1、1554现代消化及介入诊疗2022 年 第27 卷 第12 期Modern Interventional Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2022，Vol27，No12临床经验腹腔镜下 TME 联合 LLND 治疗局部进展期中低位直肠癌疗效及安全性曾科1，袁华兵2【摘要】目的研究腹腔镜下全直肠系膜切除术(Total mesorectal excision，TME)加侧方淋巴结清扫(Lateral lymph nodedissection，LLND)治疗局部进展期中低位直肠癌疗效及安全性。方法选择 2012 年 1 月至 2015 年 1
2、月诊治的局部进展期中低位直肠癌患者为研究对象，根据手术方式分为腹腔镜 TME 手术组(L-TME 组)和腹腔镜 TME 联合 LLND 手术组(L-TME+LLND 组)。比较两组患者疗效相关指标(包括术中出血量、手术时间、首次下床活动时间、住院时间、淋巴结清扫数量、中转开腹手术率、肠道排气时间、恢复正常进食时间)及术后并发症发生情况(吻合口漏、严重肺部感染、排尿功能障碍、性功能障碍及严重腹腔感染)。比较手术前及术后 7 d 炎症因子(CP、PCT-1、INF-、IL-6、TNF-、IL-10 及 IL-17A)的差异。Kaplan-Meier 法分析两组患者无病生存期、中位生存期及 5 年生
3、存率。结果L-TME+LLND 组与 L-TME 组直肠癌患者在术中出血量、术后下床活动时间、住院时间、中转开腹手术率、肠道排气时间、恢复正常进食时间、术后吻合口漏、严重肺部感染、排尿功能障碍、性功能障碍及严重腹腔感染发生率方面的差异无统计学意义(P 0.05)。L-TME+LLND 组与 L-TME 组直肠癌患者手术前及术后7dCP、PCT-1、TNF-、IFN-、IL-6、IL-10 和 IL-17A 的差异无统计学意义(P 0.05)。L-TME+LLND 组直肠癌患者手术时间、淋巴结清扫数量、无病生存期、中位生存期及 5 年生存率均显著高于 L-TME 组，差异有统计学意义(P 0.0
4、5)。结论腹腔镜下 TME 联合 LLND 可显著提高局部进展期中低位直肠癌近远期疗效，具有安全及并发症少等优点。【关键词】直肠癌;腹腔镜下全直肠系膜切除术;侧方淋巴结清扫;疗效;安全性中图分类号:615;574文献标志码:ADOI:10 3969/j issn 1672 2159 2022 12 013作者单位:431700 天门市第一人民医院(1 肛肠外科;2 药剂科)基金项目:湖北省卫生健康委联合基金项目(WJ2019H169)高达 20.1%进展期低位直肠癌患者可发生盆腔侧方淋巴结转移，侧方淋巴结转移与患者近远期疗效及生存期密切相关，为预后不良及局部复发率升高的危险因素，临床中重视侧方
5、淋巴结转移判断及诊疗对改善直肠癌预后具有重要价值1 3。腹腔镜下全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)为直肠癌手术的金标准，但其在侧方淋巴结清扫(lateral lymph node dissection，LLND)手术指征及清扫范围存在争议，欧美学者认为行术前新辅助放化疗直肠癌患者行TME 与 TME 联合 LLND 在生存时间及 5 年生存率无明显差异，日本学者认为 TME 联合 LLND 为局部晚期中低位直肠癌手术的金标准4 7。本研究前瞻性对行术前新辅助放化疗的局部进展期中低位直肠癌患者行腹腔镜下 TME 联合 LLND，探讨其近远期疗效及安全性。
6、1资料与方法1 1一般资料选择 2012 年 1 月至 2015 年 1 月诊治的 95 例局部进展期中低位直肠癌患者为研究对象，入选标准:术前经肠镜下取病检确诊为直肠腺癌;术前行盆腔磁共振及腹膜后淋巴结成像证实肿瘤中心位于腹膜反折线下(中低位直肠癌)，侧方区域淋巴结短径0.5 cm 定义为侧方淋巴结转移8;预计生存时间6 个月，KPS 评分70 分;均经影像科、外科及肿瘤内科 MDT 后决定进一步方案，术前行新辅助同步放化疗;严重心脑肺血管疾病等术前新辅助放化疗及手术禁忌症，排除合并其它良恶性肿瘤及无法配合随访患者。根据患者治疗方法分为腹腔镜下 TME 组(L-TME 组)及腹腔镜下TME
