长因子受体（）及 异常激活的典型表现，同时也是 基因阳性的标志，目前报道的 例 患者中有 例伴嗜酸性粒细胞增多，有学者建议将该类疾病命名为髓系或淋系肿瘤伴有嗜酸粒细胞增多及 基因重排。由于 基因和 基因与染色体着丝粒方向相反，融合基因的形成需要至少产生个染色体断裂，这可能是伴 融合基因阳性的恶性血液病发生率低的原因，对于 合并嗜酸性粒细胞增多症的患者，应高度怀疑 融合基因阳性的可能。由于号和 号染色体之间的易位通常是 隐 匿 的，临 床 诊 治 过 程 中 可 能 低 估 了 融合基因的发生率，隐匿性 基因重排的检测对诊断有着重要影响，尤其是在 或
15、样表型 的病 例 中。分析已被证明是检测多种血液病特异性融合基因转录本的有效工具，本例患者结合细胞遗传学及 ，诊断为 基因阳性的 。研究发现，伴 阳性的血液系统恶性肿瘤患者预后很差。是 及 患者预后不良的因素，而 阳性 患者的预后意义尚不清楚，因为病例少且缺乏对照临床试验，其临床特点、正确的治疗策略及对预后的影响尚不清楚。在已发表的相关文献中，阳性患者显示了对伊马替尼（尼洛替尼）的暂时反应，可能是 阳性恶性肿瘤的有效药物，但其最佳治疗方案和实际临床疗效仍有待确定。本文 例（含检索病例及本病例）伴 基因重排的 患者中，例患者诊断时加用伊马替尼，例患者加用达沙替尼，例患者加用尼洛替尼作为一线治疗，
16、例患者目前仍存活；例伊马替尼治疗过程中疾病进展的患者，例换用尼洛替尼，例换用达沙替尼，例患者再次获得缓解；例患者初始未接受 治疗，疾病进展后即使加用伊马替尼治疗，患者仍死亡；例患者进展为急性白血病（例、例 和例 ），尽管在标准化疗中加入 ，但在进展后不久均死亡。随着疾病进展，反应可能受限，在疾病的慢性期及时加用，尤其是二代 可能有更好的疗效，因此在疾病的早期阶段识别 融合基因并结合 治疗显得至关重要。本文检索到的伴 融合基因阳性的 患者急变部位常见为骨髓，其次为淋巴结，目前报道的例（不包括本例）患者淋巴结受累，例诊断为髓系肉瘤，例诊断为髓系肉瘤 细胞淋巴瘤，只有例患者经达沙替尼治疗生存时间周，其余例患者均死亡，由此可见伴 融合基因阳性的 患者急变预后差。因此，详细的细胞遗传学及分子学检测 融合基因，动态监测微小残留病灶极为重要，对于 阳性患者，即使有髓样表型和样临床病程，也应视为高危患者。本文报道病例仅用羟基脲治疗，后病情进展，患者淋巴结病理及免疫组织化学显示髓系肉瘤，突变检测显示 阳性，预后高危，选择达沙替尼联合化疗缓解后，迅速行异基因造血干细胞移植，移植后继续口服达沙替尼治疗，随访