7、加 LLND 组(L-TME+LLND 组)，两组患者在性别、年龄、cTNM 分期、肿瘤中心近肛缘距离、KPS 评分、体质量指数及可疑侧方淋巴结转移数量方面均具有可比性，差异均无统计学意义(均 P 0.05)(表 1)。1 2手术方法L-TME 组直肠癌患者行腹腔镜下全直肠系膜切除术，手术步骤如下:患者取截石位，气管插管全麻，脐上 1 cm 置入10 mm Trocar(观察孔)，右侧阑尾麦氏点置入 12 mm Trocar(主操作孔)，其上8 cm 置入5 mm Trocar(操作孔)，左侧对称处置入 2 个 5 mm Trocar(助手操作孔)，沿着骶骨前间隙切口，向上游离 Toldts
8、间隙，结扎切断肠系膜下血管(清扫 253淋巴结)，保护左侧输尿管及生殖血管。分离正常后、前及左右间隙，保护自主神经，分离至肿瘤下缘 2cm 左右内镜下直线切割缝合器切断，取下腹部正中辅助切口裁切直肠系膜(保护血供及保证切缘)，从肛门置入管状吻合器行降结肠直肠吻合，根据吻合状况决定是否行末端回肠预防性造口。L-现代消化及介入诊疗2022 年 第27 卷 第12 期Modern Interventional Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2022，Vol27，No121555TME+LLND 组直肠癌患者在 L-TME 组患者手术基础上联合
9、LLND，步骤如下:输尿管跨髂血管外侧切开腹膜(图 1A)，向内侧牵拉腹膜和输尿管，从输尿管及髂内动静脉内侧分离盆丛神经，远端分离间隙，直至显露膀胱下动脉，使盆神经从及输尿管与淋巴结组织分离(图 1B)。继续在髂腰肌与髂外血管之间分离淋巴结组织，此过程中注意保护生殖神经，沿髂腰肌内面钝锐分离，靠近髂血管分叉处注意保护闭孔神经及臀上动脉，继续沿闭孔内肌分离，直至远端与 TME 间隙相通，裸化髂外动静脉，离断淋巴组织远端，夹闭离断闭孔动静脉(图1C)。裸化闭孔神经及髂内血管，在髂内血管表面离断闭孔动脉及膀胱上、下动脉，同时裸化脐动脉使淋巴组织完全游离(图 1D)。两组患者术后常规行抗生素、营养支持
10、等支持对症治疗。表 1L-TME 组和 L-TME+LLND 组直肠癌患者临床基线资料对比组别例数(n)性别(男/女)年龄(岁)cTNM 分期(期/期)肿瘤中心近肛缘距离(cm)KPS 评分体质量指数(kg/m2)可疑侧方淋巴结转移数量(个)L-TME 组4525/20532 4528/1762 14918 37216 252 8 0 9L-TME+LLND 组5026/24535 4930/2061 16918 37214 272 9 0 8P 值005005005005005005005图 1腹腔镜下 TME 联合 LLND 治疗局部进展期中低位直肠癌A:输尿管跨髂血管外侧切开腹膜显露髂总
11、动脉;B:分离盆神经、输尿管与淋巴结组织;C:显露髂内、外动静脉清扫区域淋巴结;D:裸化闭孔神经及髂内血管清扫区域淋巴结1 2疗效及并发症L-TME+LLND 组与 L-TME 组直肠癌患者统计并比较疗效相关指标(包括术中出血量、手术时间、首次下床活动时间、住院时间、淋巴结清扫数量、中转开腹手术率、肠道排气时间、恢复正常进食时间)及术后并发症发生情况(吻合口漏、严重肺部感染、排尿功能障碍、性功能障碍及严重腹腔感染)。手术前及手术后低 7d 检测两组患者炎症因子(CP、PCT-1、INF-、IL-6、TNF-、IL-10 及 IL-17A)，采用酶联免疫吸附法检测。1 3预后随访两组患者术后常规
12、 3 6 个月门诊复查盆腔 MI、肿瘤标志物，电话随访 5 年，计算无病生存期、中位生存期及 5 年生存率。1 5统计学分析采用 SPSS 12.0 软件进行统计学分析。观察组和对照组腹腔积液患者对比采用 t 或2检验。Kaplan-Meier 法计算患者生存期并采用 Log-ank 比较。P 0.05 认为差异具有统计学意义。2结果2 1L-TME+LLND 组与 L-TME 组直肠癌患者疗效比较L-TME+LLND 组与 L-TME 组直肠癌患者在术中出血量、术后下床活动时间、住院时间、中转开腹手术率、肠道排气时间及恢复正常进食时间方面的差异无统计学意义(P 0.05)。L-TME+LLN
13、D 组直肠癌患者手术时间及淋巴结清扫数量均显著高于 L-TME 组，差异有统计学意义(P 0.05)。表 2L-TME 组和 L-TME+LLND 组直肠癌患者疗效对比组别术中出血量(mL)手术时间(min)首次下床活动时间(d)住院时间(d)淋巴结清扫数量(个)中转开腹手术(有/无)肠道排气时间(d)恢复正常进食时间(d)L-TME 组628 7 2145 1 12838 09107 12183 354/4145 1387 1 4L-TME+LLND 组809 8 1189 5 15641 11105 14261 427/4343 1286 1 5t 值1145915 06514450743
14、9772020807810335P 值00010 0010152045900010648043807392 2L-TME+LLND 组与 L-TME 组直肠癌患者并发症比较L-TME+LLND 组直肠癌患者在术后吻合口漏、严重肺部感染、排尿功能障碍、性功能障碍及严重腹腔感染发生率均高于与 L-TME 组直肠癌患者，但差异无统计学意义(P 0.05)(表 2)。1556现代消化及介入诊疗2022 年 第27 卷 第12 期Modern Interventional Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2022，Vol27，No12表 3L-TM
15、E 组和 L-TME+LLND 组直肠癌患者术后并发症比较组别吻合口漏严重肺部感染排尿功能障碍性功能障碍严重腹腔感染L-TME 组1(2 2)3(6 7)5(111)6(133)2(44)L-TME+LLND 组2(4 0)4(8 0)7(140)8(160)3(60)2值0 00900210 01300060015P 值0 92608850 9090939090423L-TME+LLND 组与 L-TME 组直肠癌患者手术前后炎症因子比较L-TME+LLND 组与 L-TME 组直肠癌患者手术前 CP、PCT-1、TNF-、IFN-、IL-6、IL-10 和 IL-17A 无明显差异，术后7
16、 d 的 CP、PCT-1、TNF-、IFN-、IL-6、IL-10 和 IL-17A 均显著高于手术前，L-TME+LLND 组与 L-TME 组直肠癌患者术后 7 d CP、PCT-1、TNF-、IFN-、IL-6、IL-10 和 IL-17A 的差异无统计学意义(P 0.05)(表 4)。表 4L-TME+LLND 组与 L-TME 组直肠癌患者手术前后炎症因子比较组别CP(mg/mL)PCT-1(ng/mL)TNF-(pg/mL)IFN-(pg/mL)IL-6(pg/mL)IL-10(pg/mL)IL-17A(pg/mL)L-TME 组手术前1 8 0503 0 126 0 841 0726 0732 06135 1 2术后 7 d104 164 6 0 8291 37125 16281 3 276 12241 2 6L-TME+LLND 组手术前1 8 0503 0 127 0 842 0925 0831 07133 1 5术后 7 d102 14*44 0 6*288 3 5*123 19*279 35*74 13*238 2 8*注:*P 0.05，L-TME+LLND
